两票制的路途不会平坦

●许方霄 高军/本刊记者

2016年4月26日，国务院办公厅印发了《关于深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》，提出将全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制。此外，国务院常务会议还决定全面实施“两票制”，旨在进一步深化药品生产流通及公立医院药品采购改革，通过减少流通环节来压缩中间费用，以推动药价透明化，进而降低药品费用，同时从源头上治理医药卫生行业内的商业贿赂等问题。自两票制提出之后，业内对它的关注和争论就从未停止。为什么会推行两票制？实行两票制有何好处？两票制能否在全国范围内顺利推行？在推行过程中还存在哪些困难？两票制的实行又将给社会带来什么影响？

两票制并非新生事物

所谓的两票制，就是指药品从出厂到医院只允许开两次发票，一次从生产企业到流通行业，另一次从流通行业到医院。说起两票制的由来，某业内资深人士表示，两票制其实是对计划经济时期调拨机制的传承，并在客观上对药品起到很好的追溯作用。

“新中国成立后，‘两票制’、‘三票制’就实际存在于各行业。”该业内资深人士说，在计划经济时期，包括药品在内的所有商品都由国家统一收购、调拨，当时有个特定的名称，叫三级站，比如，国家拨给北京市1万片药，北京市医药公司拿到药后，会将一定数量的药有计划地分发到二级站——各区县医药公司，二级站拿到药后再发放到各药店、医院。“改革开放后，市场经济日益活跃，社会上的医药公司也变得越来越多，各医药公司之间频繁发生‘走票’现象，此时三级站就变成了三票制甚至多票制，三级站模式也就此被打破。”该业内资深人士说，为了解决长期存在的“走票”现象，国家相关部门便有针对性地提出推行两票制。但该业内资深人士指出，无论是最初的三级站，后来的多票制，还是现在两票制，其实都是利用历史形成的机制，对计划经济时期的调拨机制进行了很好的传承，并在不经意中建立了药品追溯系统。

两票制还是多票制，应该由市场选择

“两票制”政策的推行犹如一颗重磅炸弹，瞬间在业内激起热烈的讨论。推行两票制是否合适？对此，该业内资深人士表示，从理论上讲，两票制确实能够解决目前存在的一些问题。比如，减少中间环节，降低仓储等成本等。“从经济学角度看，商品流通的中间环节越少越好，不仅能降低仓储、销售的成本，还能提高药品的流转速度。众所周知，商品的周转率越高，效益也就越好，特别是药品还存在保质期的问题。”此外，该业内资深人士还认为，在促进批发企业转型重组、挤压“药虫子”等问题上，两票制也起到了重要的作用。但他同时还指出，虽然药品是特殊商品，但其本质上仍是商品，所以不管实行几票制，都应该由市场来选择和决定，而不应该由行政部门力推完成。

与该业内资深人士的观点不谋而合的还有某高校一位药品政策与管理研究中心研究员，他毫不隐晦地说，两票制应是药品流通行业成熟治理的政策结果，而不是行政部门刻意用来治理这个行业的政策工具或技术路径。在药品流通采购这样一个充分市场化的经济活动中，政府部门应合理区分行政干预与市场机制的逻辑与行为边界，而不是以强硬的行政手段深入地干预药品流通采购中究竟应该开具多少张发票。

利益既得者间的博弈可能成为两票制的阻力

在“三医联动”的综合医改试点中，福建三明通过大力推行最低价采购、“一品两规”、“两票制”等改革措施，在极大净化医药领域的行业风气、有力地降低了当地药价和药品费用的同时，也从源头上堵住药价虚高、商业贿赂等问题。对三明在两票制中获得的成功，业内人士无不表示赞叹。但三明毕竟是地级市，而且已经拥有了成熟的医改相关配套措施，如果将“三明经验”在全国范围内简单地复制，两票制能否顺利推行？该业内资深人士认为，在一些小城市、县城，两票制还是有得到推广的可能，但在全国范围内推广还是比较困难的，尤其是大城市，几乎是行不通。他说：“其中有市场选择的原因，也有利益既得者的抵触问题。”

“医药公司以前并不多，一个行政区域也就只有一家，随着市场经济的放开，药厂和医药公司也如雨后春笋般出现，但终端行业（医院）的数量却相对比较集中，这样就造成了‘两头大一头小’的局面。”该业内资深人士说，由于医院不可能同时接收若干家企业的同一个业务，这就可能导致一些药厂和医药公司出现生存问题。该业内资深人士认为，对医院来说，推行两票制并不是困难的事，但由于其中涉及到各经济主体之间的博弈问题，所以两票制的推行将遭到生产者和经营者的抵制，如果没有共同的利益导向，仅靠行政强制推行，可能会比较困难。

