目标导向液体治疗在肝移植围术期的应用

翁亦齐，贾莉莉，王菲，盛明薇，喻文立（天津市第一中心医院麻醉科，天津 300192）

液体治疗是围术期管理非常重要的一部分，也是争论最多的问题之一。适当的液体治疗对患者术中循环稳定和术后恢复具有积极作用。由于肝移植患者具有特殊的病理生理学特点，液体治疗可以直接影响患者预后。随着人们对不同种类液体生化性质和生物学特点的深入了解，容量监测方法的进一步完善，围术期容量管理发生了新变化。合理的围术期液体管理对于减少术后并发症具有重要意义。

围术期目标导向液体治疗（GDFT）是根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，优化患者围术期血流动力学，可能预防围术期潜在的循环容量不足或超负荷，降低术后并发症的发生率和病死率。GDFT原则是最优化的心脏前负荷，既可维持有效血容量，保证微循环灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，减少术后并发症，缩短患者住院时间。1963年，Starzl开展了首例肝移植术，随着手术技术和各项治疗手段的不断提高，肝移植已逐步成为临床上治疗终末期肝病的常规方法。尽管技术不断发展，目前，肝移植仍然是一项风险极大的手术。各项研究中所采用的评估指标、监测方法、实施方案和液体治疗种类各不相同，本文就国内外最新的研究成果进行简要概述。

1 不同液体输注方案的争论

创伤导致的生理反应包括很多过程，一系列复杂的神经内分泌反应目的在于通过调节水盐的平衡维持血管的容积。静脉液体管理使患者早期处于较湿的状态，防止术后发生肾功能衰竭，发展到更多的限制性输注方案和GDFT，其目的在于减少术后并发症的发生。许多限制性液体输注方案使25%～28%的患者不能得到满足［1］。最近研究显示［2］，在进行腹部手术后给予限制性液体输注可增加患者术后并发症的发生并延长住院时间。许多随机对照试验表明，对于择期的腹部手术患者来说，限制性液体输注优于开放性液体输注方案。与限制性液体输注和GDFT相比，开放性液体输注增加患者胃排空的时间，肠屏障功能的水肿可能是术后并发症［3-4］。然而，对于每种治疗方案没有形成共同的认识。最近的一项META分析表明，与开放性液体治疗相比，GDFT更有利于围术期的预后［5］。但并未确定是否GDFT优于限制性液体治疗。由此可见，“过湿”或“过干”均是不良预后的重要原因，平衡点的把握是指既避免容量不足和组织低灌注，又避免液体量过多和组织水肿。目前其解决方案是目标导向性容量治疗［6］，其意义是维持有效的血管内容量，从而保证组织灌注和细胞氧合，采用易于监测、并能及时对术中处理作出反应的监测指标指导输液。

2 液体种类的选择

围术期液体的治疗策略在选择晶体液和胶体液之间的争论已经持续了将近半个世纪。长期以来的研究提出了许多彼此不一致甚至互相矛盾的观点，即使是大样本、多中心的临床试验和临床荟萃分析也未能从根本上证实何者更具优势［7-9］。

晶体液的主要功能是恢复细胞外液容量，维持电解质平衡。晶体液在血管内保存时间短，最终转移至血管外滞留于细胞间隙中，所以过量输注晶体液易引起组织水肿。胶体分为天然胶体和人工合成胶体两大类，天然胶体清蛋白主要用于低蛋白血症患者。人工合成胶体主要包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制品，具有扩容效果好、持续时间长等特点。手术中失血量大，胶体液对血容量的恢复与维持优于晶体液，且患者术后恶心呕吐、复视的发生率较低。虽然胶体液扩容效率高，但会使细胞内液向血管内流动，且可能增加发生肾功能不全的风险。

3 麻醉监测新技术在GDFT中的应用

近年来，麻醉监测新技术的发展为GDFT的顺利实施提供了有力保障。监测指标由压力监测指标如中心静脉压（CVP）、肺动脉毛细血管楔压（PAWP）等逐步发展到容量性监测指标如每搏量（SV）、右心室舒张末容量（RVEDV）、右心室收缩末容量（RVESV）等。Siniscalchi等［10］研究表明，与压力监测性指标相比，容量性监测指标能更好地反映容量状态。FloTrac/Vigileo监测、经食管超声心动图（TEE）和脉波轮廓温度稀释连续心排血量（PiCCO）等监测技术的出现也是实现GDFT的基础。

