ERCP并十二指肠穿孔5例的非手术治疗与护理

彭春艳

(南昌大学第一附属医院消化内镜中心，南昌 330006)



ERCP并十二指肠穿孔5例的非手术治疗与护理

彭春艳

(南昌大学第一附属医院消化内镜中心，南昌 330006)

目的 探讨经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)并十二指肠穿孔的非手术治疗方法及护理。方法 对5例ERCP并发十二指肠穿孔患者采取非手术治疗：3例乳头预切开穿孔者行鼻胆管引流术，2例进镜穿孔者行尼龙绳联合钛夹或单独钛夹闭合穿孔。对5例患者均做好术后的胃肠减压和药物治疗，并做好相关护理措施。结果 5例患者行非手术治疗后均痊愈，未行外科手术干预。结论 ERCP并十二指肠穿孔者根据穿孔情况可选择非手术治疗，但术中熟练的护理配合、术后严密的病情观察及细致的护理是非手术治疗成功的有效保证。

ERCP； 十二指肠穿孔； 非手术治疗； 护理

经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)是目前胆胰疾病诊治的一个重要的不可替代的治疗方法，但也会引起十二指肠穿孔等并发症，有研究[1]统计，ERCP并发上消化道穿孔的发生率为0.3%～1.8%。ERCP并发上消化道穿孔后处治原则是在早期发现的基础上，大部分采取保守治疗能取得较良好的效果。笔者对5例ERCP并十二指肠穿孔的患者采取非手术治疗及护理的体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

南昌大学第一附属医院2002年5月至2010年5月共行ERCP 6233例，其中胆管结石3567例，胆胰恶性肿瘤977例，并发十二指肠穿孔9例(0.144%)。9例并发十二指肠穿孔患者中4例行急诊外科手术；5例采取非手术治疗，其中3例胆管结石患者因插管困难行十二指肠乳头预切开术后插管成功，术中内镜下均未见穿孔，但操作过程中X线透视下均见右肾周明显积气，诊断穿孔，另2例进镜时内镜穿破十二指肠(2例均有上腹部外科手术史，X线透视下均见肾周积气)。

1.2 治疗方法与结果

9例并发十二指肠穿孔患者中5例采取非手术治疗：1)3例胆管结石患者因插管困难行十二指肠乳头预切开术后穿孔患者，取石后均行鼻胆管负压引流，并行禁食胃肠减压，静脉用质子泵抑制剂(PPI)和抗生素等治疗，术后患者均有皮下积气，但无明显腹痛、发热，术后第2天查上腹部CT均未见明显积液，术后1周鼻胆管造影未见造影剂外漏，其中1例因取石不尽改放胆管内支架引流，1个月后再次行ERCP取除支架和结石；2例取尽结石者拔除鼻胆管痊愈出院。2)2例进镜时内镜穿破十二指肠者，立即改用胃镜行尼龙绳联合钛夹或单独钛夹闭合穿孔，成功闭合后行禁食、胃肠减压、抗生素等药物治疗，术后第2天腹部CT示腹膜后少量渗液，无明显腹痛、发热，1周后拔除胃管，少量进食，胆管梗阻改行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)，好转出院。

2 护理

2.1 术中护理

2.1.1 密切观察

因ERCP患者均在无痛技术下进行，故术中要严密观察患者血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化以及患者有无躁动等。一旦发现异常及时报告医生，查找原因并进行处理。随时注意观察内镜下及X线检查的影像情况，及时发现内镜下穿孔和肾周积气，并迅速做出判断，准备用物，配合医生行保守治疗的内镜处理。