两票制将带来多方面的影响

“现在临床上都愿意用新药、好药，的确，对肿瘤而言，新药的治疗效果会更好，但其实普药、老药是非常有效、节省的药，能治疗绝大多数疾病。要知道，在基本药物目录中，WHO推荐的基本上都是老药。”该业内资深人士说，目前阿司匹林、止疼片等常用药大多数都是由小药厂生产，在以前，这些由小药厂生产的常用药大多都是先通过小医药公司，再进入大医药公司，最后进入医院。“但若实行两票制，大医药公司就得直接去药厂采购药品，在逐利性驱动下，大医药公司可能就放弃采购那些普药、偏门的药、不赚钱的药，小药厂就将面临倒闭的风险。”该业内资深人士说，“如果缺药、断药现象发生在以前，各医药公司之间是可以互相调拨的，但在两票制下，这种调拨行为是被明令禁止的。”该业内资深人士认为，一旦医院出现断药现象，两票制政策就会受到社会各界的质疑。

“如果常用药买不着了，对患者而言，意味着药价又涨了。”该业内资深人士说，此时的药价上涨不是指某药品价格的提升，而是消费者消费成本的增加。比如，治同一种病，以前买3元钱的药就能治好，但现在这种药没了，只能买10元钱的药了，这就是变相涨价，增加了患者的用药负担。

“两票制对小医药公司也有一定影响。”该业内资深人士说，目前国内的医药公司绝大多数规模不大，且寄生于大城市。“以后可能会出现全国性大的连锁医药公司，但这不是一朝一夕的事。”该业内资深人士指出，在两票制的推动下，它们之间的竞争会变得更加激烈，其生存空间也变得更加狭小，甚至可能造成医药批发行业的动荡。

此外，政策风险也是不能忽视的。“拆庙轰和尚可以，但是如果和尚走了以后，才发现这个庙其实还是需要的，那时又该怎么办？重新建庙容易，但该上哪儿找和尚去？同理，如果两票制推行不了，再次恢复到以前的多票制，此时又该去哪儿找那么多的专业人员呢?”该业内资深人士说，很多人建议不要打开这个潘多拉魔盒，就是怕打开后盒子后无法收拾随后产生的后果。

降低药价、减少商业贿赂与几票制没有必然联系

提及两票制的初衷，该业内资深人士将其总结为：减少环节、降低成本、降低药品价格，减少灰色收入的机会、杜绝商业贿赂。“其实这两个初衷和几票制政策没有太大的关系。”该业内资深人士分析说，两票制的提出者应该不是经济人士，而是行政管理人员。

“按照政策提出者的想法，药品流通环节越多，药价也就越贵，但实际上并不是这样。”该业内资深人士说，在医药行业内长期存在的三票制、四票制甚至更多票制实际上是“拼份儿”行为，也是商业销售的重要行为。供求关系决定商品价格、信息不对称影响商品价格、终端销售价格决定流通价格，而“拼份儿”对销售价格并没有影响，所以通过压缩中间环节以降低药价的想法并不符合市场经济价值规律。“两票制可以减少中间环节，但在降低药价上没有什么作用，反而还有风险。”该业内资深人士认为，如果大医药公司垄断批发，那就必须得自己采购药品，由此增加的运输、经营成本必定会加于药品，这也就意味着两票制不仅没有降低药价，甚至还有涨价的可能。

至于两票制的另一目的——减少商业贿赂的几率，该业内资深人士认为这也值得商榷。“要减少医院或医生的灰色收入，关键是看钱是谁给的。”该业内资深人士说，医药公司的利润其实很低，根本给不起贿赂医院或医生的钱，这些灰色收入的原始来源是药品生产者。因此，减少商业贿赂与几票制根本没有关系。“如果这两个初衷达不到，推广两票制又有什么意义？”该业内资深人士明确指出，要减少商业贿赂的机会，还是要从规范市场行为、落实医生待遇上多下功夫。

“一票制”尚不可行

几乎是在提出两票制的同时，社会上还发出推行“一票制”的呼吁。对此，该业内资深人士表示，一票制就是从药厂直接到医院，如果单从经济规律来说，实行一票制更好，但以中国目前的药品业态肯定行不通。

“在国外，药厂和医院做生意是很平常的事，但中国目前还不行。”该业内资深人士说，国内很多地方也曾尝试过一票制，但都不成功，除了中国药厂太多这个因素外，更重要的是，中国没有真正的医药配送企业。即使像国药集团这样的企业，也仍沿用传统的采购、仓储、销售模式。“不具备药品物流配送的条件谈何一票制？这就像是要求一个刚会爬的孩子去跑，根本不现实。”该业内资深人士直言，退一步讲，即便如今大型医药企业成为主流配送机构，也未必能够或者愿意覆盖所有地域、各层级的医疗机构。而且，在这种情况下，一票制也未必能适应所有情形的市场需求，药品流通配送领域仍然会有三票、四票的需求。