临床路径优化医疗服务质量

■文／张玉霞

临床路径优化医疗服务质量

■文／张玉霞

临床路径是应用循证医学，综合多学科、多专业主要临床干预措施所形成的疾病诊疗服务计划标准。具体包括疾病的诊断、治疗、护理、康复、收费等流程的规范化和标准化，符合提倡高效率、高品质、低费用医疗服务需求。实施临床路径管理，搭建医疗服务标准化管理平台，是规范医疗服务行为，持续改进医疗服务质量的重要手段。笔者以所在的海南省农垦总医院为例，分析临床路径管理特点及其对医疗质量与费用控制的作用，以及尚需完善的地方。

完善制度，严格路径

在临床路径流程的管理上，医院选择的是既能保证患者安全，又有经济效益的诊疗项目，严格剔除不合理部分，真正实现诊疗技术优化。同时，自主开发信息管理系统，采用系统化模块设计，以住院日程为主线，制定病种诊疗流程和收费流程，严格管理和监控医嘱、护理等流程，规范临床诊疗行为，并结合临床路径管理，加强单病种成本核算，尽可能以合理的费用提供优质的服务。其管理特点主要体现在以下几方面：

重视组织领导，完善制度建设。医院成立临床路径管理委员会，由院领导分组督导检查；在科室层面，科主任是第一责任人，负责本科室临床路径的制定和实施；设立科室路径管理员，协调落实过程管理。充分发挥临床路径办公室审核监督协调职能，职能科室不定期组织检查，将路径管理与合理用药、合理检查、抗生素使用、医保政策等有机结合，尽量减少因不合理用药、不合理使用高值耗材、医保违规等因素产生的费用，降低次均住院费用。

制定合理的临床路径文本，提高效率。医院针对各科室核心病种、诊疗护理经验、患者经济承受能力等因素筛选开展路径管理病种，将各病种分至相应科室，由科室制定单病种临床路径实施表格，最终由管理委员会综合评定，选择合适的病种，确定实施方案。

强化培训考核，改变认识观念。由于实施路径管理增加医务人员工作量，单病种费用有所降低，部分医护人员积极性不高，为此医院分批组织全院医务人员参加培训并进行考核，提高路径管理执行力。

完善考核激励机制，提升工作质量。

医院采取激励为主、奖惩并重的考核办法，设立临床路径专项绩效考核指标体系，每月兑现考评，完成量多、质量指标优的科室可获得更多奖励。

总体来说，医院在开展临床路径管理过程中，医疗质量、医疗服务效率、卫生经济学等指标控制良好。以医院2015年第三季度为例，开展临床路径病种数89个，开展例数3313例，占出院病人数30.36%，涉及31个科室25种专业，入径率66.26%，完成率89.89%，变异率17.34%。次均住院费用8747元，平均住院日8.87天，与去年同期相比减少1.1天；床位使用率88.69%，床位周转次数7.35次；药品收入占41.08%，下降2.89%；药占比39.04%，下降1.55%。大部分病种次均住院费用和平均住院日均有所下降：小儿支气管炎2340元，平均住院日4天；支气管哮喘急性发作4669元，平均住院日6天；动脉导管未闭手术27026元，平均住院日8天；腹股沟疝手术6462元，平均住院日6.3天。全院住院患者满意度93.1%，而符合临床路径病种管理的患者满意度达98.2%。

临床路径是单病种打包预付费方式的必经之路，但要把握好几个关键环节：以医院管理和电子病历为核心，加强医院信息化建设；单病种定额费用标准测定；医院内部激励机制改革；开展对医护人员培训及内外部质量监控；确保入径完成率，减少变异。

保障质量，提高效率

实施临床路径管理，对于促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化发展，合理使用医疗资源，控制和降低费用，保障医疗安全和医疗质量等都有重要作用。