2.1.2 非手术治疗的护理配合

1)准备用物：十二指肠镜(OLYMPUS JF-260V)，胃镜(GIF-Q260J)，透明帽，BOSTON黄斑马导丝，十二指肠乳头切开刀(KD-210-0725)，鼻胆管，钛夹释放装置(OLYMPUS HX-5LR)，钛夹(HX-600-135)，异物钳(FG-44MR-1)，尼龙绳结扎装置(HX-20L-1)，尼龙绳圈(MAJ-254)。2)护理配合：3例术中内镜下均未见穿孔，但操作过程中X线透视下均见右肾周明显积气，诊断穿孔。取石后立即更换附件，切开刀带导丝插入胆管行鼻胆管负压引流；2例进镜时穿孔者，其中1例穿孔面约1.4 cm，直接用钛夹闭合(立刻更换十二指肠镜为胃镜，先端部装上透明帽，充分暴露好视野后，从活检孔道插入已安装好钛夹的释放器，送到内镜前端，推出金属钛夹，回拉把手使钛夹开放到最大，调整钛夹角度，尽量使夹子与组织成直角接触，顶住穿孔最边缘两侧黏膜，并加压后收紧夹子，听到“叭”一声后释放夹子，然后退出释放器，根据穿孔面的大小继续补充夹子)；另1例穿孔面较大(约2.0 cm)，使用了尼龙绳联合钛夹行荷包缝合(①用胃镜换下十二指肠镜，装上透明帽，异物钳夹持住尼龙绳随胃镜一起送至十二指肠穿孔处；②松开异物钳，将尼龙绳开至最大，并调整尼龙绳圈使其覆盖在穿孔面上；③从活检孔道插入已安装好钛夹的释放器，送到内镜前端，推出金属钛夹，回拉把手使钛夹开放到最大，通过调整钛夹或内镜，用钛夹夹持尼龙绳圈后，将钛夹垂直顶住距创面约0.5～1.0 cm的正常黏膜，再释放钛夹；④重复上述步骤沿创面周围用2～6枚钛夹固定；⑤缓慢收紧尼龙绳至穿孔面完全消失)。3)若由于穿孔气腹造成视野不清晰时，协助医生穿刺排气。4)插入复尔凯鼻胃管行胃肠减压。妥善固定，并连接负压引流袋。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

1)绝对卧床休息，禁食禁水，禁食时间视病情、血尿淀粉酶情况而定[2]，病情恢复可逐渐恢复饮食，先进少量水(约50 mL)，无不适后再进食少量低糖、低脂流质，逐渐过渡到半流质；术后3、24 h常规查血尿淀粉酶；定期抽血查血常规。2)观察血压、脉搏、呼吸及体温的变化，密切观察患者有无腹痛，腹痛范围、性质、伴随症状和体征，有无皮下积气，有异常及时报告医生。3)遵医嘱使用抗生素和PPI等药物。

2.2.2 管道护理

1)鼻胆管的护理：①保持通畅及有效引流，妥善固定，防止导管折叠、脱出，注意观察导管在体外的长度，指导患者及家属在翻身及起床时导管护理；②连接负压引流袋并每日更换；③详细记录每日胆汁引流量，并观察引流液的色泽、性质(化脓性胆管炎由脓性转为清亮时提示感染被控制，一般24 h胆汁量为700～1200 mL，若无胆汁流出，应仔细查找原因，若为胆沙堵塞，可用5 mL无菌注射器抽吸，一般多能疏通，若抽吸后呈负压，多系导管插入过深或有折叠，此时应检查口腔或在X线透视下造影，了解胆管内导管的位置，若抽出十二指肠液或气体，则表示导管脱出应重新置管)；④若引流量在每天300 mL以上，一般不需冲洗导管，以免增加逆行感染的机会，但是由于鼻胆管的孔径较细，若碎石后，胆汁中的有形成份较易堵塞导管，导致引流不畅，影响引流效果，若引流量突然减少时，可用生理盐水或生理盐水加抗生素冲洗，冲洗时用无菌注射器尽量抽吸，当抽吸不到胆汁时再冲洗，冲洗时用力要缓慢均匀，以免压力过高引起患者不适及胆道压力过高导致败血症及菌血症；⑤导管放置一般不超过1周，因长期的外引流会引起胆汁大量的丢失和水电解质紊乱，故仅作临时性引流，术后1周鼻胆管造影未见造影剂外漏，患者体温、血相正常，无腹痛，腹胀缓解可考虑拔管。

