104例肝癌破裂出血治疗结果分析*

黎　靖，雷正明，付文广

(西南医科大学附属医院肝胆外科，四川泸州 646000)



论著·临床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.012

104例肝癌破裂出血治疗结果分析*

黎靖，雷正明，付文广

(西南医科大学附属医院肝胆外科，四川泸州 646000)

目的探讨肝癌破裂出血的临床处理。方法回顾性分析2001年1月至2014年12月在西南医科大学附属医院接受治疗的104例临床资料。结果小肝癌(<5 cm)11例，大肝癌(>5 cm)93例。手术切除治疗31例，介入方式止血44例，5例因肝衰竭死亡；非手术治疗29例，11例死亡，18例放弃医治出院。随访22例中小肝癌破裂出血手术切除肿瘤者，术后生存1～10年；8例巨大肝癌破裂出血者术后生存5～13个月；局部填压止血+肝动脉结扎1例巨大肝癌破裂，术后34 d死于肿瘤再次破裂。介入治疗16例获得随访，14例生存3～10个月，2例分别生存3、5年。非手术治疗组未获随访。结论肝癌破裂出血局部及全身情况允许，应力争外科切除肿瘤，条件不具备则可介入方法治疗。

肝肿瘤;破裂；出血；止血;手术;介入治疗

肝癌破裂出血(spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma，SRHCC)是临床危急重症，影像学普及已显著提高其诊断水平，但急诊处理仍有一些需要探讨的问题，兹对本院治疗的104例SRHCC患者资料进行回顾性分析，并结合相关文献予以讨论。

1　资料与方法

1.1一般资料2001年1月至2014年12月本院收治原发性肝癌4 942例，其中肝癌破裂出血104例(2.10%)，包括男76例，女28例，年龄21～78岁(52.29±12.13)岁。肿瘤直径小于5 cm的小肝癌 11例，5～10 cm的肝癌34例，>10 cm的巨大肝癌59例。全部为出现腹痛、或肝脏包块、消瘦等临床症状就诊入院，81例合并肝炎后肝硬化，63例有脾亢，术前Child 肝功能分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别为15例(14.4%)、23例(22.1%)、66例(63.5%)；79例AFP>500 μg/L，6例<20 μg/L；全部经US、CT或 MRI检查，接受手术者有病理诊断依据，单个病灶50例，多个病灶54例；肿瘤位于左肝21例，右肝38例，左肝及右前叶8例，全肝37例；34例合并门静脉左或右支癌栓，18例有门静脉主干癌栓。

1.2方法

1.2.1分组与治疗根据肝癌出血患者所采取的治疗方法不同，将患者分为手术组、介入组及保守治疗组。

1.2.2术后随访与疗效评价各组患者出院后对其进行疗效评价及其生存率分析，指标定义为随访患者出院后生存1年以上为治疗手段疗效显著；患者生存低于一年为疗效不显著并以此为依据来计算随访患者生存率。由随访结果看出手术组生存率为71%，介入组为12.5%，保守治疗组无随访数据。

1.2.3生存质量评价手术组患者生存率明显高于介入组，差异具有显著性意义。因此可以看出手术组患者的生存质量明显优于介入治疗组。这一结果说明外科手术切除肿瘤对肝癌出血破裂患者是一种行之有效的治疗方法和手段。

2　结　果

2.1手术情况全组手术31例，小肝癌9例，5～10 cm范围内肝癌13例，巨大肝癌9例；28例系腹腔内出血就医急诊确诊为肝癌破裂出血，3例系择期手术时见瘤体已破裂伴有出血。急诊肿瘤切除22例，急诊局部填压止血+肝动脉结扎1例，非手术治疗止血后限期切除5例，择期手术3例。术式包括：局限性肝切除19例，左、右半肝切除分别为7例和4例，手术失血1 200～2 900 mL。术后出现腹水15例次，合并胸腔积液11例次，肺不张4例次，合并重度肝功能损害9例、急性肾衰竭6例、DIC 2例，均痊愈出院。

