显微镜下精索静脉曲张低位结扎术临床应用进展

徐威业

显微镜下精索静脉曲张低位结扎术临床应用进展

徐威业

精索静脉曲张是临床上常见的男性疾病，它是由于精索静脉回流受阻、患者瓣膜失效等或血液在反流过程中引起淤滞，导致患者蔓状静脉迂曲扩张。临床发病后主要以坠涨疼痛感、失眠多梦等为主，影响患者正常生活和工作。本文以下精索静脉曲张低位结扎术为起点，分析其国内外相关研究，探讨精索静脉曲张低位结扎术在临床中的应用及效果，提高患者临床治愈率。

精索静脉曲张；显微镜；下精索静脉曲张低位结扎术；应用及效果

精索静脉曲张（varicocele，VAC）是导致男性不育最为常见原因，且其发生率处于上升趋势。研究显示[1]，精索静脉曲张患病率达到15%，而原发性男性不育患者中35%伴有精索静脉曲张。目前，临床上对于精索静脉曲张主要以手术治疗为主，传统手术类型有：经腹膜后集束结扎精索血管（Palomo手术）、经腹股沟精索内静脉高位结扎术等，这些手术虽然能够改善患者症状，但是手术创伤较大，前者解剖层次浅，容易暴露，但是精索内静脉分支较多，容易误扎或漏扎精索内静脉；后者解剖层次较深，但是精索静脉分支相对较少[2]。近年来，显微镜下精索静脉曲张低位结扎术在精索静脉曲张患者得到应用，本文以下精索静脉曲张低位结扎术为起点，分析其国内外相关研究，并探讨其临床应用及效果，现综述如下。

1 显微镜下精索静脉曲张低位结扎术国内外研究

精索包括类型较多，如进出睾丸、附睾的动脉、静脉、输精管等，这些均与精索静脉曲张关系密切，使得患者临床治疗相对比较复杂，治愈率也比较低。近年来，显微镜下精索静脉曲张低位结扎术以其微创性、手术过程中创伤小、出血量少、治愈率高等优点在精索静脉曲张患者中广为应用。早在1992年，国外学者首次将纤维外科技术运用于精索静脉曲张治疗中，结果显示，显微外科手术治疗精索静脉曲张复发率低、并发症少，能够改善患者精液质量，提高临床受孕率[3]。Beck等研究结果显示，在腹股沟管水平，精索内静脉平均8.7支，其中小静脉平均4.7支，中静脉2.2支，大静脉1.9支。同时，患者采用显微外科手术治疗能够有效地为精索静脉曲张患者解剖结构提供依据[4]。

根据文献查询，国内外对于精索静脉曲张更多的以经腹腹腔镜途径为主。但相关研究显示，双侧腹腔镜手术更加明显，而目前腹腔镜精索静脉高位结扎术成为治疗精索静脉的主要手术方式之一。2010年7月，李宏军等[5]研究中采用显微镜下精索静脉曲张低位结扎术治疗26例精索静脉曲张患者，结果显示，患者损伤更小，结扎更加可靠，能够有效地避免钛夹遗留，发挥良好的治疗效果。Beutner等[6]研究中采用显微镜下精索静脉曲张低位结扎术治疗54例患者，其中28例行全身麻醉，16例行硬膜外麻醉，患者均符合手术要求，且均能够取得理想效果，患者也乐于接受。刘焜等[7]对204例行显微镜下精索静脉曲张低位结扎术患者进行观察，并对患者行6个月～3年随访，患者手术后定期采用B超检查，结果显示，患者睾丸血供良好，无萎缩发生，复发率仅有3%。

除上述术式外，精索内静脉-腹壁下静脉吻合术、精索内静脉-大隐静脉吻合术及精索内静脉-旋髂浅静脉吻合术在临床上均得到应用，这些术式均能够解决静脉回流及阻断肾静脉反流问题。

2 显微镜下精索静脉曲张低位结扎术应用及效果

2.1 显微镜下精索静脉曲张低位结扎术应用 精索静脉曲张患者手术治疗的目的为结扎精索内出输精管静脉意外的其他引流静脉，保留其动脉、神经以及淋巴管等。而显微镜下精索静脉曲张低位结扎术能够容易实现，并且技术相对成熟。该手术患者儿童可以采用全身麻醉，而成人可以选择全身麻醉或局部麻醉等。同时，患者行手术治疗时可以选择经腹股沟切口，也可以采用外环下切口。患者手术过程中在显微镜下能够识别睾丸动脉及周围其他静脉、淋巴管等，成功分离动脉周围伴行静脉并进行双重结扎等，对于手术过程中输精管静脉存在明显曲张，且直径＞3mm者，则应该进行结扎。患者手术过程中可以将睾丸从切口内拉出，也可以不拉，显微镜也能够从6～25倍之间任意放大。