2)胃管的护理：①妥善固定，用3M胶布固定于患者鼻翼及面颊部,远端置放于患者耳旁枕头上,并留出一段足够患者翻身活动的长度，同时避免管道受压、扭曲、滑脱及堵塞；②保持胃管通畅，观察引流效果，保证引流的有效性；③密切观察引流液的性质、颜色和量，若有血性液体引出，及时通知医生进行处理；④置管期间做好口腔护理，同时密切观察口腔黏膜的变化，若置管时间长，则每2～4周更换1次胃管并从另一侧鼻孔插入，并告知患者及家属胃管的重要性,不可随意拔除；⑤置管期间加强营养支持，可根据医嘱给予高糖、能量合剂、维生素以及氨基酸等营养药物补液治疗；⑥患者体温、血相、血尿淀粉酶正常,无腹痛,腹胀缓解可考虑拔管。

2.2.3 心理护理

耐心向患者及家属解释ERCP术后发生穿孔的原因及采取的治疗方案、护理措施,回答患者及家属提出的问题,消除患者及家属顾虑,以使其积极配合治疗。

3 讨论

ERCP并发上消化道穿孔后处治原则是在早期发现的基础上，大部分可采取保守治疗，若术中未发现穿孔，往往会造成严重的腹膜后和腹腔感染，增加处理难度及风险。故术中除与医生熟练及默契的操作配合外，要严密观察病情变化，并保证内镜视野的清晰，随时观察X线影像情况，及时、及早发现穿孔，并根据穿孔情况采取相应的处理方法，如未见明显内镜下穿孔者，可行鼻胆管引流术，并放置胃管行胃肠减压；若有可见的内镜下穿孔，根据穿孔创面的大小可行内镜下钛夹闭合术(创面<2.0 cm)或尼龙绳联合钛夹闭合术(创面>2.0 cm)。早期发现穿孔，内镜下钛夹治疗创伤小、恢复快[3]；而尼龙绳联合钛夹闭合术对于较大的创面和穿孔也可有效缝合，避免了患者转外科手术治疗[4]。护士除了要有娴熟的内镜配合技术外，还要有特发情况的应对能力，一旦发现穿孔立即更换内镜，准备各种型号的钛夹及释放装置，若选择钛夹闭合，则常用OlympusHX-610-135钛夹，其钛夹夹角为135°，封闭穿孔使用效果好[5]。术后严格禁食、行胃肠减压，采用抑酸、抑制胆胰液分泌、抗生素和静脉营养支持等对症治疗,并做好各种管道护理，严密观察病情，以判断非手术治疗效果，一旦保守失败需行外科手术修补治疗。

[1] 智发朝.ERCP并发症及其防治策略[J].中华消化内镜杂志，2009，26(5)：227-230.

[2] 邹维华，张志华，李素霞.ERCP术后鼻胆管引流护理体会[J].北方药学，2013，10(6)：187.

[3] 王玫，陈建平，庄耘，等.内镜下钛夹处理医源性消化道急性穿孔15例分析[J].临床消化病杂志，2012，24(6)：356-357.

[4] 余福兵，何夕昆，郝玲，等.尼龙圈联合钛夹闭合术在内镜黏膜下剥离术中的价值[J].中国内镜杂志，2013，19(6)：585-588.

[5] 周晓，李鹏，牛应林，等.诊断性结肠镜并发肠穿孔金属夹治疗三例[J].中华消化内镜杂志，2010，27(11)：604-605.

(责任编辑：钟荣梅)

2015-09-05

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1009-8194(2016)04-0075-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.031