2.2介入治疗44例介入治疗止血，31例止血稳定后自动放弃而出院；13例住院期发生肝功能衰竭：死亡5例，8例自动出院。

2.3保守治疗29例因休克不能耐受介入治疗或患者原因而被迫非手术治疗，11例死亡，18例放弃治疗自动出院。

2.4术后随访22例中小肝癌破裂出血手术切除肿瘤者，术后8例无瘤生存2～10年；6例术后7～14个月复发再次行手术切除：术后5例5～12个月死于肿瘤复发转移，1例术后2年仍生存；8例术后7～29个月死于复发性肿瘤转移。8例巨大肝癌破裂出血者术后生存6～13个月(3例急诊手术者术后分别生存5～9个月；5例非急诊手术者术后分别生存6～13个月)；局部填压止血+肝动脉结扎1例巨大肝癌破裂，术后34 d死于肿瘤再次破裂。介入方式治疗16例患者获得随访，14例生存3～10个月，2例分别生存3、5年。非手术治疗组未获随访。

3　讨　论

SRHCC机制不明，现有假说包括快速生长的肿瘤坏死，肿瘤侵蚀血管、压迫或瘤栓栓塞肝静脉致瘤内压升高，凝血障碍，血管功能紊乱致血管壁弹力纤维蜕变、Ⅳ型胶原降解致管壁脆弱，高血压或微损伤致血管破裂出血等[1]。

无肝病病史者诊断有困难，腹腔穿刺有腹腔内出血是最简捷可靠的诊断手段，结合肝硬化病史应高度怀疑本病。急诊影像学可助诊断[2]，超声简捷方便，诊断出血可靠度高，但对小肝癌，尤其肝边缘部的小肝癌容易漏诊，与检查人员的技术水平相关。在SRHCC中相当部分病例是器官边缘部的小病灶破裂，本组小肝癌破裂出血中 9 例均位于肝边缘部(右前、后叶下段、右前叶上段、左外叶下段各3、3、1、2例)，彩超检查2例未见病变；增强CT最准确，但需注射碘造影剂，急诊应用有一定限制；20.0%～33.0%的病例仍由急诊剖腹探查确诊。本组21例由床旁彩超、46例由急诊螺旋CT诊断。

文献报道SRHCC非手术治疗死亡率100.0%，平均生存13～19 d，其中59.4% 7 d内死亡[3]。有研究曾用无水乙醇注射治疗，Sunderland报道9例，8例成功止血。近年已有开展射频消融治疗的SRHCC报道[4]，但报道尚少，尤其国内SRHCC多数是大肝癌，射频消融在处置SRHCC的经验仍待累积。

经手术途径肝动脉结扎(hepatic artery ligation，HAL)止血成功率68.0%～100.0%，住院死亡率50.0%～77.0%，侧支循环1～4周即可形成，故属暂时止血。对大肝癌无法切除者则主张缝扎填压，Miyamoto报道30例，3个月生存率26.9%，平均生存81.5 d。近年介入治疗SRHCC已经普及开展，经动脉栓塞(transarterial embolization，TAE)成功率53.0%～100.0%。30 d死亡率0～37.0%[5]，TAE后再破裂发生率0%～35%，TAE综合征(发热、腹痛、恶心、转氨酶升高)发生率26.0%～85.0%，肝衰发生率11.8%～33.3%。而究其长期效果，Zhang等[6]报道手术切除后1、3、5年生存率为 85.1%、63.5%和37.8%，显著优于介入治疗(分别为69.2%、46.2%和17.3%)。但由于SRHCC介入治疗指征无统一标准，对SRHCC切除指征，急诊或二期切除时机也存在争论，多数报道中急诊手术切除组病情显著较介入组严重，但缺乏前瞻性随机对照研究结论。对大肝癌破裂出血者，一般首选介入治疗，介入治疗无效或估计介入治疗难以奏效，而估计手术可能切除病灶者则直接手术探查。

