老年食管癌手术后吻合口瘘的原因及预防新进展

郑世营　蒋东



老年食管癌手术后吻合口瘘的原因及预防新进展

郑世营蒋东

食管癌是老年患者临床常见的疾病,临床治疗多采用手术治疗,以提高患者生存率[1]。食管癌术后吻合口瘘是食管癌手术后较为严重的并发症之一,其病死率高达50%[2]。当今食管癌根治术中较多采用颈、胸、腹的“三切口”方式和颈、胸“二切口”方式,因此常见的吻合口瘘为颈部、胸腔内吻合瘘[3]。胸腔内食管-胃吻合口瘘的发生时间多在术后2～7 d,但亦有在术后更短时间内或术后10 d以后发生吻合口瘘的病例[4]; 颈部吻合口瘘发生时间为术后 2～8 d不等,或者更长时间[5]。近年来随着食管外科手术和围术期处理技术的提高,吻合口瘘的发生率和死亡率均明显降低[6]。其中胸腔内吻合口瘘的发生率为3.4%,颈部吻合口瘘为12.4%～26.0%[7]。近年来,为了降低吻合口瘘的发生率,胸外科临床工作者对其发生机制和预防做了大量的工作。

1　食管癌术后吻合口瘘发生原因

1.1食管的解剖特点食管没有浆膜层覆盖,肌纤维呈纵形走向,易发生撕裂,血液供应呈节段性,易造成吻合口缺血。食管黏膜下层有较丰富的脂肪,使其上面的鳞状上皮黏膜容易移动,切断后易回缩; 食管黏膜回缩力度明显大于食管肌层,同一层面做吻合后食管黏膜的张力明显大于肌层,这一解剖特点不利于食管吻合口的术后愈合。

1.2全身营养状况食管癌患者由于吞咽困难,术前营养不良,这对手术恢复不利,而营养不良及低蛋白血症是术后并发吻合口瘘的诱发原因之一[9]。

1.3术中操作不当(1) 吻合技术欠佳: 因吻合技术和操作失误发生的吻合口瘘多发生于术后3 d内[10]。(2) 血运障碍: 游离胃的过程中误伤胃右网膜或胃右动脉,导致缺血以及吻合口区域的血运障碍,造成组织愈合不良。(3) 术中胃游离不充分,胃提到颈部与食管吻合,使局部吻合口张力过大[11]。

1.4局部因素由于食管癌术后排气时间较晚,以及胃肠减压不畅可使消化道内压力增加,加之胸腔负压影响,极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大,内容物外溢到吻合口组织间隙,造成局部组织感染而继发瘘[12]。

1.5术后处理不当患者术后胃管堵塞,引流不畅处理不及时,造成胃体膨胀,吻合口张力过大,导致吻合口瘘[13]。个别患者由于不配合,导致胃肠减压管过早拔除,而重置胃管会损伤吻合口,胃食管内容物积聚导致吻合口被动牵拉,张力增高而影响愈合[14]。

1.6饮食不当术后进食时间过早、量过多、速度过快或过早进食粗、硬食物易导致吻合口瘘; 晚期吻合口瘘主要是由进食坚硬、大块的食物所致。

2　手术中影响食管吻合口瘘的因素

2.1食管替代物的选择常用食管替代物有胃、空肠、结肠等。目前绝大多数术者采用胃作为替代器官,原因是其血供丰富,较易游离,重建只需要一个吻合口,操作简便。结肠由于其血供丰富,对酸有一定耐受力,口径与食管相仿,能够提到口咽部,可以满足高位吻合的需要,因此也可用于食管重建,尤其是曾做过胃切除手术或胃不能用于食管重建者,其缺点是需多个吻合口,操作复杂,对消化道干扰较大。空肠由于可用的长度及耐酸力不如结肠等原因,目前很少采用。Moorehead等[15]研究了 760 例不同替代物食管重建术发现,胃的缺血发生率最低(1%),空肠次之(11.3%),结肠较高(13.3%)。在胃的应用上,目前较多的临床中心认为管状胃比全胃更适合食管重建。张灿斌等[16]用多普勒血流测定仪检测吻合口处胃组织供血发现,管胃供血与全胃供血2组差异显著,管胃保留了胃网膜右动脉和胃右动脉的分支,切除了胃小弯组织,避免该组织“盗血”,使剩余部分血供更充裕。彭林等[17]的研究发现,管胃组与全胃组吻合口瘘发生率无显著性差异,但胃排空障碍、反流性食管炎、餐后胸闷等比全胃组明显减少,彩色多普勒测定显示管胃的食物通过更快。

