论医疗卫生服务平等的公正观*

吴璧锋

论医疗卫生服务平等的公正观*

吴璧锋

医疗卫生服务平等的公正观基于初级医疗卫生服务是公民的基本权利，其内涵体现为作为人的基本权利主体平等、作为人的价值平等和非竞争性和非选择性机会平等。由此，平等的医疗卫生公正观的原则有三方面：得到同质尊重的原则、享有非剥夺性的医疗卫生服务权利的原则和充分地受益于先进的医疗技术资源的原则。

医疗卫生服务 平等 公正

“所谓‘公正’，它的真实意义，主要在于平等.”①亚里士多德指出平等的实质是弱者的追求，他说：“弱者常常渴求平等和正义。强者对于这些便都无所顾虑。”所以，社会变革“都常常以‘不平等’为发难的原因”，“由要求‘平等’的愿望这一根苗生长起来的。”②当人的身心健康出现不正常时，每个人希望能得到不因支付能力的影响而与他人享有的同等的初级医疗卫生服务。因此，政府一方面有必要以平等的公正观为指导提供“保基本，兜底线”的医疗卫生服务，另一方面有要以公平的公正观发展医疗卫生服务，以满足人民群众多元的健康服务需求，同时不断抬高“底线”的基本医疗卫生服务。后一方面，政府已经意识到了，并正在着力推进。如2015年7月28日，广东省人民政府印发出台了《广东省促进健康服务业发展行动计划（2015 -2020年）》（粤府〔2015〕75号）。该计划分别从六大领域、八大措施对下来五年广东在健康服务业方面的发展予以布置，特别将发展医疗卫生服务作为第一任务来抓，并从“切实推进社会办医、有效推动医师多点执业、深化公立医院综合改革、不断提高基层医疗卫生服务能力、创新发展高端医疗技术服务、积极发展专业化护理服务”等六大方面来发展。但是，对以平等的公正观为指导提供“保基本，兜底线”的医疗卫生服务的认识还需要从理论上对其内涵和原则进行探讨。

一、平等的公正观基于初级医疗卫生服务是公民的基本权利

初级医疗卫生服务，也称初级医疗保健 （Primary Hea1th Care），是指最基本的、人人都能得到的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。1978年世界卫生组织会议发表的《阿拉木图宣言》强调初级卫生保健是基本的卫生保健。这是在微观领域关注社区、家庭和个人层面的初级卫生保健。它采用可靠的方法和技术，鼓励社会公众积极参与，并最大限度地保障普遍享有。初级医疗卫生保健是公共卫生事业的基础，也是社会发展的重要基础事业之一。它包含健康教育、预防保健、公共卫生设施、基本医疗、基本药物等八项要素。初级医疗卫生保健的成功实施，能够对公民的健康起到事半功倍的效果。据统计，最不健康的1%和患慢性病的19%花费了80%的医疗卫生费用。③而这些最不健康的1%和患慢性病的19%可以在普及初级卫生保健中得到有效的遏制。因此，无论从经济社会的效用理论还是从个人的医疗卫生服务效益来看，初级卫生保健必须体现社会的平等原则，体现初级医疗卫生服务的获得是人类的基本权利。

基本权利是一种基于人自身生存与尊严而理所当然享有的普遍的权利，其合法性植根于享有者的内在价值，即人的尊严和存在意义。人作为人类社会的缔结者，天然具有平等的基本权利。基本权利，具有不可或缺性、不可转让性和普遍性的特点。随着近代工业化、城市化、全球化的发展，健康问题已经不是个人所能控制的问题，已经逐步成为一个社会问题、国家问题乃至全球问题。影响健康的主要因素除了环境恶化、食品药品安全等社会问题外，医疗卫生服务的获得不公正也使个人的健康权利失去了最后一道保障。这一方面需要政府从公共卫生的角度出发治理环境污染、食品药品安全等影响公民健康的因素，另一方面要从法律、法规和政府的卫生资源的配置上构筑公民健康权利保障的医疗卫生服务措施。如首次确立了国家的公共卫生责任的《公共卫生法案》的出台，是英国也是世界上第一个法案。其出台经历了欧洲工业革命初期城镇化、工业化所导致的大量职业病、公共卫生状况恶化等阵痛，在个体与家庭不能自我解决，需要政府寻找社会根源，开出社会处方的前提下而诞生的。1883年，德国颁布了世界上第一个医疗卫生保障法案《企业工人疾病保障法案》，标志着个人、社会、国家共担责任的新型医疗保障制度的诞生。1919年德国《魏玛宪法》首先规定了健康保险制度，1925年智利最早将国家卫生义务纳入宪法。④这些国家将作为自然现象的生命健康，在法律层面予以确认成为法定权利，是人类历史的一大进步。特别是第二次世界大战以后，人的生命和健康权利得到了全世界的普遍重视，上升为人的最基本权利之一。这可以从《联合国宪章》、《世界卫生组织宪章》、《世界人权宣言》和《经济、社会和文化权利国际公约》等国际文件中得到证明。这些文件明确国家保护健康权的义务，而且将其作为人的基本人权来看待。

