易被忽略的鼻后滴流综合征

●那开宪/文

首都医科大学附属北京朝阳医院

鼻后滴流综合征系指在鼻腔、鼻窦的慢性炎症状态下，炎症部位产生的炎性分泌物经鼻腔倒流，通过后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部、声门或气管，这种炎性分泌物的长期慢性刺激引起上述部位的继发性炎症及相关症状，导致以咳嗽为主要表现的综合征。这也是导致临床上慢性咳嗽的根源之一，在国内为第二大原因，占慢性咳嗽原因的17%。

气管炎被“冤枉”5 年

我曾治疗过一位患鼻后滴流综合征的男性患者。该患者间断咳嗽、咳痰长达5 年之久。每一次发生咳嗽、咳痰均由感冒引起，先是鼻塞、继而发生咳嗽，伴少许白色泡沫痰，以夜间为著，但是没有发热，喘息、胸闷、胸憋、胸痛等不适。5 年来，该患者多次往返于社区医院及某些大医院，这些医院均按气管炎治疗，予以消炎、止咳、化痰等对症治疗，但是咳嗽、咳痰症状消失不满意。

由于该患者的姐姐是我科护士，所以他被介绍来找我看病。我细致检查患者后，发现患者咽部红，其咽后壁有淋巴滤泡增生，按压患者上颌窦部明显压痛，心肺检查正常。仔细询问患者病史后，得知该患者常常感到不明原因鼻痒、打喷嚏，然后鼻腔流涕，时有鼻涕倒流入咽部。每当感冒较重时，鼻涕可为黄色黏稠液体。于是我请五官科医生检查患者鼻部，发现其鼻黏膜苍白水肿，有稀薄清亮分泌物。我和五官科医生都认为患者患的是鼻后滴流综合征。针对鼻后滴流综合征，给予丙酸倍氯米松，每鼻孔50µg／次，一日2 次；口服顺尔宁5mg ，一日1 次；口服阿莫西林治疗。一周后，该患者咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等症状完全好转。仔细思考后，我认为患者被误诊的主要原因是医生缺乏对鼻后滴流综合征的认识，只注意感冒症状及临床咳嗽、咳痰表现，而忽略了患者的病史和其他体征，尤其是鼻咽部体征。

鼻后滴流综合征多由鼻炎所致

鼻后滴流综合征患者通常在发病前有上呼吸道感染(如感冒)史。除了咳嗽、咳痰外，病人常常会有鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痒不适或鼻痒、咽喉部滴流感、口咽黏液附着或咽部异物感等临床表现。由于这些临床表现没有特异性，所以鼻后滴流综合征的诊断应先排除引起慢性咳嗽的其他常见原因，根据病史、体检和相关辅助检查综合判断。引起鼻后滴流综合征的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎等。伴有大量痰液者多为慢性鼻窦炎所致。

鼻后滴流综合征的诊断标准和引起咳嗽的机制

中华医学会推荐的鼻后滴流综合征诊断标准为：①发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观；⑤经针对性治疗后咳嗽缓解。鼻后滴流综合征引起咳嗽的机制是由于上气道咳嗽反射传入支受到刺激所致。

改善环境是治疗的有效措施

鼻后滴流综合征的治疗应依据导致的基础疾病而定，改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应性鼻炎的药物治疗首选鼻腔吸入糖皮质激素，通常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50µg／次)或等效剂量的其他吸入糖皮质激素，每天1 ～2 次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20 mg／次，每天3 ～4 次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。

抗菌药物治疗是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。对慢性鼻窦炎的治疗，建议采用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3 周，口服第一代抗组胺剂和减充血剂3 周，鼻用减充血剂1 周，鼻吸入糖皮质激素3 个月的治疗方案。内科治疗效果不佳时，可行负压引流、穿刺引流或外科手术。