保障医疗质量与安全。它体现以病人为中心的理念，规范了诊疗行为，明确了诊疗工作的步骤、计划，对临床诊疗工作具有很强的技术指导作用；加强了医疗质量管理与控制的可操作性，有利于促进医疗机构加强内部管理；促进医疗资源的有效利用，保证医疗、护理等措施在既定时间内完成，并达到预期的诊疗效果。

提高医疗服务效率。临床路径通过多专业协作工作模式加强内部管理，理顺医疗服务流程，缩短检查、手术等候时间，从而缩短住院天数，加快病床的周转速度，所以实施后大部分病种平均住院日呈下降趋势；采用最优化的医疗方案和程序，克服医护人员之间技术水平差异，提高医疗服务效率和质量；通过规范诊治行为，减少并发症和感染率，确保临床治疗效果。

有效控制不合理医疗费用。实施临床路径管理后，大部分病种患者次均费用、药占比都有所下降，费用控制良好，各社保机构拒付费用明显减少。原因在于：临床路径管理是进行医疗成本核算并测定单病种费用标准的基础，有利于引导医院主动控制医疗成本；它规范了诊疗行为，引导适度的检查、用药、技术应用，医疗费用构成更趋合理，药占比普遍下降，既达到治疗疾病的目的又降低了医疗费用。

改善医患关系，提高患者满意度。

医疗服务更加透明，医疗服务质量不断提高，医疗费用有所降低，患者经济负担有所减轻，促进了医患之间的交流和沟通，增进医患间信任度。

改善医院管理水平，提高医院管理效率。实施临床路径管理转变医院管理方式，加强成本核算；引进激励机制，促进科室和部门之间沟通合作，提高医院内部管理水平。

挑战众多，任重道远

当前医疗服务项目价格存在许多不合理因素，无法体现医务人员技术劳务价值，且短期内调整难度较大。而开展临床路径管理工作，临床收入有所减少，又增加了医务人员工作量，如何调动医院和医务人员积极性，制定临床路径病种支付标准，是摆在医保管理部门与医疗机构面前的一道课题。另外，临床路径管理还有一些难点有待解决：部分病种存在变异性和不确定性，变异率较高；患者个体的身体状况、生活习惯等有明显的差异，病种识别管理有待提高；临床路径文本后续改进不足；医院信息化建设相对滞后；入径病种管理与医生诊疗习惯、认知程度存在冲突，限制了临床思维和创新能力。

与医保支付方式改革相衔接。临床路径要与医保补偿方式结合推进，对于医保经办机构来说，临床路径不仅可以作为其制定按病种定额付费标准的参考依据，还可以作为质控和考核工具。经办机构应结合付费方式改革，完善医保补偿机制，充分体现医务人员的技术价值，对单病种付费标准进行科学测定，引导医院合理利用医疗资源，促进医院积极主动开展临床路径工作。

临床路径的推广要考虑区域统筹规划。省内各医院应相互借鉴经验，开展较好的大医院应提供必要的技术支持，共享成熟的临床路径文本和信息管理系统，可以优化资源配置，减少重复工作，方便实现区域内的统一管理。

修订和完善绩效考核指标。建立和完善以医疗服务质量与数量、医疗资源的利用效率及病人满意度为主要指标的综合绩效考核评定体系和激励机制，挖掘潜力，优化流程，改进服务，充分体现公立医院的公益性，调动医院、科室实施临床路径管理的积极性和主动性。

加强信息化建设实现临床路径电子化管理。信息化平台建设是实施临床路径管理的有力支撑和技术保障，需要完善电子临床路径相关管理制度及工作流程，及时发现并反馈临床路径实施中出现的问题，不断优化临床路径文本。建立临床路径信息化管理模块，与医院原有信息系统进行整合，完善电子病历实现实时监控，强化质控效率，有效监督并指导临床路径的实施。只有充分发挥临床路径信息化管理优势，实现临床路径电子化管理和电子医嘱全面应用，才能减轻医务人员工作负担，提高工作效率，有效推进临床路径管理工作。■

作者单位：海南省农垦总医院