由此可见，医疗卫生服务作为人的生存与发展的必要条件，特别是初级医疗卫生服务作为人的基本需要必须得到普遍的享有。初级医疗卫生服务权利平等构成了医疗卫生公正框架系统最为基本的向度和标准。平等地接受初级医疗卫生服务而不因其出身、经济条件和宗教信仰而有所妨碍，“病有所防、病有所医、病有所养”，有质量、有尊严地活着是医疗卫生公正的必然命题。任何因外在因素强加给医疗卫生服务需要者身上而造成的医疗卫生服务不平等，都是对医疗卫生公正的亵渎。

二、平等的医疗卫生公正观的内涵

“人生而平等”的理念对应着“人生来就不可能平等”的现实。“人生而平等”指的是人们在人格或权利上的平等，“人生来就不可能平等”指的是一种事实。两者是规范与事实的关系，即人与人之间在人格或权利上应该是平等的，尽管事实上存在着不平等的情况。当平等处于伦理境况时，通常指其规范的意义。平等的医疗卫生公正观当然是在伦理的境况上使用的，其内涵包括以下三方面：

1.作为人的基本权利主体平等

基本权利主体意味着：一是人在这里是权利主体而不是道德主体，二是主体具有不用履行义务的权利。为什么这里人是权利主体而非道德主体？我们首先从道德主体的内涵说起。所谓道德主体，或者指关于善恶的存在物，或者指道德高尚的存在物。关于善恶的道德主体，至少具备两个条件：一是有善恶的道德意识，二是有善恶的道德行为。一个缺乏善恶观念，没有基本道德认知的存在物，不能算作道德主体。同时，一个主体虽然有道德观念并且能进行道德思考，但如果其仅仅停留在认知的层面而没有去实践，也算不上是道德主体。判断一个主体是否是道德的，关键还是通过其行为来断定，判断其知行是否合一。当然，所谓主体，其重要的特点之一是自主性。因此，所谓道德主体必须是具备道德感知，形成道德自觉，做到道德自律，其道德实践是由自我意志支配的。不管用善恶的存在物来定义道德主体，还是用道德高尚的存在物来定义道德主体，都会把一些特殊的主体比如婴幼儿等排除在道德主体之外，从而剥夺了这些人作为权利主体的医疗卫生服务利益。这就是医疗卫生服务平等的主体平等不能是道德主体的缘由，它应该是作为人的权利主体平等。

初级医疗卫生服务平等要求人作为主体性平等，其理由是初级医疗卫生服务权利首先是一种基本权利，它是生存权的伴随权利，生存权要求人生而健康、病而有医、老而有养。因此，作为人的基本权利主体平等是医疗卫生平等的首要要求。

2.作为人的价值平等

作为人的价值必须从哲学层面上来理解，否则就会把人贬低到物的价值层次。价值是客观性、社会历史性、相对性和绝对性的统一体。这种辩证的统一规定了人的价值的两重性：个体价值和关系价值。

