经颅彩色多普勒超声联合CT血管重建在锁骨下动脉盗血综合征诊治中临床应用

兰　婷，　许祥丽，　董鑫鑫，　宋传东，　薛伟书

哈尔滨市第二医院 神经内科，黑龙江 哈尔滨　150056

·论著·

经颅彩色多普勒超声联合CT血管重建在锁骨下动脉盗血综合征诊治中临床应用

兰婷，许祥丽，董鑫鑫，宋传东，薛伟书

哈尔滨市第二医院 神经内科，黑龙江 哈尔滨150056

摘要：目的探讨经颅彩色多普勒超声(TCD)联合CT血管重建(CTA)在诊断锁骨下动脉盗血综合征(SSS)中的临床价值。方法选取自2012年4月至2015年4月哈尔滨市第二医院神经内科采用TCD联合CTA观察的62例SSS患者，分析两者联合在SSS的诊断价值。结果本组62例SSS患者中，多发性动脉硬化52例，大动脉炎8例，其他病因2例。其中，锁骨下动脉狭窄64条，平均管径为1.0～3.7 mm；闭塞7条。完全性盗血18例(29.0%)，部分性盗血44例(71.0%)。结论TCD联合CTA不仅可以观察盗血的程度和途径，还可以明确狭窄的病因及程度，具有微创、经济、简便等特点，两者结合更能准确的对SSS做出诊断，为临床早期的诊断和治疗提供更可靠的依据。

关键词：锁骨下动脉盗血综合征；经颅彩色多普勒超声；CT血管重建

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.07

锁骨下动脉盗血综合征(subclavain steal syndrome,SSS)是由于无名动脉或锁骨下动脉(SubA)分出椎动脉(VA)之前的近心段发生部分或完全闭塞时，在虹吸的作用下，患侧VA血液逆流，对侧VA血液也部分被“盗取”过来，进入患侧SubA供应患侧上肢，以致产生椎基底动脉缺血和患侧上肢缺血症状。1960年，由Contorni用血管造影术发现，近心端的锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞会导致对侧的椎动脉血液流向改变[1]。1961年，Reivich首次发现一些神经病学症状是因为此种现象产生的[2]，而SSS是由Fisher M定义的[3]。SSS大部分患者无临床症状，但有些严重的盗血可以表现为上肢、后循环以及心脏缺血症状[4]。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)曾被认为是临床诊断 SSS 的一项“金标准”，但由于其创伤较大、麻醉意外及费用较贵等缺点，不适合在临床诊断筛查中广泛应用。经颅多普勒超声(transcranial Doppler ultrasonography，TCD)和CT血管重建(CT angiography，CTA)技术在国内外已经广泛应用于临床急性脑血管病的研究；但两者联合应用于SSS诊治，则为数甚少。本研究旨在探讨TCD联合CTA在SSS中的诊断价值，为临床医师选择最佳诊疗方案提供可靠依据。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取自2012年4月至2015年4月在哈尔滨第二医院神经内科门诊就诊和住院的SSS患者，所有患者均经TCD及CTA检查确诊，共62例。其中，男性39例，女性23例；年龄32～75岁，平均年龄59.8岁；合并高血压40例，糖尿病15例，高脂血症31例。62例患者中，有临床症状者43例(69.4%)，无明显临床症状者19例(占30.6%)。9例(14.5%)患者双侧收缩压差≤20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，余者(85.5%)双侧收缩压差均>20 mmHg。

1.2研究方法

1.2.1TCD检测方法TCD检查采用荷兰Philips公司生产的94-IU22TCD超声诊断仪。患者取仰卧位或侧卧位，于安静状态下用2 MHz探头探测双侧颞窗及枕窗，常规检测大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉、基底动脉。分别记录血流方向、血流速度、搏动指数、频谱形为态及音频特点。根据患者椎动脉血流方向，将SSS分为3期：Ⅰ期，微小血流方向改变，出现收缩期切记；Ⅱ期，收缩期血流反向而舒张期正向，即双向震荡型；Ⅲ期，血流完全反向。其中，Ⅰ期和Ⅱ期盗血又称为不完全性盗血，Ⅲ期盗血又称为完全性盗血。所有患者均加做束臂试验，观察多普勒频谱变化。

