未用药抑郁症自杀者的临床特征与HPA轴功能分析☆

朱海兵 王丹逢 高云 周婷 吴子兴 祁娟

未用药抑郁症自杀者的临床特征与HPA轴功能分析☆

朱海兵*王丹逢△高云#周婷*吴子兴*祁娟*

目的 探讨首发未用药的抑郁症自杀者与抑郁症非自杀者的临床特征和下丘脑—垂体—肾上腺轴功能状况。方法对112例首次发作未用药的抑郁症患者，按是否存在自杀（含自杀观念或行为）分为抑郁症自杀组（49例）和抑郁症非自杀组（63例），采用自编问卷调查患者社会人口学资料和早期抑郁发作的临床特征，包括首发年龄、抑郁程度、强迫和焦虑症状、有无自杀观念或行为等，患者治疗前均进行17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-l7）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、Yale-Brown强迫量表（Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS）和自杀评估量表评定，并采用电化学发光法检测血清皮质醇（cortisol，CORT）和促肾上腺素皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平。结果两组间就诊年龄、首发年龄、病程均无统计学差异（P＞0.05）。早期临床症状中，仅见抑郁症自杀组绝望感和性欲下降多于抑郁症非自杀组（P＜0.05）。抑郁症自杀组HAMD总分及认知障碍因子分和绝望感因子分高于抑郁症非自杀组（P＜0.01）；HAMA总分、Y-BOCS总分和CORT与ACTH水平在两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。抑郁症自杀组自杀得分与早期临床特征、各量表总分、CORT和ACTH水平的相关性均无统计学意义（P＞0.05）。结论抑郁症自杀者相对无自杀者早期症状中性欲下降更明显，且认知障碍和绝望感等抑郁症状的程度更重。但早期临床特征和HPA轴功能状况尚不能为抑郁症患者发生自杀观念或行为提供佐证。

抑郁症 自杀 下丘脑—垂体—肾上腺轴

抑郁症是以心境低落为主要特征的、常见的、高自杀率的精神疾病，2014年SMITH[1]报道我国抑郁症患病率为3.02%。2015年《中国卫生和计划生育统计年鉴》报道中国农村和城市自杀率分别为8.61/10万和5.01/10万[2]。寻找抑郁症患者有特征性的临床症状及神经内分泌功能改变可能有助于其自杀的早期识别与诊治，但抑郁症患者自杀的生物标志物目前并未确定，PIFCHOT等[3]和WASSERMAN等[4]研究下丘脑—垂体—肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）与抑郁自杀相关性，得到的结果存在差异。为此，本研究将探讨抑郁症自杀与抑郁症非自杀者早期临床特征差异及HPA轴改变状况，以供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2014年1月至2016年1月广州番禺中心医院精神科门诊患者。入组标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）抑郁症诊断标准；②男女不限，年龄18～45岁；③患者或家人知情同意；④首次发作,未经任何抗抑郁剂治疗。排除标准：①文盲；②存在严重躯体疾病；③存在脑器质性精神障碍、精神发育迟滞或精神分裂症等；④2周内服用过任何解热镇痛药，或半年内服用过免疫调节剂和激素制剂；⑤使用过无抽搐电休克治疗；⑥近2周内存在急性感染，或有创伤、炎症、发热及过敏；⑦存在酒精或药物滥用史；⑧女性处于妊娠期或哺乳期。

共纳入112例首发患者。按照首次抑郁发作至今是否存在自杀（含明确固定自杀观念或/和自杀行为）分为抑郁症自杀组和抑郁症非自杀组。入组抑郁症自杀组49例，其中男16例，女33例，女性占67.34%；年龄16～41岁，平均（25.78±7.42）岁；已婚（含离婚、丧偶）22例，未婚27例；初中或以下文化程度18例，高中22例，大专5例，本科4例；首发年龄13～40岁，平均（22.84±6.94）岁；病程1～96月，中位数6月。入组抑郁症非自杀组63例，男39例，女24例，女性占38.10%；年龄16～41岁，平均（26.60±7.50）岁；已婚（含离婚、丧偶）34例，未婚29例；初中或以下文化程度28例，高中23例，大专5例，本科7例；首发年龄11～43岁，平均（23.97±7.86）岁；病程1～96月，中位数6月。两组性别存在统计学差异（χ2=9.59，P＜0.01），抑郁症自杀组女性较多。抑郁症自杀组和抑郁症非自杀组年龄（t=0.58，P=0.56）、文化程度（χ2=0.36，P=0.55）、婚姻状况（χ2=1.75，P=0.19）及首发年龄（t=-0.80，P=0.43）、病程（Z=-0.65，P=0.52）等差异均无统计学意义。