个体价值是指人作为自然存在物而具有的价值，它一般指人的物理性，是人作为个体存在的价值。而人的关系价值指人作为政治存在，它指人的公共性，是人作为关系性存在的价值。那么如何来理解人的个体价值与关系价值呢？不管是哪种价值，人们都不否认人的价值是所有价值中最高的、最核心的价值。纵观各种关于人的价值学说，具体有如下几种：第一、指人有什么价值，把人作为客体来看待；第二、指对于人的价值、意义等，是把人作为主体，以此规定和判断价值；第三、指人对人的意义，把人当作自身价值关系的主体和客体的统一；第四、指人之为人的本性、特质、特性等，即某种意义上的人性本身；第五、指与人的某种（理想）状态的同义语，如人的尊严、自由就是人的价值，强调人的价值是人的内在特质的外在实现。⑤归纳起来，以上学说可以分成三类：第一类，把人首先作为客体来对待，人的价值在于满足作为主体的人的生存和发展的需要；第二类，人的价值就是人自身，是人自身的生命、尊严和自由等等的价值，其最根本的是人道价值；第三类，人的价值是实在性价值与规范性价值的统一，不仅要从主客体间的关系来理解，还要从主体间的关系来理解。从创造价值的实体性价值来说，人的价值无论是社会价值还是个体价值，都有大小之分，是有区别的，是不平等的。但从规范性的价值来说，人的价值无论是生命的意义、人格的尊严和自由的价值，却是不能量化的，是平等的。

人的关系价值是基于人是类、群体、个体三重属性的统一体，人的价值最终必须落实在人际关系上去分析。人际关系定义了人的政治存在论性质，避免了人作为个体只表达身体存在的物理性，而通达人的精神存在。人虽然是为了生活而不仅仅是为了活着，但没有健康何来体面地活着？没有体面地活着何来生活？医疗卫生的目标之一就是让人能够具备体面地活着的身体条件，让人能够在与他人的相互关系中具备“我”存在的充分条件。“我”是个体价值与关系价值的统一体。“我”作为主体只有在与他人的关系中才能成为主体，也即主体只能以互为主体为条件，在这个意义上说，每个人的价值是平等的，否则，不平等的个人价值必然要求不平等的医疗卫生。而这种观念是得不到合理辩护的。当然，作为人的价值平等如果作为实践的普遍有效性，还必须满足这种平等在存在论是可实现的，同时它在真实世界中能够有支付的条件。这是现实如何选择和实现的事情。

3.非竞争性和非选择性机会平等

生、老、病、死是人生必经的阶段，这些阶段几乎离不开医疗卫生服务。大家知道，医疗卫生服务可以分成四个不同的层次：预防保健、医疗急救、康复治疗和临终关怀。医疗资源的多少和医疗技术的强弱可以简单地看成与医疗保健的效果成正相关。这是从机会的结果平等与否的角度出发来衡量的。医疗卫生服务公正的本质是个体交往的公正，也可以说是医疗卫生服务过程的公正。所以，机会的不平等对于个体来说，更多地表现为个体的就医前选择不平等、就医中程序不平等和就医后结果不平等。就医前的选择包括对医疗单位的选择、对医生的选择和对诊疗项目的选择。现阶段，除了自费医疗保健者外，其他的如公费医疗保健者、各种医疗保险者都被一种叫定点医院的规定限制了起始机会的不平等。同时，根据关系的不同，在就医程序上的平等表现更为突出，有关系的不用排队、可以随便插队的现象比比皆是。就医结果的不平等表现为因就医前选择不平等、就医时机不平等而造成的医疗保健效果人为差别。可以说，医疗卫生服务的主要特点是实践性的，而不仅仅是理论上规定的福利或利益。实践就需要机会，没有机会就没有实践的可能性，也就无法享受医疗卫生服务应有的功能，从而影响到获得或运用资源和条件的可能性。