肝癌破裂出血肝肿瘤切除的最佳时间尚无定论。多数主张止血后限期切除肿瘤，文献[5]报道切除肿瘤时间范围在10～126 d；切除率21.0%～56.0%；住院死亡率0%～9.0%；1、3、5年生存率分别为54.2%～100.0%、21.2%～48.0%、15.0%～21.2%。对诊断明确、肝功能A级、术前影像学评估病灶局限于肝内且可能切除、术中情况稳定、无明显肝硬化的大肝癌，以及肝功能虽属B级但病灶容易迅速切除的中小肝癌采取急诊切除，本组22例急诊切除者均符合此标准。对有明显肝硬化、肝功能达B级的大肝癌，肝癌破裂出血后循环稳定、全身情况允许的条件下行限期手术，本组5例分别在出血后7～10 d手术切除。

近年随肝切除技术提高，对中小肝癌破裂出血，多数倾向积极手术切除，对大肝癌SRHCC仍倾向非手术，主张介入治疗后二期切除。笔者认为肿瘤破裂后极易播散，国内合并肝硬化者多，出血后很快肝功能变差，常需等待长时间方可限期手术，易失去切除肝癌机会；而现代肝外科技术已显著提高，只要患者身体状况许可、技术条件具备，积极准备后巨大肝癌破裂仍可急诊手术。本组有8例巨大肝癌破裂(包括择期手术3例，术前未发现出血征象，术中却见瘤体已破裂，腹腔积血达600～1 500 mL)，术前患者血压稳定、肝功能尚好、病灶有切除可能而手术切除，术后均顺利康复。有研究发现，肝功能属于Child A～B、低风险可切除的任何肝癌破裂出血均可选择手术切除[7-8]。

SRHCC手术治疗效果如何？Lee等[9]比较SRHCC二期切除与非破例肝癌切除疗效，发现两组总体生存率、无瘤生存率、复发类型无显著差别。本组22例肝癌(中小型)破裂出血手术切除肿瘤者，术后1年存活率77.27%(17例)、3年27.27%(6例)、5年存活率13.64%(3例)，本院手术治疗肝癌总体1、3、5年生存率为86.33%、69.40%、19.63%[10]。提示中小肝癌SRHCC治疗早期效果与非破例肝癌外科治疗相近，但长期效果仍差。

长期临床观察认为，SRHCC后最易发生腹腔内播散，是其治疗效果不佳的主要原因。Lai等[5]统计所有类型肝癌破裂切除后1、3、5年存活率为50.0%～100.0%、21.0%～50.0%和15.0%～33.0%[6]。但本组术后1年内复发者，主要是肝内播散或肺转移，并未发现腹腔播散转移，提示肝癌破裂出血后，局部肿瘤细胞脱落造成腹腔种植播散并非理论推测的那样严重，但仍应注意预防，术中应特别注意预防处理癌细胞残留、播散，常规采用39℃～40℃注射用水+5-FU反复冲洗浸泡腹腔，提示术中处理对腹腔种植转移有一定的预防作用；但血源转移则突出，术中挤压可能是原因之一。

肝肾功能衰竭、DIC也是SRHCC主要死因，在及时扩容纠正失血性休克的同时，维持循环稳定，氧供充分，避免诱发/加重肝肾功能损害，术中避免肝血流阻断，对维护肝、肾功能，防治DIC有积极作用。常规在使用护肝措施同时，术后尽早口服乳果糖或生理盐水、新霉素保留灌肠，减少肠道产氨和氨、内毒素等吸收，有助减少DIC、肝肾衰等并发症发生。早期DIC、肝肾衰竭容易忽略，一旦发生残肝无硬化尚可能救治，有肝硬化者预后极差。本组手术切除患者住院期间9例出现重度肝损害、6例急性肾衰竭、2例DIC,均因没有明显肝硬化而能痊愈出院，而介入治疗发生肝衰5例，皆存在肝硬化，2例经抢救后死亡，3例则病危自动放弃而出院。

[1]Zhu LX,Geng XP,Fan ST.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma and vascular injury[J].Arch Surg,2001,136(6):682-687.