显微镜下精索静脉低位结扎术优势也相对明显，借助显微镜具有放大效果，能够清晰地看清动脉、淋巴管以及静脉，该手术以手术创伤小、术后恢复快、并发症少、住院费用低以及术后精液质量的改善效果等优点，被多数医生所推崇。同时，显微镜下精索静脉低位结扎术能够对双侧精索静脉曲张同时进行手术，而不需要另行手术切口。欧洲泌尿外科指南指出，精索静脉曲张患者实行显微镜下精索静脉低位结扎术治疗时必须严格把握手术适应证，对于精液检查结果正常或亚临床型精索静脉曲张合并不育者不推荐进行手术治疗，应该告知患者手术过程中存在的不确定性后方可手术。

2.2 显微镜下精索静脉曲张低位结扎术临床治疗效果 精索静脉曲张患者采用显微镜下精索静脉曲张低位结扎术时能够取得理想的效果，为了进一步评价手术效果，国外学者对466例精索静脉曲张患者资料手术前后精液质量、配偶妊娠率等进行分析，结果显示，显微镜下精索静脉曲张低位结扎术后患者精子密度、活力以及正常形态精子百分率均得到明显的提高，从而进一步提高临床疗效。近年来，有学者[7]对患者显微镜下精索静脉曲张低位结扎术后精液质量进行Meta分析，结果显示，患者手术后，精子密度增加9.73×106/mL，精子活力则增加了11.27%，正常形态精子百分率增加了3.16%，由此看出，显微镜下精索静脉曲张低位结扎术治疗的临床效果及优势。

对于精索静脉曲张伴有不育患者治疗时相对比较复杂，患者主要表现为轻度或中度弱畸精子症等，严重者甚至无精。有关学者采用显微镜下精索静脉曲张低位结扎术治疗35例精索静脉曲张合并非梗阻性无精子症患者，结果显示，患者手术后55%患者以及69%患者精液无活力精子得到检测，活动精子总数和手术前相比得到进一步增加。

由此看出，显微镜下精索静脉曲张低位结扎术能够进一步提高精索静脉曲张患者临床治疗效果。但是，患者手术应该严格把握手术适应证，根据患者情况选择合适的手术方式、手术切口、麻醉措施等，善于利用一些基因、分子标志物等对患者基因进行筛选，提高患者手术成功率。

3 小结

综上所述，显微镜下精索静脉曲张低位结扎术在临床上应用相对较多，该手术具有创伤小、并发症发生率低、术后复发率低等特点，同时该手术治疗时还能够改善患者精液质量，进一步提高妊娠率，该手术被认为是治疗精索静脉曲张的“金指标”。但是，患者采用显微镜下精索静脉曲张低位结扎术治疗时受到的影响因素较多，如医疗设备、医师专业技能等影响，使得该方法尚未完全在基层医院推广应用。为此，临床男科医师应该不断提高自身专业技能，尽快掌握显微镜下精索静脉曲张低位结扎术相关注意事项，为临床治疗精索静脉曲张提供一种新的思路，提高患者临床治愈率，改善患者生存质量。

[1] Diegidio P,Jhaveri JK,Ghannam S,et al.Review of current varico celectomy techniques and their outcomes[J].BJU lnt,2011,108(7)：1157-1172.

[2] 宋涛，王春杨，张磊，等.显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察[J].中华男科学杂志，2012，18（4）：335-338.

[3] 李璐璐，李智，海波，等.Ⅲ度精索静脉曲张患者显微结扎术后生精功能的变化[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（6）：455-457.

[4] 黄宇烽.精索静脉曲张与男性不育[J].中华男科学杂志，2010，16（3）：195-200.

[5] 李宏军，李汉中.严格掌握男性不育患者精索静脉曲张的手术适应证[J].中华泌尿外科杂志，2010，31（4）：221-222.

[6] Beutner S，May M，Hoschke B，et al.Treatment of varicocele with reference to age：aretrospective cornparison of three minimally invasive procedures[J].Surg Endosc，2007，21（54）：61-65.

[7] 刘焜，赵色玲，江城，等.双侧精索静脉曲张行左侧精索静脉腹壁下静脉搭桥术的疗效观察[J].临床军医杂志，2012，40（1）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.27.005

江西 332400 修水县第一人民医院 （徐威业）