2.2吻合口位置吻合口的位置决定于病变位置以及手术方式,左胸一切口(Sweet),右胸+上腹(Ivor Lewis) 等的手术方式吻合口在胸内,经食管裂孔途径(腹部+颈部切口) 、左胸+颈部两切口及颈胸腹三切口(McKeown) 等的吻合口位于颈部。颈部吻合口相对于胸内吻合口瘘发生率较高,在 8%～15%,这可能是由于狭窄的胸廓入口增加了替代管道的迁移距离、张力及缺血程度。颈部吻合有经胸骨后途径及经食管床途径。有文献报道,胸骨后路径比食管床路径有着更高的吻合口瘘概率[18],可能由于胸骨后路径较长,且替代物在胸廓入口处受压导致供血不足。

虽然颈部吻合口瘘发生率高于胸内吻合,但颈部瘘比胸内吻合口瘘临床症状轻,也更容易通过颈部切开引流来处理,致死性纵隔炎少见。在胸内吻合口瘘超过60%～70% 会形成致死性纵隔炎,回顾性研究显示胸内吻合口瘘患者的病死率为 20%～35%[19],但最近的2项大样本研究报道胸内吻合口瘘病死率为3%～ 8%,与颈部瘘患者的病死率相近[20]。

2.3吻合方式食管与替代物的吻合方式有手工吻合、器械吻合和手工与器械结合3种。这些技术的选择主要取决于医师的个人经验。

2.3.1手工吻合:手工吻合几乎可用于各种情况,方法包括: 单层缝合与双层缝合,连续缝合与间断缝合,可吸收线缝合与不可吸收线缝合等。食管缺乏浆膜层,外部纵行肌层通常很脆,不能耐受缝线牵拉,容易撕脱。这就相对增加了连续缝合术后吻合口瘘的风险。马萨诸塞综合医院使用双层间断缝合的技术,强调软组织的处理,即缝合位置精确,黏膜对合仔细,两层均用丝线缝合,104 例胸内食管重建患者吻合口瘘发生率为 0%,且仅 5% 的病例发生吻合口狭窄[21]。Heitmiller 等[22]应用该技术行颈部吻合 262例,瘘发生率为 0.8%。国内刘琨等[23]采用隧道式食管胃吻合术,利用自体胃壁上的浆肌层构成吻合口外侧的保护性屏障,吻合口瘘发生率为 0.7%。

2.3.2器械吻合:切割缝合吻合设备应用于食管吻合已经近25 年,具备省时、易学等特点,在胸顶等暴露不良部位更具有优势,但应用于颈部吻合时相对困难。1项1964 例食管器械吻合的荟萃分析显示,瘘发生率为13.9%,另有报道发生率在0%～4%[24]。针对食管黏膜回缩的解剖学特点,Zheng等[8]发明了无创荷包钳加食管黏膜延长技术预防吻合口瘘,临床验证1140例食管癌患者,吻合口瘘发生率为0%。

2.3.3器械吻合结合手工缝合:即食管、胃侧侧吻合,由 Collard 等[25]首先报道,该技术具有简单易行,适合于各种替代物和各种吻合位置,狭窄发生率低等特点。Orringer等[26]报道该方法吻合口瘘发生率为 2.7%。尽管有报道认为器械吻合的效果比手工吻合效果好,但是其中的偏倚还没有得到随机研究的证实。Beitler等[27]收集了4个中心随机对照研究的结果,发现两者吻合口瘘发生率无差异,这些研究中用到的吻合器为圆形吻合器而非端端吻合采用的直线型吻合器。综合目前发表的文献来看,无论是器械吻合还是手工吻合,都可以做到吻合口瘘发生率的降低。主刀医师的经验比手术方式选择更重要。

2.4吻合口血运食管替代物的缺血仍然是吻合口瘘的主要因素,需尽量消除。术中过度牵拉导致扭转或压迫替代物、吻合口张力大、低血容量继发的组织低灌注、管胃的常规悬吊[28]及食管裂孔对胃网膜右动脉的压迫是导致吻合口缺血的常见原因。Murikami等[29]应用胃左动脉及胃短动脉与颈横动脉吻合的方法增加吻合口血供,效果明显。Nguyen等[30]尝试先用腹腔镜结扎胃左动脉,行缺血预处理,数天后再行切除重建术,9例中无一例发生瘘。Hölscher 等[31]则先行胃左动脉结扎及管胃制作手术,4～5 d 后再行食管切除重建手术,随访3个月未发生瘘。替代物缺血的程度可在术中通过血氧定量、光学体积描记术、多普勒血流仪等评估,比肉眼判断更加精确。因食管为节段性血供,破坏后可致相应节段缺血,应尽量避免近端食管的过度解剖,对吻合口周围组织的妥善处理可以进一步降低导致缺血的机械损伤。术后早期胃肠减压引流可以降低导致吻合口破坏的机械力量。

3　小结

吻合口瘘是食管癌切除术后常见的并发症和死亡原因。对吻合口瘘形成因素,尤其是替代物缺血和吻合技术的关注可以降低术后吻合口并发症的发生率。例如,通过选择合适的食管替代物,合适的吻合位置和径路,合适的吻合方式,增加吻合口血供,减少吻合口张力,改善患者机体营养状况等来降低吻合口瘘发生率。

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