宫腔镜在剖宫产瘢痕处妊娠的治疗中的应用价值

公颜平 曲皖君

◇生育与妇幼卫生◇

宫腔镜在剖宫产瘢痕处妊娠的治疗中的应用价值

公颜平 曲皖君

目的：探讨宫腔镜在剖宫产瘢痕处妊娠的治疗中的应用价值。方法：回顾性分析26例行宫腔镜下病灶切除术的剖宫产瘢痕处妊娠的患者的临床资料。结果：26例患者手术均取得了成功，并达到治愈标准。结论：部分剖宫产瘢痕妊娠的治疗方式采用宫腔镜治疗安全有效，在某些方面优于传统治疗方式，有临床推广价值。

剖宫产瘢痕妊娠 宫腔镜

随着近年来二胎政策的放开，剖宫产瘢痕处妊娠的发病率较以往大幅度的增加。剖宫产瘢痕部位处妊娠（CSP）是指有剖宫产史孕妇，胚胎着床于子宫下段切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠，为剖宫产的远期并发症之一，处理不当易引起大出血、子宫穿孔，需要切除子宫甚至危及生命[1]。其主要诊断方法为B超，但误诊率仍较高，易被误诊为宫颈妊娠、难免流产及不全流产等。国内目前主要是依据个体化的治疗原则，主要有药物及手术治疗，可选择药物米非司酮、甲氨蝶呤的肌肉及囊内注射+B超引导下清宫术，子宫动脉栓塞术+清宫术，经腹、经阴道、腹腔镜或宫腔镜下剖宫产瘢痕处妊娠物切除术。本文主要通过回顾性分析26例行宫腔镜下病灶切除术的剖宫产瘢痕处妊娠的患者的临床资料，通过其宫腔镜治疗过程中术中出血量、术后血β-HCG下降情况、住院时间及转经时间、治愈率，评估宫腔镜在剖宫产瘢痕处妊娠的治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年7月31日-2016年7月31日本院收治的26例行宫腔镜下病灶切除术的剖宫产瘢痕处妊娠的患者，所有患者均是子宫下段横切口，年龄19～44岁，平均年龄为（32.4±4.2）岁；距前次剖宫产时间2～10年，平均剖宫产时间为（6.6±2.3）年；妊娠次数为2～6次，平均妊娠次数为（2.6±0.7）次。

1.2 临床表现 26例患者均有停经史，妊娠时间为41～70天，平均（56.3±2.3）天，停经后有腹痛症状4例，无阴道流血及其他症状仅在产检时发现7例，阴道淋漓出血15例，26例患者均有血β-HCG升高，均＞5000U/L,介于7558～21342U/L，平均水平为（13196.5±2130.9）U/L ；均有B超的确诊，B超下均可见子宫下段瘢痕处高回声或混合性回声，部分可见明显妊娠囊，甚至胚芽及原始心血管搏动，病灶直径2.0～3.5cm,平均直径为（2.6±1.0）cm，未提示组织外凸向膀胱。

1.3 治疗方法 26例患者均采用日本Olympus公司宫腔检查镜，宫腔治疗镜及配套的其他设备，膨胀液为5%甘露醇溶液，西门子数字减影设备。术前排除手术禁忌，完善血常规、生化、凝血象、胸片、心电图检查。禁食8小时，留置导尿，麻醉方式采用气管内全麻。术前行妇科检查确定子宫位置，术中取膀胱截石位，常规消毒铺巾，放置阴道窥器暴露宫颈，钳夹前唇，探针探宫腔深度，扩宫棒扩张宫颈口至9.5号置入宫腔镜，经宫腔镜检查诊断、定位，明确妊娠组织的位置及大小，周围血供情况，检查过程中动作缓慢、轻柔，避免镜头接触到血供丰富的组织引起出血模糊视野。先用电切环电凝切断病灶周围血供，以减少出血，电切环分层电切病灶至组织与宫壁分界处，配合卵圆钳轻轻取出破碎游离组织。再次置入宫腔镜治疗镜体探查整个宫腔情况：有无组织残留，有无活动性出血血管，确切止血，探查子宫内膜情况及双侧输卵管开口是否可见。切除组织留送病理，膨宫压力120～150mmHg，一般不超过150mmHg。手术完毕根据宫腔大小留置宫腔引流管，术后根据引流液情况24～48小时取出。术后两天阴道流血不多，复查HCG下降大于50%予以出院随访，每周一次复查患者血β-HCG至降至正常水平。同时随访B超检查及转经时间。