1.2 临床资料收集在患者首次就诊后，通过询问家属和患者，并结合既往病历资料，采用自编问卷全面收集患者一般情况，内容包括社会人口学资料（年龄、性别、受教育年限、婚姻状况、病程、首发年龄和家族史等），早期临床特征（情绪低落、乏力、绝望感、食欲、性欲、睡眠、有无自杀观念或行为等），以及合并强迫、焦虑症状等状况。

1.3 症状评定采用17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-17）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、Yale-Brown强迫量表（Yale-Brown obsessive compulsive scale，Y-BOCS）和《简明国际神经精神访谈（中文版）》中自杀评估量表[5]，在患者治疗前分别评估抑郁症状、焦虑症状、强迫症状以及自杀（含自杀观念和自杀行为）等的发生情况及严重程度。所有量表由番禺中心医院心理室专职心理测量师实施评定。

1.4 血清皮质醇（cortisol，CORT）和促肾上腺素皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平检测所有患者于入组次日8:00～8:30抽取3mL静脉血，离心10min（4000×g），取血清2mL，-20℃保存。待标本收集完整后，采用放射免疫双抗法测定血清CORT和ACTH水平。分别使用人血清CORT放射免疫试剂盒（美国Beckman Coulter公司）和ACTH试剂盒（德国Roche公司），所有检测均严格按试剂盒说明书进行操作，批内变异系数＜4.31%，批间变异系数＜6%。

1.5 统计学方法应用SPSS 20.0进行数据分析。两组患者早期临床症状等计数资料的组间比较采用χ2检验，两组量表评分和血清CORT、ACTH水平的组间比较采用独立样本t检验，自杀量表得分为偏态分布，组间比较采用Mann-Whitney U检验。各量表评分分别与CORT、ACTH水平的相关性采用Pearson相关分析，自杀量表评分与其相关性采用Spearman相关分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 两组早期临床症状分布抑郁症自杀组在早期出现频率最高的症状前5位分别是情绪低落（100%）、睡眠异常（65.3%）、绝望感（61.2%）、全身不适（59.2%）和乏力（38.8%）；抑郁症非自杀组早期出现频率最高的症状是情绪低落（100%）、睡眠异常（74.6%）、全身不适（61.9%）、活动减少（42.9%）和烦躁不安（40.6%）。抑郁症自杀组绝望感（χ2=4.39，P=0.04）和性欲下降（χ2=4.47，P= 0.04）发生率高于抑郁症非自杀组。见表1。

2.2 两组自杀评估量表及症状量表评分抑郁症非自杀组自杀得分均为0，抑郁症自杀组为3～39分，中位数为18分，两组差异有统计学意义（Z=-9.99，P＜0.01）。抑郁症自杀组HAMD总分高于抑郁症非自杀组（t=3.62，P＜0.01），差异有统计学意义。因子分比较，抑郁症自杀组认知障碍得分与绝望感得分均高于抑郁症非自杀组（P＜0.05），其它因子分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。抑郁症自杀组与抑郁症非自杀组HAMA和Y-BOCS总分及各因子分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组血清CORT、ACTH水平抑郁症自杀组的血清CORT和ACTH水平分别为（19.60± 10.52）μg/dL和（11.07±4.17）pg/mL，抑郁症非自杀组分别为（22.80±11.92）μg/dL和（12.13±5.43）pg/ mL，两组比较，CORT（t=1.01，P=0.32）和ACTH（t= 1.32，P=0.19）差异均无统计学意义。

2.4 抑郁症状与ACTH、CORT的相关性将两组患者合并分析，HAMD总分与CORT（r=0.13，P= 0.21）和ACTH（r=0.04，P=0.74）相关无统计学意义。其中，抑郁症自杀组HAMD总分与CORT（r=-0.04，P=0.82）和ACTH（r=0.09，P=0.59）相关无统计学意义。

2.5 抑郁症自杀组自杀得分与症状以及ACTH和CORT水平的相关性抑郁症自杀组自杀量表得分与HAMD（r=0.14，P=0.34）、HAMA（r=-0.07，P= 0.64）、Y-BOCS（r=0.14，P=0.36）总分相关均无统计学意义。抑郁症自杀组自杀量表得分与CORT（r=-0.19，P=0.25）和ACTH（r=-0.17，P=0.32）相关无统计学意义。

3 讨论

表1 抑郁症自杀组与抑郁症非自杀组早期临床症状[n(%)]