所谓机会，意味着概率的存在和可能性，只要没有被禁止，在未被禁止的方面就具有机会。机会在这里可以看成是一种极端的消极自由理念。比如，自由主义经济学者认为，只要市场无条件向所有人开放，市场的参与者就能平等地获得满足自身需求的机会。事实上，自由主义的机会是一种理论化的机会，它并没有考虑机会之后人们把握和获得机会的能力。有些机会可以是消极的，有些机会必须是积极的。只有保证积极的机会得到充分地被享有，才能保障并促进机会之后主体把握和获得机会的能力。机会按照其内涵逻辑可分为起始机会和过程机会，按照其性质可以分为积极性机会和消极性机会，按照其外部特征可以分为选择性机会和非选择性机会、竞争性机会和非竞争性机会。选择性机会和竞争性机会，强调的是个人的主观能动性、可选择性和公平竞争性。而非选择性和非竞争性机会强调的是机会的必需性、无条件性和均等性。竞争性机会和选择性机会属于消极性机会，它要保证人们获取机会的制度、规范或程序不受排斥和不受干预，而且能够得到同样的对待。非竞争性机会和非选择性机会属于积极性机会，它要保证主体的资格和身份，同时满足的是人们最基本方面的需求。

初级医疗卫生服务属于积极性机会，它是非竞争性和非选择性的。初级医疗卫生服务对于人们满足其在日常生活中的基本需求起到一个基础性的作用，所以对于与这些机会相关的医疗卫生服务资源的分配与再分配应该满足平等的原则。因此，现阶段我国医疗卫生服务政策应该进行最大限度的改革，一方面统一医疗卫生服务的起始机会，即所有公民首诊必须在基层医疗机构，才能享受到政府最优惠的医疗卫生保险政策；另一方面，政府对所有的基层医疗单位按照统一标准进行资源配置，保证所有的基层医疗单位医疗服务水平最小的差异性。当然，对于天生的非人为控制的因素造成的超过基层医疗条件所能医治的疾病，比如儿童先天性心脏病，政府有责任对其进行补助，以达到最大限度的帕累托式平等。所谓帕累托式平等，指政府应该消除那些超越人们可控制范围的因素所带来的不平等的医疗卫生服务结果。这种消除在某一时刻表面看来是对其他人的眼前利益或潜在利益的损害，其实不然，从长远来看，如果不对超越人们可控制范围的因素进行人为干预的话，其累积的负效应所需要的社会医疗卫生资源将会极大地占用他人潜在的需要，从而真正地损害他人的未来利益。因此，以形式不平等的行为去干预非人为可控的因素造成的不平等结果，是一种实质的平等，也是一种非竞争性机会和非选择性机会的平等。正如帕拉金为机会平等设置了两个目标：一个被称之为“补偿原则”，它使人们中立于由于非自身因素所造成的后果：社会应该消除那些超越人们可控制范围的因素所带来的不平等结果；二为“责任原则”，社会不必补偿那些完全在个人责任范围内所导致的结果。⑥

三、平等的医疗卫生公正观的原则

医疗卫生服务平等的公正观，它的基本含义之一是消除医疗卫生服务不平等对待平等的人的现象，所以消除医疗卫生服务中的等级制、各种形式的特权机会、身份不平等、资源和机会分配的不平等等，成为医疗卫生服务平等题中应有之义。医疗卫生服务平等的原则体系是建构医疗卫生服务制度、规导医疗卫生服务单位实践、调节医护人员行为的有机统一体，其应该包括以下三方面：

1.得到同质尊重原则

每个个体，不论其出身和经济条件，无论其学历、职称和技术水平的高低，都应该得到同质的尊重。医疗卫生服务公正的本质是个体交往的公正。每个个体作为患方时，其客体地位一开始从属于医方，随着患方参与医疗卫生服务行为主动性提高，医患双方为克服疾病或保持健康的体魄等共同的目标建立了交互的主体地位。在此过程中，医患双方是处在同一战壕的战友，每个个体作为主体的同时也作为客体都应该得到彼此的同质的尊重。所谓同质，即无差别，也就是普遍性。这一原则要求的是普遍的平等，即无歧视的绝对平等，它不是像机会或资源等特殊的平等物的平等。

当然，最需要医疗卫生服务的时候无异于当人的生命面临严峻挑战的时候。面对生命，有两种价值观，一种叫生命神圣论，一种叫生命质量论。生命神圣论强调人的自然生命是不可侵犯的，认为无论什么情形下都应该无条件地维持人的生命，保存生命、延长生命是每个人的责任。必须反对死亡，即使是那些不可避免的死亡，也要加以绝对的反对。这是一种绝对道德律令意义上的生命观的体现。生命质量论强调人的生命的实在性，主张不仅要保存人的性命，更重要的是提高、增进人的生存质量。这种理论认为人不仅要活着，更重要的是要活得幸福。不管是哪种生命价值观，在不妨碍他人利益的情况，都应该得到同质的尊重，都应该得到应有的医疗卫生服务权利。