[2]Choi BG,Park SH,Byun JY,et al.The findings of ruptured hepatocellular carcinoma on helical CT[J].Br J Radiol,2001,74(878):142-146.

[3]Kirikoshi H,Saito S,Yoneda M,et al.Outcomes and factors influencing survival in cirrhotic cases with spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a multicenter study[J].BMC Gastroenterol,2009,9(5):29.

[4]Cheung TT,Poon RT,Chok KS,et al.Management of spontaneously ruptured hepatocellular carcinomas in the radiofrequency ablation era[J].PLoS One,2014,9(4):e94453.

[5]Lai EC,Lau WY.Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma:a systematic review[J].Arch Surg,2006,141(2):191-198.

[6]Zhang DZ,Zhang K,Wang XP,et al.Patients with spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma benefit from staged surgical resection after successful transarterial embolization[J].Asian Pac J Cancer Prev,2015,16(1):315-319.

[7]Bassi N,Caratozzolo E,Bonariol L,et al.Management of ruptured hepatocellular carcinoma:Implications for therapy[J].World Journal of Gastroenterology,2010,16(10):1221-1225.

[8]Li J,Huang L,Liu CF,et al.Risk factors and surgical outcomes for spontaneous rupture of BCLC stages A and B hepatocellular carcinoma:a case-control study[J].World Journal of Gastroenterology,2014,20(27):9121-9127.

[9]Lee HS,Choi GH,Kang DR,et al.Impact of spontaneous hepatocellular carcinoma rupture on recurrence pattern and long-term surgical outcomes after partial hepatectomy[J].World J Surg,2014,38(8):2070-2078.

[10]雷正明，付文广，李秋，等．外科治疗原发性肝癌1049例分析[J]．中华肝胆外科杂志，2009，15(8)：575-577．

An analyses of 104 cases spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma*

Li Jin,Lei Zhengming,Fu Wenguang

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedHospitalofSouthwestUniversity,Luzhou,Sichuan646000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical management of Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma(SRHCC).MethodsThis was a retrospective review of the clinical data of patients with SRHCC who underwent treated in the affiliate hospital of Luzhou medical college from January 2001 to December 2014.ResultsAmong 104 patients,small hepatocellular carcinoma(<5 cm) were found in 11 cases,and large hepatocellular carcinoma(>5 cm) in 93 cases.Thirty-one cases which underwent surgical treatment,were cured;44 underwent transcatheter arterial embolization (TAE),5 cases died of liver function failure;29 cases were treated conservatively,11 cases died of huge bleeding,18 cases gave up discharged.Twenty-two small and medium-sized SRHCC cases underwent hepatectomy survived 1to-10 years;8 huge sized SRHCC cases survived 5to-13 months;one case who underwent partial filling pressure hemostasis and hepatic artery ligation,but died of tumor rupture again after 34 days.Sixteen cases underwent TAE were followed up,14 cases survived 3to-10 moths,the survival time of two cases were 3 years and 5 years,respectively.Conservative treatment group has not been followed up.ConclusionThe tumours should be surgical resection as soon as possible in those whose lesions confined to the liver and may be removed,systemic condition is good;TAE should be used for other patients.

liver neoplasms;rupture;hemorrhage;hemostasis;surigcal resection;transcatheter arterial embolization

四川省卫计委科研项目(140030)。作者简介：黎靖(1970-)，副主任医师，硕士，主要从事肝胆胰外科和教育培训方向研究。

R657.3

A

1671-8348(2016)27-3783-02

2016-02-28

2016-05-02)