微创复位有限内固定结合外支架固定治疗36例跟骨骨折研究*

刘承伟,邱 冰,刘福尧,彭 龙,袁虹豪

(贵州省骨科医院骨外三科,贵阳 550002)



·经验交流·

微创复位有限内固定结合外支架固定治疗36例跟骨骨折研究*

刘承伟,邱 冰△,刘福尧,彭 龙,袁虹豪

(贵州省骨科医院骨外三科,贵阳 550002)

目的 探讨闭合复位或有限切开复位、螺纹克氏针或螺钉内固定结合组合式外固定支架固定治疗跟骨关节内骨折临床疗效。方法 回顾分析自2012年3月至2015年9月，采用闭合复位或有限切开复位、螺纹克氏针或螺钉内固定结合组合式外固定支架固定治疗跟骨关节内骨折36例(40足)，男24例，女12例；年龄21～55岁，平均39.6岁。比较术前、术后轴侧位Bohler角、Gissane角恢复情况。采用美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足评分评价功能情况。结果 36例(40足)均获得随访，随访时间6～30个月，平均24.2个月，术后轴侧位摄片及CT检查跟骨高度、宽度、跟距关节及跟骰关节解剖关系恢复良好，Bohler角恢复到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢复到105°～132°，平均(123.3±8.1)°，术前、后Bohler角、Gissane角比较差异有统计学意义(P<0.01)。本组40足末次随访时依照AOFAS评分:优22足，良13例，可5例，优良率87.5%。结论 微创复位有限内固定结合外支架固定治疗跟骨骨折，取材方便、简单易行，同时对粉碎较重骨折也有较好疗效。

微创复位；有限内固定；外支架；跟骨骨折

跟骨骨折多由高处坠落足跟部着地引起，多系高能量损伤所致，约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%[1]。跟骨骨折的治疗主要依据骨折分型、软组织情况结合年龄因素综合考量。文献报道多以切开复位钢板螺钉内固定为主，该方法具有显露充分、固定可靠等优点[2]。因跟骨软组织覆盖少，松质骨伤后出血多，局部肿胀显著，开放手术常出现切口感染、皮肤坏死、钢板外露，甚至跟骨骨髓炎等严重并发症。有学者总结跟骨骨折内固定一旦发生皮瓣坏死、感染后，骨折愈合率低且严重影响功能[3]。作者自2012年3月至2015年9月应用闭合复位或有限切开复位、螺纹克氏针或螺钉内固定结合组合式外固定支架固定治疗跟骨关节内骨折36例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36例40足，均为跟骨关节内骨折，其中男24例，女12例，双跟骨骨折4例；年龄21～55岁，平均39.6岁；所有患者术前摄伤足跟骨轴侧位片及CT+三维重建，了解跟骨骨折分型及足踝其余骨骼损伤情况。按Sanders分型[4]：Ⅱ型12足，Ⅲ型20足，Ⅳ型8足。高处坠落伤32例，车祸伤2例，其他损伤2例；合并腰椎骨折6例；多发伤4例。并存糖尿病2例，高血压病8例。 11例开放性骨折患者给予术前常规准备后急诊手术。25例闭合骨折患者给予石膏托制动，抬高患肢，消肿等对症治疗，待肿胀消退、跟骨外侧皮纹出现后择期手术。伤后至手术时间3 h至24 d，平均5.6 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 椎管内麻醉或气管插管全身麻醉。伤足在上侧卧，患肢驱血后上气囊止血带。C 臂机侧位和轴位片透视下,胫骨中、下1/3及跟骨与结节钻入外固定架螺纹钉牵引下恢复根骨高度，带螺纹克氏针(直径2.0～2.5 mm)经皮撬拨复位骨折块并钻入对侧皮质固定。较大骨折块采用经皮从跟骨后方由背侧向跖侧置入的螺钉固定跟骨前方，空心钉加压固定1～2枚7.3 mm空心螺钉固定跟骨的内、外侧柱。连接2枚(4.5 mm)半螺纹针固定于胫骨上；远端于距离足底2 cm并平行足底面放置外固定环，连接杆连接近端胫骨侧螺纹钉。3～4根带螺纹克氏针(直径2.0～2.5 mm)钻入跟骨结节，于中足、前足钻入2枚细针牵张加压，保持足中立位，连接杆连接固定近端螺纹钉与远端环；C臂引导线透视使用外固定架调整跟骨骨折块高度和内外翻角度，保持足中立位，拧紧外固定支架。术中复位困难者或开放骨折通过辅助跗骨窦小切口显露复位后关节面及跟骰关节面并用多枚螺纹克氏针稳定骨折，再次透视见骨折复位良好，放松止血带仔细止血，全层缝合切口，有限切开或开放骨折患者皮下置橡皮引流条引流。

1.2.2 术后处理 术前术后各预防应用抗菌药物1次，开放性骨折延长抗菌药物使用至术后3 d。抬高患足，适时换药，橡皮条在48 h内拔出，指导足趾功能锻炼。4～6周拆除外固定支架，指导踝关节功能锻炼。6～8周拔除克氏针，根据骨折愈合情况逐步负重行走。