表2 抑郁症自杀组与抑郁症非自杀组HAM D、HAM A和Y-BOCS得分（±s）

表2 抑郁症自杀组与抑郁症非自杀组HAM D、HAM A和Y-BOCS得分（±s）

1）与抑郁症非自杀组比较，经独立样本t检验，P＜0.01

组别抑郁症自杀组抑郁症非自杀组n 49 63 HAMD总分21.81±6.991)17.54±5.34焦虑躯体化4.30±1.49 3.93±1.35体重0.30±0.55 0.16±0.37认知障碍5.55±2.591)3.46±1.89日夜变化0.51±0.89 0.48±0.57阻滞4.57±1.87 4.38±1.87睡眠障碍3.28±1.95 2.98±2.00组别抑郁症自杀组抑郁症非自杀组HAMD绝望感2.32±1.491)1.39±1.07全身症状0.87±1.14 0.69±0.56 HAMA总分10.13±8.02 8.80±7.06躯体焦虑3.83±3.31 3.46±3.49精神焦虑5.91±5.05 5.22±4.15 Y-BOCS总分7.15±7.40 8.15±7.44强迫思维5.17±5.13 5.98±5.19强迫行为1.62±3.52 2.16±3.86

抑郁症最危险的后果是自杀，积极防治抑郁症是减少自杀死亡的重要措施。在早期阶段准确诊断抑郁症，及时了解患者临床特征及是否存在自杀观念或行为，对抑郁症自杀的早期识别、早期规范治疗和预防均具有重要意义。本研究显示，抑郁症自杀组女性构成比相对偏高，与姜能志等[6]报道相近。抑郁症自杀组早期症状中绝望感和性欲改变更明显，HAMD量表中认知障碍和绝望感因子得分比抑郁症非自杀组更差；而两组年龄，以及如体重、食欲、睡眠和兴趣改变、躯体不适、乏力、烦躁等其它早期症状的差异不明显。抑郁症患者的首发年龄虽值得重视，本研究中抑郁症自杀组略早于抑郁症非自杀组1年，但差异无统计学意义，与吴志国等[7]结果一致。抑郁症自杀与抑郁症非自杀两组虽均存在情绪低落，但HAMD量表总分和认知障碍及绝望感因子分存在显著差异，反映两组患者抑郁严重程度存在差异，这些差异支持MCCLURE等[8]、SOKERO等[9]的研究结果。值得注意的是，抑郁症自杀组自杀量表得分与HAMD总分、焦虑和强迫等症状总分相关性均无统计学意义，验证了HEIDI等[10]提出的自杀风险与症状严重程度无关的结论，进一步提示抑郁症发生自杀的机制并不确切，可能存在情绪低落之外的因素，早期出现情绪低落及病情加重或恶化可能影响患者自杀观念的频率或严重程度，但决定患者自杀的原因有待进一步研究。

本研究发现，抑郁症自杀患者性欲减退是早期临床特征中与抑郁症非自杀患者有差异的症状，值得关注。尽管缺乏评定性欲改变的标准工具，且判断患者性功能障碍的原因非常困难，但性功能损害较普遍地存在于各种精神病患者中，这是一个常见而又被低估的问题。CORONA等[11]调查发现，精神障碍患者性功能障碍发生率高达36%～78%，尤其在抑郁症中高达25%～75%，其发生可能与抑郁症的严重程度相关，并且，性功能障碍可能是有助于识别高自杀倾向心境障碍的特征基因表型[11]。本研究中抑郁症自杀组出现性欲下降的患者比例略低于DELL’OSSO等[12]的报道，但显著高于抑郁症非自杀组，提示性欲改变和疾病严重程度或自杀之间可能有一定关联。但本研究仅对性欲改变进行粗略调查，没有根据男女患者性生活质量和改变程度做细致的量化评估，而且部分患者未曾经历性生活或者回避性提问会导致结果存在偏倚，早期性欲改变是否为抑郁症自杀患者的特征性临床改变尚有待进一步确定。

