档案信息化管理在移植患者随访中的应用

邢玉（天津市第一中心医院，天津 300192）

天津市第一中心医院器官移植中心成立于1998年，18年来共完成近8 000例肝移植手术，约占我国肝移植总数的1/3，是目前亚洲最大的器官移植中心。为体现我中心医疗的人性化服务，并为患者长期生存、生活质量提供保障，器官移植中心开展对术后患者的随访，并建立随访档案。随访档案是在移植患者结束手术及院内主要治疗，病情好转后出院，医生为定期对患者进行问诊、查体及安排相关特殊检查，根据检查结果得出诊断意见或安排进一步治疗而建立的医疗档案。这种医疗档案对于器官移植患者具有非常重要的意义。器官移植患者需要终身服用免疫抑制剂来预防排异的发生，面对这种终身性疾病，积极、有效地建立随访档案、开展随访工作可以实现对病情的定期监控，加强对移植器官功能的评估，对及时了解患者病情，及时进行指导性治疗，提高患者生存率和生存质量具有重要的意义[1]。

1 移植患者随访电子信息档案建设和管理的必要性

术后对受者进行全面而系统的随访管理，不仅是患者长期生存的重要保障，同时也是医院人性化服务发展的需要。我中心于2005年成立了器官移植随访中心，在开展工作初期，随访信息收集、档案管理成为一个浩大复杂的工程。要访问一个出院患者必须到医院病案室查找患者的姓名、性别、年龄、用药、治疗方法、治疗时间等住院情况的资料，查到随访对象后随访工作需要用人工记录，随着资料的增加无法分辨哪些患者已在间隔时间内做过随访，哪些还没有完成随访工作，随访管理较为混乱，工作效率低下。为能及时、准确获得完整详实的宝贵资料，改变纸质化随访档案收集的低效模式，建设一套智能化程度较高，具有信息录入、统计查询等功能的移植术后患者随访档案管理系统显得极为重要[2]。

2 依托规范化电子数据，建立移植患者随访电子档案

直接从计算机信息系统采集数据是随访数据最直接的来源，它是多样化数据中最基础的部分——规范化电子数据。随访系统由专业的档案管理人员和计算机工程人员进行开发和维护，是整个随访档案结构的骨架，满足了受者随访最基本数据的收集[3]。院内数据是受者术前、手术及术后早期数据的来源。利用医院信息系统和检验系统、影像系统、放射系统、病理系统等相关周边系统的资源，采用端口对接技术，依托医院内部网络、电子计算机和通讯设备，自动从各个周边系统中挖掘诊疗信息。按统计学要求将随访数据进行筛选、输出、分析，再将自动获取和录入的信息及随访信息整合在随访管理系统中，构建成移植患者随访档案数据库层。数据库层外部设有用户操作界面层，为系统管理功能模块，具备对数据库进行存储、处理、提取和数据统计的能力[4]。

3 随访电子档案的应用体会

3.1 实用性强，操作简便：随访档案信息化系统应用以来，凭借其突出的实用性，整个系统已完全融入到随访工作中，可根据患者病案首页的资料，定期进行检索，将每个患者的具体随访日期显示出来并打印出来，保证了在间隔期间随访数据的准确性和完整性。减少了医生填写随访卡的工作量，随访人员也从手工翻卡和随访结果登记等繁杂工作中解放出来[5]。

3.2 患者能得到及时正确的指导：了解一些医学知识、健康知识及卫生常识，避免并发症的发生，发现问题能及时就医。被随访的患者感到自己的疾病受到重视，自己也感受到被关怀，消除了患者的恐惧心理，患者愿意及时将病情反馈给医院，拉近了医患间的距离，也避免了患者盲目就医，降低了返院就诊率，从而带来良好社会效益及经济效益。

3.3 移植中心对患者进行统一随访或者个别随访如：电话随访、随访发信及任务查询、随访录入。也可以进行个别医生对患者的随访，并将随访内容电子档案保存下来，方便随时阅览有关资料，方便医生了解追踪患者病情的发生、发展、转归、疗效。还可以方便地设定随访时间，随访系统自动提示需要随访的患者应按时进行随访。患者得到系统全面的随访，同时极大地提高了工作效率。

3.4 方便查阅资料：随访档案信息化系统查询快捷，数据完整、准确，尤其是可进行多方位、多因素、多层次查询。从原来在病案室手工收集资料到现在的点击收集，极大地提高了工作效率。

4 随访档案的信息化管理显著优于传统随访档案管理方法

传统随访档案管理方法劳动强度大、工作效率低、查阅和统计困难、数据易出错。采用信息化管理模式，数据准确率高、工作量降低、查询和统计功能完善、数据安全性高。通过随访档案信息化管理系统的建立和应用，随访中心共建立有效随访4 800人次，有效随访率为100%，接受数据查询980次，服务128项目及其他课题共56项，己发表SCI论文29篇。同时本中心也逐步将器官移植中心开展移植手术以来所有肝移植患者纳入随访范围，进行回顾性随访。有效地提高了患者满意度和随访档案的利用率。

5 结 语

当今时代是信息化发展的高速时期，各个领域对电子信息技术的应用越来越广泛，人们对电子信息的使用也越来越普遍，医疗卫生系统对电子信息的应用也日益增长。

对器官移植术后患者进行随访的最终目的是延长患者的生存期和提高生活质量，通过随访档案信息化管理平台，上联医生，下联出院随访患者，使出院患者与医生产生双向互动，使医生能够快速准确地了解出院患者的身体状况。在体现人文关怀的同时，也构建了和谐的医患关系，增强患者对医院的满意度，降低医疗的服务成本。

通过随访档案的信息化管理系统可以集中、高效地反映移植患者诊治信息、病因分布、生存率等，有利于提高诊疗水平和积累临床经验，促进资料管理工作的全面发展及提高，为高档次论文及成果提供可靠的基础材料。档案的信息化管理在移植患者随访中的应用提高了移植中心的整体管理水平，提升了科研能力，促进了器官移植中心的可持续发展。