1.2.3 评价标准 术后轴侧位摄片及CT检查跟骨高度、宽度、跟距关节及跟骰关节解剖关系，比较术前、术后轴侧位Bohler角、Gissane角恢复情况。采用美国足踝外科学会(AOFAS)踝-后足评分功能评分[5]评价功能情况如下，优：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 软件收集并分析相关数据，计数资料采用率表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术由同一组医生顺利完成手术。10例合并伤患者中3例腰椎骨折和4例多发伤患者接受同期手术。住院期间无死亡病例。所有病例切口无感染、无皮瓣坏死发生，无腓肠神经损伤致足背外侧麻木病例发生；4例出现针道反应，其中包括2例糖尿病患者。经过换药处理术后4周拆除外固定支架后针孔愈合良好。36例(40足)均获得随访，随访时间6～30个月，平均24.2个月，术后轴侧位摄片及CT检查跟骨高度、宽度、跟距关节及跟骰关节解剖关系恢复良好，Bohler角恢复到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢复到105°～132°，平均(123.3±8.1)°，术前术后Bohler角、Gissane角比较差异有统计学意义(P<0.01)。本组40足末次随访时依照AOFAS踝-后足评分功能评分:优22足，良13例，可5例，优良率87.5%。

3 讨 论

Clare等[6]统计跟骨骨折约75%为关节内骨折，多为高能损伤造成，合并软组织损伤较严重。跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和Bohler角，即恢复跟骨的高度、宽度，恢复跟距关节、跟骰关节面的解剖关系[7]。手术指征包括跟骨后关节面移位大于2 mm、跟骰关节累及超过25%、骨折并脱位，开放性骨折等已经成为共识。择期手术需要待软组织肿胀消退出现“皮皱征”。尽管如此，切开复位术后切口并发症仍然较高[8]。传统切口切开复位钢板螺钉内固定，皮肤软组织剥离广泛，创伤较大，并且钢板的置入会使缝合时软组织张力增大，常会引起切口感染、皮肤坏死、内置物外露等并发症[9]，术后切口感染及皮肤坏死常需要长期换药或再次行皮瓣手术修复。近年来，对跟骨骨折的复位固定方法依然是临床研究的热点，内固定与外固定均有系列良好结果的报道[10-12]，有文献报道经皮微创复位固定也能够获得接近开放复位的临床效果[13-14]。

本研究36例(40足)闭合复位或有限切开复位、克氏针或螺钉内固定结合组合式外固定支架固定。所有病例切口无感染、皮瓣坏死发生，无腓肠神经损伤致足背外侧麻木病例发生。40足末次随访时依照AOFAS评分优良率87.5%。功能结果优于Tomesen 等[15]采用闭合复位单纯使用经皮螺丝钉内固定。对于复位困难病例采用有限化切开，可直视下对距下关节面进行复位，通过双手挤压恢复跟骨宽度、通过撬拨恢复跟骨高度。虽然不如传统切开复位直视复位效果不如切开直视下复位确切，但结合外固定支架支撑和稳定在治疗跟骨骨折中减少软组织并发症的优势。本组患者中Sanders Ⅲ型20足，Ⅳ型8足，属于复杂骨折，占总样本的70%。手术后轴侧位摄片评估Bohler角恢复到23°～40°，平均(31.2±6.3)°，Gissane角恢复到105°～132°，平均(123.3±8.1)°。手术中对较大骨折块采用经皮从跟骨后方由背侧向跖侧置入的螺钉固定跟骨前方，空心钉加压固定1～2枚 7.3 mm 空心螺钉固定跟骨的内、外侧柱。粉碎骨折块的大小来选择不同直径(2.0～2.5 mm)的螺纹克氏针，连接组合式外固定支架加强固定，取材方便、组合灵活、简单易行。通过克氏针微弯曲产生弹力，对抗跟腱张力，维持跟骨高度，而跟骨高度的维持也有利于宽度的维持。本组患者术后4～6周拆除外固定支架，因踝关节在功能位撑开状态下弹性固定，拆除后指导踝关节屈伸功能锻炼，踝关节功能影响较小。骨折愈合后由皮外直接拆除外固定架及克氏针，无需二次麻醉手术，患者及家属乐于接受。作者认为该技术的注意事项包括：(1)跟骨全针的位置不能太靠下，太靠下容易切割跟骨，弹出骨皮质，造成外固定失败，也不能太靠前，因为跟腱止于跟骨后缘的跟骨结节，太靠前克氏针弹力对抗跟腱张力力量减弱，不利于恢复跟骨高度及足弓的维持，同时克氏针入点应避开胫后动脉、腓肠神经等重要结构走行区，针尾折弯后剪断留于皮外，便于日后取出；(2)要重视腓骨肌腱走行区粉碎骨块的复位，防止术后出现腓骨肌腱撞击综合征。(3)若为双侧跟骨骨折，应分别摆侧卧位，一侧卧位手术完毕后摆对侧卧位，重新消毒铺单，手术较为方便。