1.4 疗效观察指标 术中出血量、术后血β-HCG下降情况、转经时间及住院时间、术后恢复情况，评估宫腔镜在剖宫产瘢痕处妊娠的治疗中的应用价值。治愈：住院或随诊，血β-HCG降至正常，病灶完全清除无残留；失败：术中更改其他手术方式，术后血β-HCG继续升高，B超复查有病灶残留，持续妊娠状态，需辅助药物甚至其他手术方式治疗。

2 结 果

26例患者手术均取得了成功，术中出血量10～50mL，平均出血量（20.3±5.6）mL；宫腔镜直视下无病灶残留，术后1周复查B超均未见残留；术中清理出病灶组织约20～50g，胚胎组织剥离顺利，与子宫壁分界清楚；手术时间10～40min，平均（20.3±6.2）min；26例患者术后阴道流血时间为2～8天，平均（4.6±2.2）天；宫腔镜术后第2天复查血β-HCG下降幅度均大于50%；术后病理均提示可见绒毛组织、滋养叶细胞，符合妊娠。26例患者均3～6天出院，平均住院天数（3.8±0.7）天。

26例患者均麻醉满意，术中均未出现大出血及更换手术方式，术中术后监测电解质水平正常，术后24小时拔除导尿管正常排尿，术后第2天正常通气，恢复流质饮食。术后随访患者B超均未提示残留，血β-HCG水平均在术后2～3周恢复正常水平，均于术后2～3个月月经来潮恢复正常，达到治愈。

3 讨 论

剖宫产瘢痕处妊娠是一种高危险的异位妊娠，其原因尚不明，有相关研究指出：传统的剖宫产手术对患者子宫内膜基底层和子宫肌层损伤较大，可能导致子宫组织连续性中断，因此在愈合过程中，可引起疤痕处产生细小窦道，因此患者二次妊娠时受精卵通过窦道在疤痕处着床，导致疤痕妊娠的发生。由于瘢痕处的肌壁薄弱且纤维组织较多，故妊娠后容易引起危及生命的大出血及子宫破裂[2]。因此，早期诊断和合理选择治疗方案对子宫切口妊娠的预后具有十分重要的意义[3]。

3.1 传统的治疗方案 传统的治疗方案主要是以甲氨喋呤或米非司酮药物为主的治疗方案。甲氨蝶呤可以抑制滋养细胞中DNA 合成和细胞复制过程中叶酸的还原，从而抑制了滋养细胞的复制，从而破坏活的胚胎组织。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，具有终止早孕、抗着床、诱导月经和促进宫颈成熟的作用[4]，因此在肌注或囊内注射甲氨蝶呤的基础上服用小量的米非司酮，从而得到较满意的终止妊娠的作用。但是其治疗时间长，血β-HCG下降较慢，有报道采用甲氨蝶呤治疗，最长治疗可达7周[5]。在治疗过程中并发症较多，出血时间长，易感染，患者的生活质量较差，因此部分患者往往在治疗过程中选择了放弃这种治疗方案，选择了其他治疗方式。

3.2 子宫动脉介入栓塞术 子宫动脉介入栓塞术后，可以阻断子宫周围的血液循环，一方面减少了术中术后大出血的发生率，另一方面也阻断了孕囊周围的血供。但介入栓塞术创伤较大，患者多出现下腹疼痛，花费较高，并且在介入后行清宫术，仍会引起原疤痕处的断裂，部分会有病灶残留，血β-HCG下降不理想甚至降而复升，需要转为其他治疗方式。