1.2.2CTA检测方法CTA检查采用荷兰Philips公司生产的brilliance 16层螺旋CT机，扫描范围自主动脉弓至颅顶。扫描前，注射对比剂；然后，以主动脉弓水平作为监测平面行电影扫描，先后进行平扫和增强扫描。扫描获得数据自动重建出原始图像，并传送到工作站。记录患者病变血管、部位及管腔狭窄程度，均记录数据以备分析。按照北美症状性颈动脉切除术实验组(north American symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)确定血管峡窄程度，分为5个等级：无狭窄(0)、轻度狭窄(1%～29%)、中度狭窄(30%～69%)、重度狭窄(70%～99%)和完全闭塞(100%)。

2结果

2.1TCD检查结果本组62例患者中，TCD检查显示患侧椎动脉完全性或部分性血流方向逆转，由负向转为正向血流。其中，Ⅰ期盗血32例(51.6%)，锁骨下动脉仅仅为轻度狭窄，血流受患肢活动影响，微小血流方向改变；Ⅱ期盗血10例(16.1%)，锁骨下动脉为中到重度狭窄，患侧椎动脉血流方向在收缩期血流反向而舒张期血流正向，即双向震荡型，健侧VA血流方向正常，血流速度代偿性升高；Ⅲ期盗血20例(32.3%)，患侧椎动脉血流方向完全逆转，频谱图形为高阻力型频谱。束臂试验结果显示，负向血流速度降低，正向血流速度增高。

2.2CTA检查结果本组62例SSS患者全部顺利完成12层螺旋CTA检查，检查过程中无不良反应。共检测186支锁骨下动脉和无名动脉，未见明显狭窄血管105支，71支存在狭窄性病变。其中，锁骨下动脉狭窄左侧52支(73.2%，52/71)，右侧11支(15.5%，11/71)，无名动脉8支(11.3%，8/71)。血管狭窄程度：中度19支(26.8%，19/71)，重度45支(63.4%，45/71)，完全闭塞7支(9.8%，7/71)。CTA可立体、直观地观察到闭锁血管的位置、长度以及与周围血管的关系，并且可清晰地看到狭窄血管管壁内外硬化斑块及软斑块的位置、大小、形态。

2.3部分患者治疗及随诊结果本组62例SSS患者，29例进行手术及介入治疗并随访，随访时间3～13个月，平均(10±3)个月。其中，19例患者行腔内导管气囊扩张术，10例行血管搭桥术。术后复查TCD，均见盗血程度明显减轻；但2例(6.9%，2/29)仍有盗血现象。所有患者临床症状均有不同程度的改善。

3讨论

SSS是锁骨下动脉起始段或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，使远端管腔压力下降，引起同侧椎动脉血液通过基底动脉逆流入锁骨下动脉远端或者上肢动脉，从而导致椎-基底动脉供血不足以及患侧上肢缺血为主的临床综合征。SSS的病因是以动脉粥样硬化以及多发性大动脉炎为主，前者在中老年男性多见，后者常见于青年女性，还有其他病因如动脉畸形、锁骨下动脉发育不全、动脉受压、栓塞等。SSS大多数发生于左侧，这是由于左右侧锁骨下动脉走行不同，血液通过左侧锁骨下动脉时易形成湍流而发生动脉粥样硬化，且左侧较右侧长，孔径也较右侧小，所以左侧较右侧更易发生狭窄或者闭塞[5]，与本研究报道的结果相符(本组左侧锁骨下动脉狭窄占73.2%)。既往受检查手段限制，SSS一度被认为是一种少见疾病；但实际在临床上SSS并不少见，占短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)病因的1%～4%[6]。所以，判断锁骨下动脉狭窄及闭塞程度和椎动脉盗血情况，关系到治疗方案的选择以及患者预后情况。当锁骨下动脉狭窄程度较轻时，可行经皮血管内成形术，安全有效；当严重闭塞时，可以行经腔内血管气囊扩张术或锁骨下动脉-颈总动脉血管搭桥术，可改善临床症状。不过，大部分SSS是良性过程，无需特殊处理，预后相对良好[7-8]。