3.1 FloTrac/Vigileo监测系统在肝移植中的应用：作为一种功能性血流动力学监测技术，每搏量变异度（SVV）是目前麻醉和危重病领域研究的热点。FloTrac/Vigileo系统是一种新型微创监测技术，它可以根据患者外周动脉压力的波形变化计算心排出量、心脏指数、SVV等指标［11］。该系统只需将一根外周动脉导管与专用传感器连接，就可通过电脑软件完成相应指标的检测，操作非常简便，创伤较小。研究显示，该技术与热稀释法具有良好的相关性，均能对患者的血流动力学参数进行准确监测。Shin等［12］研究结果表明，肝移植手术中无肝期SVV监测血容量变化的灵敏度为89%，特异度为80%，明显优于CVP和PAWP。

在机械通气吸气相，胸腔压力增加导致静脉回流减少和右心室后负荷增加，使右心室SV减少；同时由于胸腔内压力增高对肺静脉的挤压作用使左心室回心血量增加，左心室SV增加；呼气时相反。根据Frank-Starling原理，血容量不足时，机械通气导致的每搏量变化较为显著，SVV较大；反之，血容量充足时，SVV较小。因此，理论上可通过SVV大小判断血容量状况，预测循环系统对液体治疗的反应性。研究表明［13］，肝移植术前SVV监测血容量变化的阈值为9.5%， 即当SVV＞9.5%时，提示循环血容量不足，应适当进行补液治疗；当SVV＜9.5%时，提示机体血容量过多，循环负荷增加，此时应避免过量输液。SVV的监测可以指导麻醉医生围术期的液体治疗策略，防治由于有效循环血量不足或过剩导致的组织低灌注或水肿，可明显改善患者预后。

3.2 TEE监测在肝移植麻醉中的应用：TEE是唯一能在术中对患者进行常规监测的影像学诊断技术，目前其应用范围亦逐渐增加，已经扩展到对各种心功能指标的监测领域。通过TEE可以监测多种有意义的心血管参数，如左室射血分数（LVEF）、血流波形及峰速（PV）、搏出距离（SD）、纠正左室射血时间（LVETc）等指标，并能够充分反映心肌收缩力、前负荷、后负荷等状况。研究表明，经食管超声多普勒监测心排血量（CO），与热稀释法监测技术具有良好的相关性［14］。与心电图监测及心肌酶学检查相比，TEE监测能够更早地发现机体心肌缺血现象［15］。根据Frank-Starling曲线，当LVETc为0.35～0.4秒时，心肌处于最佳收缩长度，此时的循环血量是机体最佳的血容量。当LVETc＜0.35秒时，提示循环血容量不足；而当LVETc＞0.4秒时，则提示机体血容量过多，循环负荷增加。

TEE监测技术作为一种无创检查，可有效指导术中补液，具有实时监测、高灵敏度、可重复操作及相关费用低等优点。通过TEE监测指导术中液体治疗灵敏度较高，在避免过度补液的同时可以保证心脏、肺脏、脑脏、肾脏等重要脏器的组织灌注，对于肝移植患者术中的器官保护具有重要的指导价值［16］。

3.3 PiCCO监测在肝移植麻醉中的应用：利用脉搏波型轮廓分析技术和经肺热稀释技术进行血流动力监测和容量管理，可能使大多数患者不再需要放置肺动脉导管。PiCCO监测仪利用热稀释方法测量单次的CO，并通过分析动脉压力波型曲线下面积最终获得连续心输出量（PCCO）。同时PiCCO监测仪可以计算出胸内血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW），而ITBV是一种比肺动脉阻塞压、右心室舒张末期压、CVP更能准确地反映心脏前负荷的指标［17-18］。通过PiCCO监测，麻醉医生可以充分掌握肝移植患者术中血流动力学的变化特点，对于维持术中循环稳定、减少术后肺部并发症具有重要意义。

4 小 结

终末期肝病患者围术期常伴有高动力循环状态，术中常因大量失血、再灌注综合征、酸碱失衡、电解质紊乱等原因导致明显的血流动力学紊乱，出现血压下降［19］。肝移植术中科学应用GDFT策略，维持术中血流动力学稳定，保证患者重要器官得到充分灌注，对于患者安全度过围术期及移植物存活具有重要意义。