低分子肝素氧气雾化吸入对慢性阻塞性肺病急性发作患者凝血功能的影响

彭　伟　　徐丽珍浙江省金华市中心医院ICU，浙江金华　321000



低分子肝素氧气雾化吸入对慢性阻塞性肺病急性发作患者凝血功能的影响

彭伟徐丽珍
浙江省金华市中心医院ICU，浙江金华321000

[摘要]目的探讨低分子肝素氧气雾化吸入对慢性阻塞性肺病急性发作患者凝血功能的影响。方法选取2013 年1月～2015年1月入住我科的慢性阻塞性肺病急性发作患者102例，随机分为观察组与对照组各51例，两组患者治疗前均检查凝血功能、血常规，对照组采用传统的皮下注射；观察组采用氧气雾化吸入法，10 d为1个疗程，治疗结束后，复查凝血功能、血常规，并观察比较两组治疗前后的临床疗效。结果两组患者治疗前后化验指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论低分子肝素氧气雾化吸入与皮下注射对凝血功能影响无统计学差异，但雾化吸入法临床疗效显著，因此氧气雾化吸入法优于传统皮下注射法。

[关键词]低分子肝素；皮下注射；氧气雾化吸入；凝血功能

慢性阻塞性肺疾病急性发作是COPD发展的严重阶段，在我科多见，严重时影响患者的生命质量，病死率较高。患者因呼吸衰竭持续处在低氧血症状态以及机体严重脱水等情况下，红细胞代偿性增多，红细胞增多后导致机体内的凝血功能增强，凝血因子活性增加，导致血黏度增高，血栓事件发生率增高，同时因血液黏稠度增高，血流速度明显降低，导致气体交换减少更加重缺氧情况，更易发生血栓性疾病。根据国外研究认为：重度慢性阻塞性肺疾病急性发作合并血栓事件约25％，而肺栓塞一旦发生，将导致患者循环及呼吸系统病理生理改变，出现肺动脉高压、心功能不全，合并呼吸衰竭，严重时导致死亡[1]。治疗上对急慢性阻塞性肺病加重期一般采取无创或有创机械通气为主、加强抗感染、解痉平喘、化痰等对症支持治疗，但部分患者疗效并不佳，病情未得到明显改善。多篇文献表明，抗凝治疗可降低血液黏稠度，改善微循环障碍，明显纠正呼吸衰竭，心肺功能得到好转。在抗凝治疗中低分子肝素使用最多。低分子肝素通过多种机制减轻慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）患者血液高凝，激活了纤溶系统，血流速度改善，改善组织摄氧和利用氧能力抑制微小血栓的形成。低分子肝素除通过抑制某些凝血因子而发挥抗凝作用，临床应用还发现低分子肝素还具有解痉、改善微循环、减轻分泌物阻塞的作用。目前多用低分子肝素针皮下注射，但多次皮下注射会发生注射部位疼痛、硬结、瘙痒、红斑、坏死等副作用，多篇文献都提示低分子肝素雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作与常规使用方法疗效相同，但较常规使用的副作用明显减少，患者舒适度好，易接受，且使用方便。本次研究特选取本院2013年1月～2015年1月收治我科的102例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者，对患者的临床资料进行回顾分析，探讨低分子肝素雾化吸入与皮下注射的治疗效果及凝血功能比较，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

研究期间选择在我院重症监护室住院的慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）患者，排除低分子肝素使用禁忌及未完成的患者，共102例，将患者随机分成对照组和观察组，观察组为雾化吸入，对照组为皮下注射。观察组51例中男33例，女18例，年龄59～84岁，平均69.5岁；对照组51例中男28例，女23例，年龄55～87岁，平均65.5岁。两组在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者在我科住院后均接受肺功能检查和血气分析。常规基础治疗包括经鼻导管持续低流量吸氧、支气管扩张剂口服或吸入及静脉使用解痉平喘、抗炎、抗感染、护胃、化痰等对症支持治疗，嘱多翻身拍背、加强痰液引流，注意电解质紊乱及酸碱平衡等。在常规治疗基础上均加用低分子肝素钙针，（河北常山生化药业股份有限公司，国药准字H20063910），治疗剂量每支4100 U；观察组为雾化吸入，每次加5mL生理盐水稀释药物，每日一次，其雾化器为博罗其乐医疗用品有限公司出厂，对照组为皮下注射，每日一次，疗程均为10 d。治疗前后均化验血常规、凝血四项、血液流变学，并观察临床疗效。