2.享有非剥夺性的医疗卫生服务权利原则

医疗卫生服务对于促进人的发展和提高可行能力方面具有基础性的作用，每个个体都应该享有非剥夺性的医疗卫生服务权利。非剥夺性的医疗卫生服务权利，是指公民享受政府提供的公共卫生服务，对应于国家对其公民负有的不能强行回收、挪用和不作为的医疗卫生服务义务，这种义务包括但不限于公民医疗卫生服务的可及性和可负担性。可及性是指通常情况下患者到达医疗卫生服务场所所需要的时间不会影响到其正常的日常生活。这一方面要求医疗机构的设置布局与病患者就诊的距离不能过远，另一方面要求医疗机构设置布局要充分考虑交通条件。可负担性是指病患者就诊所花费的自费比例不会影响到其家庭的正常的日常生活。这两方面要求政府对非剥夺性的医疗卫生服务义务既要提供充足，又要保障充足。所以政府对公共医疗卫生和满足公民医疗卫生服务需求的投入负有天赋的义务。公共医疗卫生包括非营利性医疗机构（医院、社区卫生服务中心、卫生院、诊所、妇幼保健院、专科疾病防治所）、各级疾病预防控制中心（防疫站）以及卫生监督所等。当然，卫生资源与人民健康需要的矛盾是永恒的。如何充分调动从业人员和各级单位的积极性是另一方面的问题。

3.充分地受益于先进的医疗技术资源原则

针对公民的起始差异及由此带来的可行能力保障不足，政府有义务采取手段让他们充分地受益于先进的医疗技术资源。不可否认，地区间的医疗技术存在着差异，特别是城市与农村间的医疗技术差异更大。同时，不同的家庭，不同的人因不同的经济状况会造成患病后得到的医疗卫生服务收益不一样，特别是先天性重大疾病如先天性红斑狼疮、先天性心脏病、先天性畸形、智障等等，如果按照普遍的起始条件给予医疗卫生服务，那么这些人一方面将得不到及时的有效治疗，另一方面将给社会的医疗资源造成浪费，因为先天性疾病是进行性的，越早治疗效果越好，成本越低。

当前，大城市的名医、名家、名科吸引了边远地区有条件的患者不远万里起早摸黑到医疗排队候诊，这不仅增加了看病不应有的成本，而且造成了新的不平等。这一现象一方面反映了现阶段我国政府优质的基本医疗服务提供不足，另一方面也反映我国基本医疗的制度保障不足，从而导致城乡之间巨大的医疗卫生服务差别。因此，政府对于地区间的医疗差别应该创造条件给予平衡，比如利用财政转移支付给予贫困地区医疗资源的投入扶持，利用信息化手段共享名医、名家、名科等先进的医疗技术资源。对于先天性疾病和因经济条件所造成的不能及时享受到最优医疗卫生服务资源的，政府有义务给予个体开辟专属通道予以治疗。

①②亚里士多德：《政治学》，吴寿彭译，北京：商务印书馆，1965年，第153、137页。

③郭清：《论初级卫生保健发展战略》，合肥：《中国农村卫生事业管理》，2009年第9期。

④杜承铭、谢敏贤：《论健康权的宪法权利属性及其实现》，河北：《河北法学》，2007年第1期。

⑤李德顺：《价值”与“人的价值”辨析》，天津：《天津社会科学》，1994年第6期。

⑥Peragine.Opportunity ega1itarianism and income inequa1ity.In Mathematical Social Science，2002（44）：46.

［责任编辑 成 卉］

B82-06

A

1000-114X（2016）04-0082-06

吴璧锋，中山大学哲学系伦理学专业博士生，广州医科大学附属第一医院助理研究员。广州 510120

*本文系广东省人文社科重大攻关项目“和谐社会视阈下医患冲突的社会管理机制研究”（项目号2013ZGXM0009）的阶段性成果。