有文献报道跟骨骨折治疗的切口相关并发症包括切口延迟愈合(2～3周),皮瓣坏死,浅表感染,深部感染，腓肠神经损伤，腓骨肌腱撞击等[16]。究其原因主要是跟骨由少量皮质骨和大量松质骨构成，局部软组织覆盖少，松质骨出血多，肿胀明显，常出现张力性水泡，若不能正确处理，常遗留关节疼痛及功能障碍等并发症。这些并发症长期以来困扰着创伤骨科医生。国内外学者在手术时机、复位方法、切口改良、固定方式选择等方面进行了大量的临床研究和改进[17-20]。Sagray等[21]报道糖尿病患者发生跟骨骨折接受手术治疗的切口并发症较高。2例糖尿病患者手术后均出现针道感染。虽然本研究样本量少，所发生的并发症，尚不足具有代表性。但也提示合并糖尿病的跟骨骨折患者选用外固定治疗仍需要慎重。

综上所述，微创复位有限内固定结合外支架固定治疗跟骨骨折，取材方便、简单易行，同时对粉碎较重骨折也有较好疗效，是跟骨骨折可供选择的手术方法。

[1]Mitchel MJ,Mckinleyj C,Robinson CM.The epidemiology of calcaneal fractures[J].Foot(Edinb),2009,19(4):197-200.

[2]Stapleton JJ,Zgonis T.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2014,31(4):539.

[3]Ding L,He ZM,Xiao HJ,et al.Risk factors for postoperative wound complications of calcaneal fractures following plate fixation[J].Foot Ankle Int,2013,34(9):1238-1244.

[4]Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(2):225-250.

[5]Soohoo NF,Vyas R,Samimi D.Responsiveness of the foot function index,AOFAS clinical rating systems,and SF-36 after foot and ankle surgery[J].Foot Ankle Int,2006,27(11):930-934.

[6]Clare MP,Sanders RW.Calcaneus fractures[J].Unfallchirurg,2011,114(10):869-876.

[7]Stapleton JJ,Kolodenker G,Zgonis T.Internal and external fixation approaches to the surgical management of calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2010,27(3):381-392.

[8]Backes M,Schepers T,Beerekamp MS,et al.Wound infections following open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with an extended lateral approach[J].Int Orthop,2014,38(4):767-773.

[9]蓝旭，厉孟，葛宝丰，等．高能量损伤致足跟软组织缺损的修复[J]．中华创伤杂志，2015，31(4)：338-341．

[10]Abdelazeem A,Khedr A,Abousayed M,et al.Management of displaced intra-articular calcaneal fractures using the limited open sinus tarsi approach and fixation by screws only technique[J].Int Orthop,2014,38(3):601-606.

[11]温必成，李海江，邹豪杰，等.撑开式复位外固定架微创治疗跟骨骨折的临床应用 [J].中国矫形外科杂志,2012,20(6)：574-576.

[12]Kumar VS,Marimuthu K,Subramani S,et al.Prospective randomized trial comparing open reduction and internal fixation with minimally invasive reduction and percutaneous fixation in managing displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Int Orthop,2014,38(12):2505-2512.

[13]Hammond AW,Crist BD.Percutaneous treatment of high-risk patients with intra-articular calcaneus fractures:A case series[J].Int J Care Injured,2013,44(11):1483-1485.

[14]Arastu M1.Sheehan B,buckley R.minimally invasive reduction and fixation of displaced calcaneal fractures:surgical technique and radiographic analysis[J].Int Orthop,2014,38(3):539-545.

[15]Tomesen T,Biert J,Frölke JP.Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with closed reduction and percutaneous screw fixation[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(10):920-928.

[16] Management of calcaneal fractures:What have we learnt over the years?[J].Injury,2012,43(10):1640-1650.

[17]Wu ZP,Su YL,Chen W,et al.Functional outcome of displaced intra-articular calcaneal fractures:A comparison between open reduction/internal fixation and a minimally invasive approach featured an anatomical plate and compression bolts[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(3):743-751.

[18]Zhang JW,Xiao BP,Wu ZJ.Surgical treatment of calcaneal fractures with bioabsorbable screws[J].Int Orthop,2011,35(4):529-533.

[19]Schepers T,De Vries MR,Van Lieshout EM.The timing of ankle fracture surgery and the effect on infectious complications;A case series and systematic review of the literature[J].Int Orthop,2013,37(3):489-494.

[20]Battaglia A,Catania P,Gumina S,et al.Early minimally invasive percutaneous fixation of displaced Intra-Articular calcaneal fractures with a percutaneous angle stable device[J].J Foot Ankle Surg,2015,54(1):51-56.

[21]Sagray BA,Stapleton JJ,Zgonis T.Diabetic calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2013,30(1):111.

刘承伟(1971-)，副主任医师，硕士，主要从事骨关节外科方面的研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.037

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1671-8348(2016)32-4577-02

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