1.3疗效判定标准

根据预先制定的临床疗效评定标准，显效：咳嗽、咳痰、气喘等症状基本消失，肺部干湿啰音明显减少或消失，心功能提高1级。有效：咳嗽、咳痰、气喘等症状有所改善，其他指标均有一定程度的好转。无效：症状及体征无明显改善，加重或死亡。总有效率=（显效+有效）/总例数×100％。

1.4统计学方法

采用SPSS21.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本及组内的计量资料采用t检验。如果方差不齐，则进行t检验或秩和检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1化验结果及疗效

两组治疗前后化验指标各项比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，两组临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1　两组治疗前后凝血功能比较（±s，n=51）

表1　两组治疗前后凝血功能比较（±s，n=51）

观察组t值P值对照组t值P值治疗前治疗后治疗前治疗后206.55±60.48 190.20±64.00 1.922 1.09 192.42±56.18 202.74±68.03 1.256 0.15 12.94±1.59 12.52±1.20 1.215 1.12 12.97±1.48 12.54±1.40 1.485 0.11 11.82±1.85 12.07±1.40 1.880 1.08 10.88±2.12 11.80±2.70 1.520 0.13 3.10±1.03 3.54±0.82 1.127 1.10 3.49±0.69 3.35±0.98 1.632 0.07组别　　血小板（109/L）　PT（s）　TT（s）　FIB（g/L）

表2　两组患者治疗后的临床疗效比较

2.2不良反应

治疗过程中无严重不良反应发生，无过敏性休克、脑出血、消化道出血、皮下出血、血清氨基转移酶升高、血小板减少症或血小板计数明显减少、DIC等不良反应，观察组偶见雾化吸入后咽部不适、干咳、稍有胸闷，共发生7例，占13.7％，对照组可见注射部位疼痛、瘙痒、瘀斑、硬结等不良反应，共发生18例，占35.2％。

3　讨论

慢性阻塞性肺疾病是一种持续气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，其气流所限多呈进行性发展。病因不明，可能是多种环境因素与机体自身因素长期相互作用结果。肺功能检查对确定气流有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜0.70表明存在持续气流所限。慢性阻塞性肺病与慢性支气管炎和肺气肿有密切关系，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限时，可诊断为慢性阻塞性肺病。气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是慢性阻塞性肺病的特征性，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞参与了慢性阻塞性肺病的发病过程。释放中性粒细胞弹性蛋白酶等引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。全球患病率约为4％～20％，是第4位死因。我国40岁以上人群中患病率为8.2％，预计到2020年将上升至第3位，年死亡率高达128万[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）由于长期反复缺氧导致红细胞代偿增多以及炎症因子损伤肺毛细血管内皮细胞等因素使得机体激活了凝血功能，极易导致血栓形成，被称为血栓前状态的病理过程，故导致慢性阻塞性肺疾病患者机体长期处于高凝状态，增加了肺循环血流阻力，之后导致肺部血管微小血栓形成[3，4]。

慢性阻塞性肺病急性加重期患者呼吸衰竭明显加重，患者可表现为咳嗽、咳痰、气闭明显加重，并且在代偿过程中，因长期反复缺氧红细胞代偿性增多，肺小动脉持续痉挛，毛细血管的内压增加明显，毛细血管的通透性也明显增强，肺水增多，导致血液黏稠，血流速度明显降低，机体内的凝血功能明显增强，易引发血栓性疾病，导致患者出现肺动脉高压与慢性肺源性心脏病，故在常规给予抗感染、解痉、化痰等COPD标准治疗基础上.通过皮下注射低分子肝素抗凝，可以明显改善缺氧，纠正CO2潴留，改善肺功能，使患者住院天数明显减少，提高AECOPD患者的临床疗效[5，6]。

