外科十种恶性肿瘤手术患者住院费用构成及影响因素研究

金萍妹++华伟++朱洁++陈洁++吴风琴++李少品

摘要：本文通过收集某省级肿瘤专科医院2009-2013年间发病率前十位的恶性肿瘤手术患者的病历首页及住院费用情况，分析了该院外科手术病人住院费用的变动情况及变化趋势，对住院费用结构进行描述，运用结构变动度和灰色关联度两种分析方法进行分析，明确医院各单项费用与住院总费用关系的密切程度和影响大小，为合理控制外科肿瘤病人住院费用提供量化的评价依据及有意义的参考。

关键词：恶性肿瘤 住院费用构成 影响因素

近些年来，医疗费用的快速增长已经成为全社会共同关注的话题。据2014年中国卫生统计年鉴显示，从2000年到2014年，我国卫生总费用由4587亿元增加到35378.9亿元，人均卫生费用从2000年的362元增加到2014年的2586.5元，呈逐年上升趋势。控制医疗费用增长，使卫生事业与社会经济协调发展，成为了我国社会的重要目标。近年来的数据表明，恶性肿瘤已成为我国城市疾病死亡发生的第1位疾病，高于心血管疾病；已逐渐成为我国人群经济负担最高的慢性非传染性疾病。恶性肿瘤的主要治疗手段有三种，分别为手术治疗、放射治疗和化疗。手术治疗在恶性肿瘤的治疗过程中起到重要的作用，尤其对于早中期恶性肿瘤的治疗有特别显著的效果。但手术治疗较高的住院费用已成为肿瘤病人非常大的经济负担，不少病人因为经济原因放弃治疗，也有不少家庭“因病返贫”“因病致贫”。本文对某省肿瘤医院2009-2013年的恶性肿瘤外科手术患者的住院费用进行分析，以期了解住院费用的结构特征及影响因素，为医院与相关部门合理控制恶性肿瘤患者住院费用提供量化的评价依据及有意义的参考。

一、资料与方法

（一）研究对象

本研究收集某省级肿瘤医院在2009-2013年的全部住院病历。疾病分类按照国际疾病分类标准ICD-10分类。根据5年间的出院人次，选择发病排名前十的肿瘤手术患者作为研究对象。将患者住院费用信息分成10大类，包括西药费、中成药、检验费、诊查费、手术费、治疗费、麻醉费、护理费、床位费和其他费用等。

（二）研究方法

调查数据录入Excel表格，导入SPSS19.0统计软件进行统计分析。数据剔除标准：①项目不全、数据明显有误的病历数据；②病历资料无法确定诊断者；③住院费用异常的数据，如离群数据、极端数据；④住院时间不满1天或出院未结账病例。共筛选出样本31156例。

采用结构变动度法分析各费用项目占总费用的比例及其对总费用的贡献程度。结构变动值VSV反映各个费用项目结构变动的大小。若VSV>0，则该项费用占住院费用的比重较期初增加；若VSV<0，则该项费用的比重较期初减少。结构变动贡献率，反映某项费用的变化对费用结构变动影响的大小，贡献率的绝对值越大，则该项费用对费用结构变动影响越大。

结构变动值VSV=Xi1-Xi0，各项所代表的含义为，i：费用项目序列号；0：期初；1：期末；Xi0期初第i项费用占总费用的构成比（%）；Xi1：期末第i项费用占总费用的构成比（%）。结构变动度DSV=|Xi1-Xi0|（i=1，2，3，…）。

结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|∣/DSV×100%（i=1，2，3，…），表示第i项费用对结构变动影响的大小。

采用新灰色关联度法分析各费用项目与总费用的关联程度。确定参考数列和比较数列，计算差数列Vi（k）并找出其最大（小）绝对差（即、）。本文以人均总费用为参考数列，其余各项人均费用为比较数列，每一比较数列与参考数列的绝对差组成一新数列，即差数列，其计算公式为：。其中（i=1，2，3，…，10；k=1，2，3，4，5），找到、。计算关联系数Ei（K）确实分辨系数P，本文采用P=0.5，计算公式，其中

（i=1，2，3，…10；k=1，2，3，4，5，），再计算关联度：，其中（K=1，2，3，4，5；N=5）。

二、研究结果

（一）手术患者的一般情况

由表1可知，2009-2013年间，该院外科手术患者逐渐增多，由2009年的4905例增加到2013年的7921例，五年间增长61.5%。该医院总体外科手术占比为15.77%，其中甲状腺癌手术比例最高，为40.16%，鼻咽癌手术比例最低，为2.02%。5年间，手术人次最多的是肺癌，接下来依次是子宫颈癌、乳腺癌、甲状腺癌、结直肠癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、肝癌、鼻咽癌。

外科前10种恶性肿瘤住院天数最长的为食管癌（26.28天），其次为鼻咽癌（20.9天）、结直肠癌（20.08天）、卵巢癌（20天），平均住院日最少的为甲状腺癌，平均为10.92天。不同的恶性肿瘤的平均住院日存在较大差异，平均住院日最多的食管癌（26.28天）与最少的甲状腺癌（10.92天）相差了近16天。

（二）手术患者住院费用及其构成情况

由表2可知，病人总体平均住院费用由2009年的29679元增长至2013年的34460元，总体增长16.11%，平均年增长率为3.8%。各个病种费用增长情况并不一致，其中乳腺癌、鼻咽癌增长率为负数，呈现略微下降的趋势；食管癌、子宫癌、结直肠癌、胃癌、甲状腺癌的年平均增长率超过6%，都略高于总体平均住院费用年增长率。其中，子宫颈癌住院费用的年平均增长率最高，达到7.7%，食管癌住院费用的增长率次之，达7.6%。