本研究还显示，抑郁症自杀组与抑郁症非自杀组血清CORT和ACTH水平无明显差异；患者HAMD总分与CORT和ACTH相关无统计学意义，说明抑郁症自杀与HPA轴改变的相关性不显著。人体应激系统主要涉及促肾上腺皮质激素释放激素和HPA轴[13]，应激系统与神经系统、免疫系统相互作用、共同影响，HPA轴作用失衡与抑郁症的发生发展有关，陈怡丽等[14]研究显示抑郁症患者存在HPA轴功能紊乱。但抑郁症自杀患者是否具有更明显的HPA轴功能异常，过去的研究结果并不一致。PFEFFER等[15]报告在儿童精神病患者口服地塞米松前和后，其皮质醇水平与自杀行为有关；然而，ROY[16]对44例抑郁症患者进行地塞米松抑制试验（dexamethasone suppression test，DST）并随访5年，并未发现DST脱抑制率与自杀行为有关；PIFCHOT等[3]在抑郁症患者DST中也未发现自杀组比无自杀组有更高的脱抑制率。国内赵汉清等[17]和李宏伟等[18]的研究亦提示HPA轴的功能失调与自杀行为有关，这种关系并不能用DST脱抑制率来显示，故认为DST不宜作为预测自杀行为的标志。WASSERMAN等[4]认为HPA轴与内源性自杀有关。但本研究发现，抑郁症自杀组抑郁症状与血清CORT和ACTH水平相关性、自杀得分与血清CORT和ACTH水平相关性均无统计学意义，尚不支持抑郁症患者自杀与HPA轴异常有关，与较早期PIFCHOT等[3]研究结果相似。但是本研究所纳入抑郁症患者抑郁程度较轻，尤其抑郁症非自杀组HAMD总分偏低，不能完全排除其对HPA轴功能的影响作用。本研究中，抑郁症自杀组并不具有更明显HPA轴改变，提示HPA轴状况尚不能作为抑郁症自杀患者基础脑功能异常或病理生理学改变的一种生物学标志。

本研究发现未用药的抑郁症自杀患者相对于非自杀患者，存在早期性欲下降更明显和抑郁程度更严重等特征，但未发现焦虑症状、强迫症状以及HPA轴功能差异，早期临床特征和HPA轴功能状况并不能为抑郁症患者是否发生自杀提供佐证，这还有待未来研究扩充样本量深入探讨，并结合分子遗传学和神经影像学的资料来确定。本研究存在一定局限性：第一，早期临床症状的收集带有一定主观性，患者或家属存在不可避免的回忆偏倚；第二，本研究不能排除患者本身内分泌动态波动造成的检测结果差异；第三，没有对自杀观念、自杀方式、次数、频率等特征进行详细的评估和分析，抑郁症自杀组包含有自杀观念和自杀行为患者，不同比重构成可能影响结果，需要分组细化研究。

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Early-stage clinical characteristics and HPA axis alterations in first-episode and untreated the major depressive disorder patients with suicide.

ZHU Haibing,WANG Danfeng,GAO Yun,ZHOU Ting,WU Zixing,QI Juan.

Central Hospital of Panyu District,Guangzhou 511400,China.Tel:020-34859898.

ObjectiveTo compare early-stage clinical features and hypothalamic-pituitary-adrenal(HPA)axis neuroendocrine function in first-episode and untreated major depressive disorders with suicide and without suicide.MethodsUntreated patients who had a diagnosis asmajor depression according to ICD-10 were allocated to suicide with major depressive disorder group or non-suicide with major depressive disorder group according to whether the patients had suicidal ideation or behaviours.Patientswere assessed before treatment using the 17-item Hamilton Depression Scale(HAMD-17),the Hamilton Anxiety Scale(HAMA),the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale(YBOCS) and the suicide assessment scale.The cortisol(CORT)and adrenocorticotropic hormone(ACTH)levels in serum were measured using a chemiluminescence immunoassay.ResultsThere wasno significant difference in demographic data between the two groups(P＞0.05).In early-stage clinical features,therewere significant differences in changes of sexual activityand feeling ofdespair(P＜0.05).HAMD total scoreswere significantly higher in the suicide group(P＜0.01),whereas HAMA total scores and Y-BOCS total scoreswere not significantly different between the two groups(P＞0.05).There were no significant differences in CORT or ACTH levels between two groups(P＞0.05).There were no significant correlation of suicidalscoreswith early-stage clinical features,symptom scalesscores,CORT or ACTH levels(P＞0.05).ConclusionDecreased sexualdesireand feelingof despairaremore severe in depressed patientswith suicide than thosewithout.There is no correlation ofearly-stage clinical featuresor HPA axis functionswith suicide in patientswith depression.

Major depressive disorder Suicide Hypothalam ic-pituitary-adrenal(HPA)axis

R749.4

A

2016-06-28）

（责任编辑:肖雅妮）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.10.005

☆广州市科信局惠民专项基金（编号：2014Y2-00060）

*广州市番禺区中心医院心理精神科（广州511400）

△广州市惠爱医院精神科

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