先天性肛门闭锁合并直肠舟状窝瘘及巨结肠1例护理

陈艳秋，刘娇洁，袁春华

（吉林大学第一医院，长春 130000）



先天性肛门闭锁合并直肠舟状窝瘘及巨结肠1例护理

陈艳秋，刘娇洁，袁春华

（吉林大学第一医院，长春 130000）

关键词：先天性肛门闭锁；成人；直肠舟状窝瘘；巨结肠；造口；护理

直肠和肛管的先天性畸形是指直肠或肛管不同程度的狭窄或闭锁，有时伴有某种形式的直肠瘘，是较常见的胃肠道先天性疾患，发生率1/5000～1/1500［1］。先天性肛门闭锁合并直肠舟状窝瘘属胚胎期发育畸形，好发于女婴［2］。其临床表现主要为便秘、大便自舟状窝排出。绝大多数患儿都在学龄前完成肛门成形术［3］。科室于2014年2月收治1例先天性肛门闭锁合并直肠舟状窝瘘及巨结肠的成年女性患者，通过规范治疗及精心护理，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女，23岁，既往无家族遗传病史。于2014年2月28日因“长期排便困难、会阴红肿”入院。体格检查：体温39℃、脉搏78次/min、呼吸

21次/min、血压110/62 mmHg、体重58 kg，精神萎靡，营养不良，脊柱向右侧偏移。问诊：每月从直肠舟状窝排便1～2次。视诊：腹部彭隆，如孕5个月大小，未见蠕动波及肠型，会阴水肿。直肠指检：肛门外口闭合，10点处距肛缘3.0 cm处可见一米粒大小的圆形瘘口，有脓性分泌物流出，可触及内瘘口。实验室检查，血常规：红细胞计数（RBC）2.9×1012/L［正常值（3.5～5.0）×1012］，血红蛋白（HGB）46 g/L（110～150 g/L），白细胞（WBC）19×109［正常值（4.0～10）×109］，中性粒细胞百分比89%（50%～70%）；尿常规：尿蛋白（＋），隐血（3＋）。CT示：腹腔内异常巨大囊形影，直肠下端未见正常肛门影像。肾脏造影：左肾无显影，右肾积水。临床诊断：先天性肛门闭锁合并直肠舟状窝瘘及巨结肠，贫血，感染，先天性左肾缺如，右肾功能差，脊柱侧弯。

1.2 手术方式 择期于3月8日10：00行乙状结肠切除＋左下腹造口术。于患者全身麻醉后取截石位，取下腹正中切口，术中见乙状结肠高度扩张，直径扩张约20 cm，最大直径32.0 cm，（正常结肠最大直径为7.5～10 cm），予切除扩张的乙状结肠，保留直肠约6 cm，并于左下腹取纵行切口，行乙状结肠造口术。造口周围以造口袋覆盖。术中腹腔内放置玻璃酸钠3支（单支剂量为20 mg/2 mL），放置引流管1根。

1.3 预后及转归 术后24 h：体温36.8～37.2℃、心率74～85次/min、呼吸18～20次/min、血压112/68～137/80 mmHg。血常规：血红蛋白（HGB）115 g/L，红细胞计数（RBC）3.6×1012/L，白细胞计数（WBC）5.2×109，中性粒细胞百分比65%。术后24 h腹腔引流量30 mL，引流液浅红、血性；造口排出稀便共30 mL。生命体征平稳，次日晨转至普通病房。住院期间每日更换引流装置，每2天用碘伏棉球消毒引流管口周围皮肤。术后第5天引流量小于5 mL，予拔除引流管。鉴于患者伤口并无感染，伤口治疗师于第3天给予第1次换药，之后每2天换药1次，术后第7天肉芽组织生成。该患者伤口愈合良好，渗液量少，无刺激性气味，术后9 d拆线。术后12日，患者生命体征平稳，无感染症状，伤口愈合良好、无渗液，造口排便成形、无并发症，患者已基本能完成造口袋更换和排气，予出院。

2 护理

2.1 术前护理 ①肠道准备。结合本病情况，未予缓泻剂及灌肠。予口服肠道抑菌药：甲硝唑片0.4 g，硫酸阿米卡星注射液0.2 g，每日3次，连续3 d。②输血护理。术前遵医嘱连续5 d输红细胞悬液共1 800 mL，直至红细胞计数升至3.9×1012/L，血红蛋白达到113 g/L。输血前遵循“三查八对”原则，由两名护士核对，使用标准输血器，输血后用0.9%生理盐水冲洗输血管，并严密观察患者有无输液反应。③饮食护理。结合该患者肛门闭锁排便困难等症状，术前3天给予能全素（整蛋白型肠内营养剂）口服，手术前12 h禁食。④会阴护理。术前3 d用0.1%的新洁尔灭棉球擦洗，配合红外线烤灯照射会阴区，保持会阴清洁于燥。⑤心理护理。患者表现出一定程度的自卑、抑郁，通过主动接触患者，耐心倾听，帮助其发泄不良情绪。由于其家庭经济状况差，护士耐心听取患者及家属的意见，向其讲解手术的必要性，手术方式、预期效果，尽可能解除其的思想顾虑。

2.2 术中护理 术中的肠道处理和无菌观念至关重要。由于患者术前无法行常规灌肠，在借鉴相关文献的基础上［4］，术中将肠道内积粪和积气挤入要切除的乙状结肠内，再将预切除肠段两端结肠系膜缘紧贴结肠用纱布扎紧，清洁远端肠道内的粪便。强调术中无菌观念，切除乙状结肠后，提醒医师更换手套和手术衣。缝合切口时用聚洛酮碘反复冲洗，避免切口污染。