手术病人住院均次费用呈稳步上升趋势，其中食管癌的住院均次费用较大，其次是结直肠癌和胃癌，这三种恶性肿瘤的平均费用都超过4万元，属于较高均次费用的病种，而乳腺癌、甲状腺癌在前十种病种中均次费用属于较低的病种，乳腺癌的住院均次费用为23000元左右，而甲状腺癌的住院均次费用为19000元左右。

总结来看，手术部位较小，术中出血少的手术的住院费用普遍较低，比如甲状腺癌、乳腺癌等；而胃癌、结直肠癌等的手术创面大、术中出血较多，所消耗的材料、药品也较多，所以胸腹部外科的手术费用明显高于其他外科患者。平均住院日较长的病种住院费用相对较高，如食管癌、结直肠癌和卵巢癌。

（三）结构变动度分析

如表3所示，将2009-2013年间分为四个区间，其住院费用的结构变动度分别为7.49%、5.95%、4.78%、5.44%，其中2010年与2009年相比，结构变动度最大，说明该年的住院费用结构变动最大，分别是其他三个时期的1.26、1.57、1.38倍。表4显示2009-2013年间住院费用结构各个项目的结构变动贡献率，表中材料费和药品费为引起总费用结构变动的主要项目，其中材料费的结构贡献率最大，药品费其次。材料费在分段区间的结构变动贡献率分别为32.57%、47.6%、21.78%、44.06%，呈正向变动，说明材料费用占总费用的比重逐年增加。而药品分段区间的结构变动贡献率分别为-34.14%、-39.7%、-35.75%、-28.86%，呈负向变动，说明药品费占住院费用的比重逐年减少。总结来看，在2009-2013期间，该院材料费增长的贡献率一直较高，使得总费用中药品费减少的这部分被快速增长的材料费所取代，并且材料费的增长率还高于药品费的下降率，从而导致了总的住院均次费用连续增长。

（四）灰色关联度分析

由表5可知，药品费用是该院5年来外科住院患者住院费用最主要的影响因素，其次为材料费，接着依次为手术麻醉费、化验费、治疗费、检查费、诊疗费、护理费、其他费用、床位费。这与结构变动度分析法得出的结论一致。从关联度大小可见，药品费用关联度最高，关联系数大大超过了排名第二位的材料费。材料费、手术麻醉费分列第二、三位，但是体现医务人员劳动价值的手术麻醉费相对排名较后，说明医务人员的劳动价值在目前的费用结构中偏低。

三、讨论

（一）对外科患者住院费用中药品费、材料费的思考

本文用结构变动度法、灰色关联法分析了外科患者在2009-2013年间住院费用的增长和构成情况，两种方法一致得出：药品费和材料费是影响住院费用的最主要的两个项目。控制住院费用首要还是要控制药品费的增长，主要需要控制辅助药物的用量。

但是从结构变动度分析来看，该院在2009-2013年间药品费贡献率为负向变动，说明该院在这段期间已经开始控制药占比，并且对降低住院费用的贡献很大。但与其他医院相比，药占比的绝对值仍较高，仍需继续控制。当然作为一个肿瘤专科医院，有些抗肿瘤药物的药品价格昂贵，这也是造成药品高费用的原因之一。

通过新灰色关联度分析，对住院费用各个费用项目对总费用的影响进行了综合评价，并进行排序，使其重要程度得以直接体现，更容易进行各项费用的对比。

相对于各个医院、监管部门对于药占比的重视，对于外科材料费的重视程度则要小的多。但从数据分析结果看，材料费已然成为该院影响外科住院费用的第二大因素。造成材料费逐年上升的原因有三，①一次性卫生材料取代了可多次使用材料。目前外科手术及治疗过程中普遍使用一次性卫生材料，因为一次性材料的方便、卫生、易控制库存、易保存等特点，已逐渐替代了以前可多次重复消毒使用的卫生材料，例如输氧管、各种腔道导管等。外科手术中还出现了一次性麻醉包、手术包。②外科新技术的不断开展。在开展新技术的同时，就随之而来的一些昂贵的进口医疗特殊材料的使用，尤其目前大力开展微创手术、腔镜下手术的情况下，进口特殊材料的使用非常普遍。新技术新材料的使用在提高治疗效果的同时，也使医疗费用显著上升。③手术过程中对卫生材料使用把控不严。对于常规手术没有材料消耗的定量和规范，使用情况难以监督、考核。

（二）对策及建议

医用材料费在外科手术患者的住院费用中占有较大比例，对病人住院费用的影响极大，为了防止卫生材料的滥用，可以从以下几点入手，一是将材料费比率纳入绩效考核评价指标体系，促使医务人员主动采取措施，落实责任，控制费用。二是降低材料采购价格，寻找替代性的材料。努力降低一次性卫生材料的采购价格，在与进口医疗特殊材料同等效果的情况下，鼓励使用相对物美价廉的国产特殊材料。三是加强高新技术准入与应用的审核，将科学评估与监管并行，既需要科学的评估技术，依据目前的医疗卫生现状，确定适合医院的卫生技术，又需要利用正确的管理理念对医疗技术及设备的使用进行监管，防止滥用、过度使用技术，结合临床路径管理，规范每个癌症的治疗模式。四是规范手术临床路径，确定手术基础材料用量。通过记录和统计常规手术所消耗的材料，得出手术基础用量，每台手术一共基础用量，超常规用量另行申请，尽量减少随意使用材料的情况发生。

参考文献：

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（作者单位：浙江省肿瘤医院）