不稳定性骨盆开放性骨折的救治体会

敖传西，骆渊城，华贤章，柯银涛，谭明伟，王　晶，王立祚



·经验交流·

不稳定性骨盆开放性骨折的救治体会

敖传西，骆渊城，华贤章，柯银涛，谭明伟，王晶，王立祚

探讨Tile B型、C型不稳定性骨盆开放性骨折的救治方法。通过术前抢救，急诊清创手术，骨盆环外固定架临时固定，纱布填塞或髂内动脉结扎止血，结肠、膀胱造瘘，可有效稳定骨折，减少骨盆骨折出血，减少术后感染及其他并发症发生，降低患者死亡率。

骨盆骨折； 外固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.018

笔者自2009年7月～2014年1月收治14例不稳定性骨盆开放性骨折，采取急诊彻底清创、外固定支架固定、骨盆填塞止血、选择性行结肠造口、膀胱造瘘；二期多次清创、负压封闭引流(VSD)，部分病例选择切开复位内固定，效果理想，现报告如下。

临床资料

1一般资料本组14例患者，男性10例，女性4例；年龄18～66岁，中位年龄37岁。道路交通伤10例，高处坠落伤3例，压砸伤1例。骨折Tile分型：B1型3例，B2型1例，B3型2例，C1型骨折5例，C2型1例，C3型2例。Gustilo分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型10例。13例出现失血性休克，2例在术前抢救过程中死亡。合并伤：盆腔大血管损伤者1例，直肠、肛门损伤3例，尿道断裂4例，膀胱损伤2例，外阴毁损1例，颅脑损伤2例，胸部损伤2例，四肢骨折6例，腹腔内脏损伤4例(肝脏挫裂伤2例，脾破裂3例)。损伤严重度评分(ISS)27～59分，平均36.6分。

2治疗方法患者入院后成立多科联合的骨盆骨折救治专家组，组织急救、辅助检查，并开通急诊手术的绿色通道。建立多条静脉通道，积极补液、备血并输血等抗休克，伤口纱布临时填塞止血，骨盆固定带临时稳定骨盆。

休克症状稍好转后完善必要的影像学检查，急诊入手术室在全麻下伤口彻底清创，行外固定架固定，一期不闭合或仅部分闭合伤口，视病情行伤口、盆腔纱布填塞或髂内动脉结扎止血，未行纱布填塞患者伤口彻底止血后一期行VSD负压引流，压力调节为-20～-30kPa。结合患者病情，相关科室行剖腹探查、胸腔闭式引流、头部血肿清除及开窗减压、结肠造口、膀胱造瘘。四肢骨折早期均采用石膏固定或行骨牵引。

纱布填塞病例术后2～3d再次在全麻下行二期清创，分泌物细菌培养，伤口行VSD，视伤口情况行生理盐水持续灌注冲洗；VSD覆盖7d后再次行清创，示伤口情况闭合伤口或继续行VSD及生理盐水持续灌注冲洗。若伤口情况较好且骨折一期复位未达到功能复位要求，选择行复位内固定治疗。

术后定期随访，按照Majeed[1]骨盆骨折功能评分评价本组病例的治疗效果。

3结果本组14例中有2例术前抢救时死亡，1例剖腹探查术中因合并肝脾破裂大出血死亡，其他11例一期手术均行外固定支架固定，2例行髂内动脉结扎，6例行纱布填塞，10例行剖腹控查，2例行脾切除，1例行肝修补，9例结肠造口，5例膀胱造瘘，2例行颅骨去骨瓣减压，1例行开胸探查、肺修补。2例术后死亡(1例重型颅脑损伤，1例多器官功能衰竭)，死亡率35.71%，死亡患者平均ISS评分47.5；其余9例成活，平均ISS评分33.9分，未发生严重感染的病例。成活患者手术次数2～6次，平均3.4次。5例二期行内固定治疗，7例行结肠还纳，4例行尿道会师及膀胱修补。随访7～48个月，平均27个月。Majeed评分，优9例，良2例，差3例，优良率78.57%。

讨　论

骨盆开放性骨折死亡率极高，有报道[2]可高达50%，不稳定性骨盆开放性骨折死亡率更高，尤其是ISS评分较高的患者，本组5例死亡病例平均ISS评分47.5分，明显高于存活患者平均ISS评分33.9分。开放性骨盆骨折早期抢救过程中一个多科协作的救治团队相当重要，同时完善的检查及手术的绿色通道，可以提高抢救成功率。

死亡患者约60%为无法控制的失血[3]，笔者早期治疗主要应围绕控制出血来进行，应用伤口的纱布填塞及骨盆固定带行骨盆临时固定，暂时控制出血速度及失血量；如果单纯使用输血及补液升高血压控制休克，而未能控制出血，可能造成抢救失败。本组有1例术前死亡病例，因在外院行大量补液后转入，骨盆未行临时固定，未控制伤口及导尿管失血，来院后即心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。为了判断患者损伤严重程度，并防止漏诊，在患者休克稍控制后立即完善必要的辅助检查。在准备完善后应尽快入手术室行急诊手术，手术止血是控制开放性骨盆骨折患者失血的唯一有效方法。首先用外固定支架固定，形成一个稳定的骨盆环，对控制出血及后期抢救创造机会，显著减少患者死亡率。骨盆环稳定后行伤口清创，伤口部分闭合或不闭合，视止血情况行骨盆纱布填塞，特殊病例可考虑行髂内动脉结扎，减少出血。

患者后期死亡主要因并发症，尤其是感染、败血症的发生，因此在恢复患者血流动力学稳定状态的同时，应防止术后败血症。早期应彻底清创，若有膀胱或尿道损伤行膀胱造瘘，有直肠肛门损伤或伤口距肛门较近的病例均行结肠造口术，减少排泄物污染骨盆血肿，造成术后感染。减少骨盆感染及败血症发生后期伤口处理非常重要，笔者清创后不闭合伤口或仅为填塞需要间断皮缘固定。填塞纱布后一般在术后2～3d行再次清创，填塞时间长，感染会不可避免地发生，清创过程中反复冲洗，清除坏死组织，彻底止血，并用VSD，视伤口情况行生理盐水持续灌注冲洗，可明显减少术后感染机会，减少术后毒素的吸收。但是VSD必须在彻底止血的条件下应用，否则将增加创面出血，因此笔者一期对纱布填塞的患者未使用VSD。经过VSD覆盖后依据患者局部伤口情况，行再次清创或闭合伤口。骨折一期复位不满意，在伤口及周围软组织条件允许的情况下可考虑行内固定；骨盆环稳定且复位尚可的患者不建议行内固定，可能增加开放性骨折感染机会。

[1] Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

[2] McMurtry R,Walton D,Dickinson D,et al.Pelvic disruption in the polytraumatized patient: a management protocol[J].Clin Orthop Relat Res,1980,(151):22-30.

[3] Kos S,Gutzeit A,Hoppe H,et al.Diagnosis and therapy of acute hemorrhage in patients with pelvic fractures[J].Semin Musculoskelet Radiol，2013,17(4):396-406.

(本文编辑： 郭卫)

Treatment experience of unstable open pelvic fracture

1009-4237(2016)04-0243-02

445000 湖北，恩施州民族医院骨伤科

R 683.3

B

2015-11-07；

2016-02-04)