2.3 术后护理 ①心电监护。术后24 h严密观察并记录患者体温、心率、呼吸、血压；监测血常规、血生化指标；定时查看患者伤口有无渗液，造口排便排气情况等。②引流管护理。妥善固定导管，以免扭曲、脱落，定时挤压腹腔引流管，以防血块堵塞。提醒患者引流袋放置的位置，平卧时不能高于腋中线；下床活动时应低于腹部切口高度，防止逆行感染。因为开放式腹腔引流属被动引流，鼓励患者做深呼吸以增加腹内压力。③伤口护理。伤口换药：首先向患者说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作。让患者保持适当体位，暴露伤口，并注意保护患者隐私。遵守无菌原则，用镊子揭开污染敷料，揭敷料的方向应与伤口纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将污染敷料放置于弯盘内。换一把镊子，用碘伏棉球消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外。然后用银离子喷雾喷洒创面。覆盖外敷料，胶布固定。④饮食护理。术后3 d内禁食，给予周围静脉营养。4 ～6 d后待肠鸣音恢复、造瘘口排气后，可进食流质或半流质少渣饮食，7～10 d后逐渐改为普通饮食。鼓励少量多餐，以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化饮食为主。术后良好的饮食有利于伤口愈合及大便成形。⑤造口护理。乙状结肠切除必然伴随永久性结肠造口。研究表明，自我护理能力是影响结肠造口患者生活质量中最重要的因素［5］。术后早期，患者对学习造口护理存在排斥心理。在此阶段，清洁造口袋与更换底盘、更换造口袋主要由护理人员及家属承担。护士需交给家属更换造口袋的方法：a.用棉球蘸温开水清洁造口周围待干；b.用皮肤保护膜（主要成分为异丙醇）涂在造口周围的皮肤上；c.贴上一次性造口袋。术后第3天，患者情绪逐渐平稳，护士拿一面镜子映照肠造口，帮助患者了解造口的形状和特点，让患者观看造口护理的全过程，使患者认识到肠造口是自己身体的一部分，应该接受并爱护肠造口［6］。针对造口气味大的问题，指导患者使用有碳片的造口袋。术后第12天，患者基本能完成造口袋更换和排气。此外，术后10天，为防止造口狭窄，护士教给患者及家属定期造口扩肛，每天1次，每次2～3 min。初期用小指伸入造口至第1指关节，逐渐过渡到食指第2指关节。⑥心理护理。患者术后清醒后，监护室护士主动与其交谈，分散注意力。Carabajal［7］研究中指出，身体形象的改变是患者最主要的压力源，肛门的缺失及排便通道的改变会使患者倍感自卑。针对肠造口患者的心理特点，医护人员应多与患者进行良好的沟通，在心理上要给予患者支持、关心和安慰，以启发患者乐观期待，淡化预后忧郁，消除恐惧心理［8］。

2.4 出院指导 ①定时排放排泄物并及时清洁造口袋。可使用有碳片的造口袋，以减少气味。②造口定时扩肛。术后1～2个月每天1次，3～4个月内每2日1次，5个月之后每周扩肛1～2次，坚持1年左右，以防造口狭窄、影响排便。③加强营养。注意饮食卫生，避免食物中毒等原因引起腹泻；避免进食刺激性气味或胀气性食物，如豆类、大蒜、洋葱等；避免食用引起便秘的食物，如坚果、玉米、巧克力、油炸食物等［9］。④注意休息，尽量从事轻体力劳动工作。⑤定期门诊随访，减少造口并发症及失禁性皮炎的发生。⑥鼓励患者参加各种社交活动和造口联谊会。

3 小结

先天性肛门闭锁合并直肠舟状窝瘘患者多在学龄前做肛门成形术，此例患者合并巨结肠及先天性左肾缺如，患者身体情况差，会阴感染严重，术中无菌操作难度高；术后的造口护理、心理护理及健康宣教也不容忽视。

参考文献：

［1］Varady KA，Hellerstein MK.Alternate-day fasting and chronic disease prevention：a review of human and animal trials［J］，Am J Clin Nutr，2007，86（1）：7-13.

［2］纪青荣，胡敏.肛门闭锁并直肠舟状窝瘘肛门成形术患儿的护理［J］.护理学杂志，2003，18（7）：508-209.

［3］Swenson O，Sherman JO，Fisher JH，et al.The treatment and postoperative complications of Congenital megacolon：A 25 year follow-up［J］.Ann-surg，1975，182（3）：266-273.

［4］方卓君，李虹，，贾忠.1例成人先天性巨结肠症病人的围手术期护理［J］.护理研究，2006，20（36）：3377-3378.

［5］李长艳，陈亚红，胡海霞，等.直肠癌结肠造口患者生活质量及其影响因素的研究进展［J］.护理学杂志，2008，23（2）：79-81.

［6］王金会.1例特殊结肠造口患者的粪便收集与皮肤护理［J］中华护理杂志，2005，40（6）：426-427.

［7］Carabajal B.Practical point s in the care of patient s recovering from a colostomy［J］.J Peri-anesth Nurs，1997，12（3）：188-190.

［8］许勤，程芳，戴晓冬，等.永久性结肠造口患者社会心理适应及相关因素分析［J］.中华护理杂志，2010，45（10）：883-885.

［9］曹维新，李乐之.外科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2006：273.

通信作者：袁春华（1966—），女，副主任护师，博士，主要从事临床护理。

作者简介：陈艳秋（1991—），女，护士，硕士在读，研究方向伤口、造口及失禁护理。

收稿日期：2015-04-07

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1009-8399（2016）02-0088-02