3.3 宫腔镜手术 宫腔镜手术可以做到把宫腔内的情况直观的反映到监视屏幕上，可以了解到宫腔的形态以及宫内的相关病变，可以较为清楚的了解到孕囊的大小，形态侵入情况以及与疤痕处的位置关系，避免了盲目清宫下引起的原剖宫产瘢痕的裂开，避免了大出血的风险。在术中，通过宫腔镜一般可以看到子宫峡部前壁的剖宫产切口瘢痕，可以较为清楚的看到瘢痕处周围的异常增生血管，因每个患者的情况不同，故这些异常增生的血管的数量及粗细各不相同[6]。因此通过宫腔镜下切除妊娠病灶可以较为直观的观察瘢痕处的情况及孕囊的相关情况，可以显著减少患者术中出血量，术中清理病灶后电凝宫壁血管减少病灶周围血供，有效减少术后阴道流血时间，缩短患者住院时间，血β-HCG下降时间以及月经恢复时间等。但目前受医疗设备及医生水平的影响，及患者病情差异，并不是所有子宫切口瘢痕妊娠的患者均适用于此治疗方式，本文所选病例均有血β-HCG升高，均＞5000U/L,介于7558～21342U/L，平均水平为（13196.5±2130.9）U/L；均有B超的确诊，B超下均可见子宫下段瘢痕处高回声或混合性回声，部分可见明显妊娠囊，甚至胚芽及原始心血管搏动，病灶直径2.0～3.5cm,平均直径为（2.6±1.0）cm，未提示组织外凸向膀胱。采用此手术方式均获得治愈。若患者HCG升高明显，阴道流血较多，合并手术禁忌疾病，B超提示孕囊明显外凸向膀胱，或病灶直径较大，是否能采用宫腔镜治疗，值得进一步探讨。

通过本文的研究可以看出，无论是在术中术后出血情况、血β-HCG转阴时间、住院时间还是在治愈率方面，宫腔镜对子宫瘢痕处妊娠的治疗具有较为显著的临床意义，值得在临床推广应用，这种治疗方案可以在达到治愈目的的前提下保留患者的生育功能，并且减少大出血的发生率以及缩短了月经恢复的时间，同时也减少住院时间，提高了患者生活质量，患者依从性较好。当然，由于个体差异和医院条件设备限制，宫腔镜治疗并非常规治疗，但是值得进一步的探讨研究和在有条件的医院进行推广应用。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版，北京:人民卫生出版社,2014:58.

[2] 李玉香.剖宫产切口疤痕妊娠5例诊治体会[J].中国妇幼健康研究,2014,12(4):694～696.

[3] 郭端英,侯玉兰,魏萍,等.子宫动脉灌注栓塞联合刮宫术治疗宫颈妊娠12例疗效分析[J].中国妇幼保健,2009,24(4):514～516.

[4] 张奎明,马卫军.甲氨蝶呤联合宫腔镜治疗剖宫产疤痕部位妊娠43例分析[J].国际医药卫生导报,2011,17(8):900～902.

[5] 彭秀琴.剖宫产术后子宫切口妊娠21例临床分析[J].中外医疗,2012,31(3):64.

[6] 董国玲.子宫剖宫产疤痕妊娠中宫腔镜的应用[J].中外医疗,2015(10):31～32.

The application of hysteroscopy in the treatment of cesarean section scar in pregnancy

Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,Anhui
GONG Yan-ping,QU Wan-jun

Objective:To sstudy application value of hysteroscopy on treatment of cesarean section scar in pregnancy.Methods:A retrospective analysis was made into the clinical data of 26 cases of hysteroscopic resection of cesarean scar pregnancy admitted to Anhui Provincial Hospital.Results:26 patients were successful, and reached the standard cure.Conclusion:Color Doppler helps confirm the treatment, which is safe and effective , superior to conventional treatment in some respects. It has clinical value .

Cesarean scar pregnancy;Hysteroscopy

R714.22

A

1671-8054（2016）06-0133-03

/（编审：吴大保）

安徽省立医院妇产科 安徽合肥 230001

2016-10-09收稿，2016-11-16修回