北京清华长庚医院突破肝胆外科最后一道壁垒

完成世界首例体外肝切除、自体余肝移植联合肝上腔静脉移植重建术

本刊讯9月13日凌晨，持续了近14个小时的手术顺利结束，肝胆胰中心联合麻醉科、泌尿外科、心外科、影像科、重症监护中心等专科在内的MDT团队，成功进行了世界首例体外肝切除，自体余肝移植联合肝上腔静脉移植重建根治终末期肝包虫病。患者术后恢复良好，无任何并发症，目前已康复出院休养。此次手术的成功标志着肝胆外科的最后一道壁垒已被攻破。

患者，女性，23岁，患有终末期复杂肝包虫病。经过系统的影像学、生化学和肝功能评估发现，此例肝包虫病侵蚀范围广泛，累及5个腹腔和胸腔脏器以及重要血管，虫病侵蚀了65%的肝脏形成巨大而坚硬肿块，并向下侵蚀右肾及肾静脉，向上侵蚀穿透大面积膈肌，进而侵入胸腔和右下肺。虫病向深部广泛侵犯腹部最大的静脉血管及其分支，造成自右肾静脉至右心房水平，长达17cm的下腔静脉完全闭塞、人体下半身血液被迫经崎岖的侧枝循环绕道回流至心脏，同时出入肝脏的四组脉管，包括：肝动脉、门静脉、肝静脉和胆管，都受到严重破坏。

这是一例广泛累及多个脏器、病情极其复杂，用常规手术不可能切除的终末期肝包虫病。肝脏移植是可选择的根治性手段。但肝移植的手术风险较大，医疗费用昂贵，长期效果受供肝质量的不确定性、继发微生物感染、免疫排斥反应和长期服用免疫抑制剂毒副作用等因素的影响。经过多学科专家充分论证，北京清华长庚医院肝胆外科专家团队作出治疗决策——行体外肝切除加自体肝脏和血管移植术根治多脏器包虫病，并最终确定手术时间与手术方案。手术全程分3个阶段：在体手术、体外肝切除、下腔静脉重建与自体余肝移植。参与手术的医护人员30余人。手术由5个小组依次进行。第一组负责开腹和切除肝脏；第二组对患者行肾切除手术；第三组负责体外肝切除并修复血管；第四组负责自体肝移植；第五组修复膈肌、心包。

9月12日上午，由北京清华长庚医院麻醉科团队快捷顺利地完成了病人麻醉并预置了系列生理功能监测设备。在体手术阶段，首先由肝胆胰中心、肝胆外科专家开腹进行复杂的肝脏分离，随后泌尿外科团队完成被包虫侵蚀的右肾部分切除。接着肝胆外科专家董家鸿完成下腔静脉分离和阻断。患者肾静脉与肝下下腔静脉汇合部被包虫侵犯，董家鸿在汇合部上极紧贴病变边缘进行切除，将右侧肾静脉大部分保留并予以成形修复，避免了肾脏功能的损伤；肝脏上部至肺和右心房之间的情况更为棘手，膈肌、右下肺叶均被包虫侵蚀而必须部分切除。尤其是肝脏与心脏之间的下腔静脉已被包虫完全侵蚀并一直蔓延到右心房根部。手术通过切开膈肌和心包，在心包内阻断心房与下腔静脉连接部，将肝脏连同下腔静脉完整切除，移出体外进行病变切除和修整。肝脏一经切除须立刻浸入冰浴并灌注肝脏保养液，在低温保存状态下，行精细的离体病肝切除术，完成扩大的右肝切除，并切除病变的下腔静脉以及左肝静脉和中肝静脉与下腔静脉的汇合部，继而将剩余的健康肝脏的血管进行修复。在下腔静脉重建与自体余肝移植中，董家鸿根据腹内情况迅速决策，采用异体血管移植进行节段性肝上腔静脉重建，作为重建移植肝静脉流出道的依托。整个团队有条不紊地配合着手术，历经5个小时成功完成下腔静脉移植重建和肝脏再植。经术中检测各个血管吻合效果完美，整个手术出血量不到500ml。

据董家鸿介绍，这次手术的创新点主要有五方面。一是胸腹受累的多脏器、血管的联合切除，切除面积之大，为国际首例；二是采用载体，体内、体外双路径相结合的方法，彻底清除肝脏里面和外面的病变；三是累及心房的腔静脉的切除和重建；四是切除受累静脉壁，做肾静脉与腔静脉的成型缝合，免除全程重建下腔静脉；五是通过肝静脉与下腔静脉的直接对等吻合，来重建肝静脉的流出道。其中多项为该院首创，国际上未见报道。其中，下腔静脉重建是手术的难点和关键。下腔静脉是人体最大的静脉，肝脏血液必须通过下腔静脉回流心脏。手术切除了受累肝脏以及下腔静脉后，如何重建腔静脉是完成自体余肝移植的前提，同时也是难题和关键。术中腔静脉重建和肝脏再植的条件十分艰难，切除下腔静脉后右心房与下腔静脉接续部已缩至心包内，与移植血管的吻合非常困难，稍有不慎便有大出血风险；剩余肝左静脉与肝中静脉分支成形构成的肝脏流出道细小，与下腔静脉的吻合有分毫之差便会狭窄堵塞。

包虫病是人畜共患病，家犬是主要传染源，接触病犬、食入虫卵污染的食物或水是致病的主要途径。我国包虫病主要分为囊型、泡型和囊泡混合型三种。其中，泡型包虫病危害最大、致死率最高，有“虫癌”之称。包虫病多发于牧区，70%的包虫病侵蚀肝脏，也有少部分侵蚀肺部、肾脏。患者早期几乎没有症状。此次手术的成功给包虫病晚期患者带来了希望，但该院也表示这一术式并非万能，如果未受侵蚀的肝脏区域无法维持机体正常运行，则不适用该方法治疗。控制包虫病扩散还应以预防和“早发现、早治疗”为主。