Kümmell病的影像学研究进展

张嘉男，杨光，高林，郝定均

(西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科腰椎病区，陕西 西安　710054)



Kümmell病的影像学研究进展

张嘉男，杨光，高林，郝定均*

(西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科腰椎病区，陕西 西安710054)

德国外科医生Hermann Kümmell[1]于1895年首次报道了一组特殊病例，该组病例具有以下特点：a)患者均有轻微的脊柱外伤史；b)之后均经过了数月或数年的无症状期；c)最后出现进行性疼痛性的脊柱后凸畸形[2-3]。后来，相关学者因为该疾病的特殊临床症状以及对首位报道者的纪念，将该病命名为Kümmell病。随着相关研究报道的不断增多，该病也被部分学者诊断为：椎体内假关节、迟发性椎体塌陷、创伤后迟发性椎体骨坏死、椎体内真空裂隙和椎体压缩性骨折不愈合[4-5]。当Kümmell病被首次报道时，因为检查手段的匮乏，并没有影像学检查的佐证，该病也并没有引起临床医生的重视。近年来，随着相关技术的发展，学者们对该病逐渐引起重视，Kümmell病的影像学相关研究报道也逐渐增多，现笔者将该病的影像学研究进展作一综述。

1X线检查

随着X线检查应用于临床，Kümmell病逐渐被人们所熟知。Maldague等[6]于1978年首次描述了X线片中的椎体内裂缝征(intravertebral vacuum cleft，IVC)，其正位片上表现为一个水平的、线状或半月形的透光区，侧位片能有效地帮助区分积气出现在椎体、椎间盘亦或是肠道，在站立、屈曲位时变大或变小，在平卧过伸位时明显，同时确立了椎体缺血性坏死这一假说。此后，IVC逐渐成为Kümmell病影像学研究的重点。有研究报道，Kümmell病患者的X线片中均可发现IVC，且以T12～L2多见，其中T12最为常见[7]。1997年Lafforgue等[8]发现椎体内的裂隙征与椎间盘的空气征常常紧密相关，他们认为椎体裂隙其实是椎间盘内的气体进入到骨折的椎体内引起的，然而有的学者则认为气体是由椎体破损的终板而进入椎间隙的[9]。而且，IVC与椎体塌陷时常同时出现在X线片中。但是X线检查获得的IVC形态对于Kümmell病的诊断是否具有特异性，尚存争议。有学者对180 例椎体压缩性骨折的患者的研究显示，裂隙征提示骨坏死的敏感度为85%，特异性高达99%[10]。Kumpan等[11]研究表明，IVC在椎体良性的病变中多表现为线状，而在多发性骨髓瘤所致恶性病理性骨折中IVC则多表现为圆形积气。但Feng等[12]对IVC进行了较为深入的研究，该组病例中仅有1 例脊柱结核的患者出现了IVC，气体分布与Kümmell病明显不同，尤其是它的气体不仅存在与椎体内，而且延伸到椎体周围的软组织内。转移性肿瘤患者中没有发现IVC。然而，多发性骨髓瘤患者IVC与骨质疏松性压缩性骨折患者IVC表现相似，两者之间无明显差别。

因此，笔者认为IVC虽然为Kümmell病的典型影像学表现，但是并不能作为脊柱良性病变的确诊指标，尤其特别需要注意多发性骨髓瘤的鉴别诊断。有学者在本病过伸过屈位的X线片上发现随着患者体位的改变，塌陷椎体的后凸角也发生着变化，即病椎在过屈位时后凸角变大，过伸位时椎体高度部分恢复，后凸角变小，该表现被称为开口现象[13]。Wu等[7]研究认为，开口现象恰好证实了Kümmell病病椎假关节的存在。笔者在临床工作中也发现，由于椎体骨折断端的不愈合，在动力位片可发现局部失稳，即局部的假关节形成，部分患者随访时可见Kümmell病邻椎局部增生甚至自发融合，这也是局部不稳定的佐证。

2CT检查

CT平扫能清楚地显示椎体内的裂隙，并且可以发现IVC四周骨质密度明显增高，呈硬化征，往往伴有椎体骨质疏松及邻近椎间盘的退变[14]。Kümmell病继发后凸畸形往往引起椎管狭窄，CT平扫检查可发现椎管占位情况[15]。但是，CT中IVC的表现并不规则，并不能作为Kümmell病的诊断标准[16-17]。有学者更将本病的过伸位CT进行了分型，用以指导治疗，但是目前并未得到广泛应用[18]。