本组62例患者，全部检测了双侧血压。其中，85.5%患者两侧收缩压差≥20 mmHg，而仅有40.3%的患者舒张压差≥20 mmHg，这说明收缩期血压改变较舒张期敏感。尽管双上肢血压差是SubA闭塞性疾病一项重要的临床表现，当充足的血流代偿到对侧，临床不出现症状，双侧血压差也不超过20 mmHg[9]。因此，临床上怀疑有锁骨下动脉狭窄时，除了测量双侧血压外，还结合TCD分析临床病情以助于指导治疗，TCD检查可提供更详细准确的资料。TCD检查时，可以发现代偿侧椎动脉血流速度增快，束臂动力学试验后血流速度增高。

目前，在影像学检查中，DSA是诊断SSS的“金标准”，它能观察到血流从对侧椎动脉反流入患侧椎动脉最后到患侧锁骨下动脉远端的全过程。但是，DSA只是能充盈造影剂的血管管腔的空间结构，其只能诊断完全盗血类型，即椎动脉完全反向；而对不完全盗血，DSA不敏感，仅表现为显影淡或不显影[10-11]。而且，DSA对患者的损伤较大，费用较高且不易重复，已经在临床较少使用。TCD检查方法虽可观察到SSS颅内外血液动力学情况，但是仅凭血流方向不可靠。一方面，迂曲的椎动脉会造成血流方向判断困难；另一方面，大多数的SSS不一定出现反向血流，比如锁骨下动脉狭窄较轻或侧支循环丰富时，反向血流不明显。最关键的是，TCD无法显示狭窄或闭塞的血管情况。CTA图像可以全方位地对患者锁骨下动脉以及无名动脉等血管狭窄病变进行观察，可以多角度清晰地观察血管的起源、形态及走行，也可直观地显示硬化的斑块形态，分析斑块成分，通过仿真内窥镜以及原始的横断位图像对腔内和腔外的血管病变的检出具有较高的敏感性和特异性，弥补了TCD检查的不足。但CTA也有不足：需要皮试并高压注射造影剂，对碘过敏的患者受到限制，无法识别血流方向。

总体来说，TCD与CTA相互弥补，两种手段联合应用不仅可以观察到椎动脉血流方向，血流动力学情况，而且可以评估血管狭窄或者闭塞情况，也能清晰的显示狭窄血管管壁内外硬化斑块及软斑块的位置，对于需要进行介入治疗或手术前评估有较好的应用前景。故TCD与CTA相结合检查，具有微创、实时、经济、简便等特点，使其成为更能准确的对SSS做出诊断，为临床治疗方案的选择提供更客观的依据。

参考文献

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[3]Editorial.A new vascular syndrome:the subclavian steal[J].N Engl J Med,1961,265:912-913.

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Clinical application of transcranial Doppler ultrasonography combined with restructuring CT angiography in the diagnosis of subclavain steal syndrome

LAN Ting,XU Xiang-li,DONG Xin-xin,SONG Chuan-dong,XUE Wei-shu

(Department of Neurology,The Second Hospital of Harbin,Harbin 150056,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the clinical value of transcranial Doppler ultrasonography (TCD) combined with CT angiography (CTA) in the diagnosis of subclavian steal syndrome (SSS).MethodsBy observing the phenomenon and results of 62 SSS patients with TCD and CTA received in the Second Hospital of Harbin from April 2012 to April 2015,the diagnostic value of them in SSS was analyzed.ResultsOf all 62 patients,52 cases were caused by atherosclerosis,8 cases by aortoarteritis,and 2 cases by other causes.Totally 64 subclavian stenosis arteries had an average lumen diameter of 1.0-3.7 mm,and occlusion of subclavian occurred in 7 arteries.Complete blood steal occurred in 18 cases(29.0%) and partial blood steal in 44 cases(71.0%).ConclusionTCD combined with CTA can not only observe the degree and pathways of steal phenomenon,but also can indetify the etiopathogensis and severity of stenosis.This approach is less invasive,economic and convenient,so they can more accurate the diagnosis of SSS,and will provide reliable evidence for early clinical diagnosis and treatment.

Key words:Subclavian steal syndrome;Transcranial Doppler ultrasonography;Restructuring CT angiography

基金项目：黑龙江省卫生厅科技课题(2012-015)

文章编号：2095-5561(2016)03-0152-03 中图分类号：R743.3

文献标志码：A

收稿日期：2016-05-03

第一作者：兰婷(1977-)，女，黑龙江哈尔滨人，主治医师，硕士