肝素是抗凝药，可降低凝血功能，具有抗血小板聚集和抗血栓形成的作用；而低分子肝素针具有较弱抗凝和较强抗血栓的作用[7]。慢性阻塞性肺病急性加重期时，因长期反复慢性炎症反应的刺激，易导致肺部毛细血管壁明显增厚，管腔狭窄，减慢血流速度，最终导致血栓形成。低分子肝素使用后可激活纤溶系统，防止血小板聚集，防止暂时性血小板凝块转化为永久性血小板纤维蛋白凝块，并可有效改善血流速度，达到预防血栓的形成作用。根据多篇文献提示[8-11]，低分子肝素钙可降低血液黏稠度，微循环得到改善，肺动脉高压降低，改善呼吸衰竭，降低炎症介质反应的水平，有效缓解炎症介质损伤。慢性阻塞性肺病急性加重多表现为气管痉挛、气道梗阻，而多篇文献表明低分子肝素钠具有解除支气管痉挛、缓解气道阻力的作用，因而可以改善患者通气、改善呼吸衰竭、降低肺动脉压，在改善肺功能和抗凝方面具有显著的疗效，并且能抑制患者肺部的炎症反应，从而改善肺部通气、换气功能[12，13]。文献表明低分子肝素分子量较小，血浆半衰期较长，具有抗凝、防止血小板聚集、降低血液黏滞性、祛痰平喘等作用[14]。研究表明低分子肝素钠所具有的抗炎与抗栓两方面作用有关[15]，减轻COPD发病过程中气道壁厚度及气道胶原沉积，进而减轻COPD气道重塑[16]。低分子肝素针使用不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素，故在临床上被广泛使用。其多为皮下注射，但皮下注射多有血肿、皮肤疼痛、瘙痒、红斑、坏死等副作用，给患者带来一定的身心痛苦，影响该药的使用依从性。结合文献提示对明显阻塞性肺病急性发作患者治疗中低分子肝素的给药方式进行了分析，研究结果发现，使用雾化吸入给药方式具有很好的效果，能够明显改善患者的肺功能[17]。在患者首次雾化吸入时可出现雾化液较凉或不习惯的情况，大多数都能接受。偶有患者在吸入时有胸闷、呛咳反应的情况[18]，文献证实低分子肝素能抑制内皮素释放，具有降低肺血管阻力的作用[19]。且雾化吸入局部给药方式，药物作用部位多集中肺部，明显提高肺泡局部抗凝和纤溶效果，对全身凝血系统等的影响明显减少，故避免皮下注射用药的出血风险。选择在我科住院期间使用低分子肝素雾化吸入治疗慢性阻塞性肺病急性发作的患者，比较两组方法对凝血功能的影响，并观察其临床疗效，通过对比数据发现两种用药方式对凝血功能的影响没有显著差异，且副作用较皮下注射少，故AECOPD患者加用低分子肝素雾化治疗明显改善血液的浓缩、黏稠、聚集现象，降低血栓形成，降低不良反应的发生，具有良好的疗效[20，21]。故低分子肝素传统皮下注射法可改为氧气雾化吸入法，此方法简便，操作方便，易于推广应用。

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Influence of low molecular heparin oxygen atomizing inhalation on coagulation function in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

PENG Wei XU Lizhen
ICU, Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province, Jinhua 321000, China

[Abstract]Objective To discuss the influence of low molecular heparin oxygen atomizing inhalation on coagulation function. Methods A total of 102 cases of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease hospitalized from January 2013 to January 2015 were selected and randomly divided into two groups observation group and control group. Coagulation function and blood routine examinations were conducted in both groups before treatment. Patients in control group were administrated by subcutaneous injection while patients in observation group were treated by oxygen atomizing inhalation. After a treatment course of 10 days, the coagulation function and blood routine examinations were conduced again and the clinical effects of two groups were compared. Results There was no significant difference in the laboratory indexes before and after treatment in the two groups（P＞0.05）, but the clinical effects showed a significant difference between two groups（P＜0.05）. Conclusion The influence of low molecular heparin oxygen atomizing inhalation is not statistically significant on coagulation function, while the clinical efficacy of atomizing inhalation is evident. Therefore, the method of oxygen atomizing inhalation is superior to the conventional subcutaneous injection method.

[Key words]Low molecular heparin; Subcutaneous injection; Oxygen atomizing inhalation; Coagulation function

收稿日期：（2015-07-31）

[基金项目]浙江省医药卫生科技计划项目（2015KYA231）

[中图分类号]R563.9

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）01-0078-03