3MRI检查

随着MRI的发明问世，这一对软组织有着更清晰显像的检查方法，很快便广泛应用于各种疾病的诊断上。有研究报道，X线片、CT、MRI等诊断IVC的准确性分别为14%、64%、96%[19]。Chen等[20]也研究了44 例椎体内裂隙的MRI检查结果，发现MRI对于IVC的检出率显著高于X线和CT。因此，MRI检查成为Kümmell病确诊的重要手段。

Naul等[21]首次对椎体裂隙征的MR影像进行了研究，他们对5 例X线片上出现有椎体塌陷合并IVC的患者进行MR检查，发现MRI能清楚地显示椎体的裂隙，影像表现为椎体部分塌陷，椎体内出现T1加权明显低信号，T2加权明显的高信号，该高信号往往表现为离散的、水平分布的线状区域。同时发现所有的患者T2高信号外周都出现有信号减弱的环绕带，作者将这个征象称为“双线征”。双线征是由局部硬化骨组织包裹新生肉芽组织而形成的，常常提示椎体裂隙的存在[22]。这一点在股骨头坏死的MR检查上十分类似，进一步支持了Kümmell病缺血坏死的理论。Malghem等[23]进行了平片以及MR的序列检查，结果发现随着卧床时间的延长MRI上的液体征越来越明显：T1像上所有的患者均可见IVC所在位置的低信号，T2像上则随患者卧床时间的不同而改变。作者推测这些液体是来源于血液当中，过伸位时裂缝内出现低压区，导致了血浆从四壁渗入裂隙内。后来，有学者的研究也证实了随着患者体位的变换及仰卧时间的不同，MRI呈现出不同的信号表现[24]。因此，Kümmell病MRI检查T2像的表现取决于检查时IVC的内容物，IVC内为渗出液体时，T1像表现为低信号，T2像表现为高信号，此征像称作液体征，高度提示椎体缺血性坏死，并可用于鉴别Kümmell病与骨质疏松引起的压缩性骨折；IVC内为气体时，T1、T2像均表现为低信号。然而，IVC中气体和液体并存的情况并不少见，此时MRI检查T1及T2像呈现混合信号[25-27]。Mirovsky等[28]对IVC进行了进一步的研究，发现椎体裂隙征好发于椎体上终板的下缘，MR上表现为持续的透亮线及低信号影，作者通过这个研究认为椎体塌陷合并IVC很好的符合了Kümmell病的描述。

4放射性核素骨扫描及单光子发射计算机断层成像(single-photon emission computed tomography，SPECT)检查

虽然由于设备及诊断特异性的局限，放射性核素骨扫描及SPECT较少应用于Kümmell病的常规诊断，但由于其对恶性肿瘤骨转移诊断的优越性，故对鉴别Kümmell病及其他恶性病变有一定的临床价值。放射性核素骨扫描检查对影像学特征不明显的Kümmell病早期诊断有很大意义。有学者报道，有椎体塌陷的Kümmell病患者检查结果往往表现为核素增强[29]。但是，Matzaroglou等[30]对1 例青年Kümmell病患者行放射性核素骨扫描及SPECT检查时发现，两种检查均未见明显的增强表现。Swartz等[31]也曾报道过1 例行SPECT检查结果为阴性的Kümmell病。笔者认为，因为Kümmell病在各期的生理病理表现是不同的，上述检查结果对本病的不同表现可能正是由于检查时疾病所处的发展阶段不同。即使放射性核素骨扫描及SPECT检查缺乏特异性，但其对Kümmell病与其他恶性疾病的鉴别诊断还是具有较重要的临床意义及应用价值。

综上所述，Kümmell病的诊断标准尚存争议，影像学表现也无特异性的表现，该病病情发展的X线片结果及MRI检查仍是目前公认的最佳诊断依据。相关影像学检查对该病的诊断非常重要，临床中尤其应将X线、CT及MRI的检查结果与病史相互参考，从而做出正确的诊断。另外，笔者认为关于Kümmell病动态MRI的研究鲜有报道，值得临床工作者加以关注。

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作者简介：张嘉男(1990- )，男，研究生在读，西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科腰椎病区，710054。

收稿日期：2015-09-17

中图分类号：R687.3

文献标识码：A

文章编号：1008-5572(2016)04-0339-04

基金项目：国家自然科学基金(81472098)；*本文通讯作者：郝定均