经腹腔镜治疗胆囊切除术后胆总管结石54例临床探讨

贾国洪,尚培中,李晓武,张 伟

(中国人民解放军第251医院，河北 张家口 075000)



经腹腔镜治疗胆囊切除术后胆总管结石54例临床探讨

贾国洪,尚培中,李晓武,张 伟

(中国人民解放军第251医院，河北 张家口 075000)

目的 探讨经腹腔镜下胆囊切除术后并发胆总管结石的手术方式选择及预防方法的有效性。方法 回顾性分析54例因胆囊切除术后并发胆总管结石的综合治疗及预防方法。结果 全部病例均取净结石，术后恢复顺利，无胆漏等并发症，无死亡病例。术后随访1～4年，均无结石复发。结论 胆囊切除术后胆总管结石原因很多，应从术前、术中、术后全面预防，选择合理的手术方式和手术时机。

胆囊切除术；胆总管探查术；一期缝合；猪尾巴管；经皮肝穿刺胆道引流术

胆石症术后易复发胆总管结石，为肝胆外科较为棘手的难题之一[1]。近年来，随着微创技术的不断发展与成熟，经腹腔镜胆总管探查术应用于胆总管结石治疗取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军第251医院2010-02—2015-07月收治的胆囊切除术后并发胆总管结石患者54例，其中12例患者首次手术时即有胆总管结石。男21例，女33例；年龄21～76岁，平均45.4岁。开腹胆囊切除术32例，同时胆总管探查7例；经腹腔镜胆囊切除术22例，同时胆总管探查5例。所有患者发现胆总管结石距离上次手术时间6个月～18年，平均8.6年。54例患者在胆囊切除术后均有上腹部反复疼痛史，发作次数可多可少，46例患者出现过胆管炎及巩膜黄染症状，9例合并有胰腺炎，54例患者血清胆红素均有不同程度升高，所有患者均行腹部彩超、MRCP检查，经过手术均证实为胆总管结石并发。

1.2 治疗方法

2例在术前因重症胆管炎行经皮肝穿刺置管减压引流 (PTCD)，二期手术治疗。所有患者均在腹腔镜下联合胆道镜探查取石，根据患者术前症状、体征、腹部彩超、MRCP检查结果及术中探查情况采取不同的手术方法。其中33例行经腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石、T形管引流术；10例行经腹腔镜胆总管切开取石并一期缝合；9例行经腹腔镜胆总管切开取石、猪尾巴管 (单J导管) 内引流、胆总管一期缝合；2例行腹腔镜胆总管切开探查取石、胆总管一期缝合，仍采用术前经皮肝穿刺置管减压引流。术后口服多烯磷脂酰胆碱胶囊，每日3次，每次456 g (2粒)；熊去氧胆酸胶囊，10 mg·kg-1·d-1，睡前顿服。

2 结 果

全部病例术中均取净结石，无中转开腹，术后恢复顺利，无黄疸、胆漏、胆总管狭窄等并发症。使用T形管引流术者，术后4～4.5周行T形管造影和腹部彩超检查，无残留结石拔除T形管；使用猪尾巴管(单J导管)内引流者，2～3周在胃镜下拨管；应用经皮肝穿刺置管减压引流者，9～11 d后经皮肝穿刺胆道置管行胆道造影,10～12 d拔出经皮肝穿刺胆道置管。出院后随访1～4年，均无胆总管结石复发。

3 讨 论

3.1 胆囊切除术后并发胆总管结石的原因

胆囊切除术后并发胆总管结石是胆囊切除术后的一种常见并发症，国外学者报道，约10%～18%患者胆囊切除术后发生胆总管结石[2]，再生还是术后残余临床较难区分。我们认为，胆囊切除术后短期内发现的胆总管结石可能与胆囊结石术前、术中漏诊及术者忽略胆囊结石大小及胆囊管粗细程度有关，即可能在术前或术中已存在胆总管结石，与术前突发胆绞痛或术中牵拉胆囊管致小结石流入胆总管有关。关于原发性胆总管结石形成机制尚未十分明确，多数学者认为胆汁淤积和胆道感染是主要因素[3]。另外，临床医师经验不足，术前检查不完善及超声科医师检查技术欠缺也是胆囊切除术后并发胆总管结石可能的原因之一。

3.2 胆囊切除术后并发胆总管结石治疗方案的选择

经腹腔镜结合胆道镜胆总管探查手术是治疗胆总管结石的有效方法[4]，经我们的手术实践证明[5-7]，胆囊切除术后胆总管结石经腹腔镜联合胆道镜探查取石是安全有效的，可根据患者术前症状、体征、腹部彩超、MRCP检查结果及术中探查情况采取不同的手术方法。无论首次手术是经腹腔镜胆囊切除术还是开腹胆囊切除术，并不是二次经腹腔镜胆总管探查手术的禁忌证。但由于首次手术胆道解剖形态会因腹腔粘连而发生改变，所以腹腔镜下应注意充分显露足够的肝外胆管，以便更清楚地辨认肝外胆道解剖，避免医学性胆道损伤而造成并发症。我们认为，在具体诊治过程中要注意以下几个方面：①术前应针对患者的临床表现及辅助检查有充分的认定，能根据临床经验相对确认患者病情及胆道梗阻情况；②术中要结合实际腹腔粘连情况准确找到胆总管，必要时可用穿刺方法确认；③术中取石要根据结石的部位、大小、是否有结石崁顿及十二指肠乳头通畅情况等选择不同的缝合及引流方法；④对于术前检查明确的胆总管结石并伴有胆总管扩张超过1cm且Oddi括约肌功能良好无明显胆管炎者，可考虑行胆总管切开探查取石、胆总管一期缝合或联合应用猪尾巴管引流 (如果是首次手术，可行胆囊管导管引流)；⑤术中对胆总管扩张不明显，胆管炎明确，十二指肠乳头通畅情况不明确者，还应保守地选择T形管引流，以免术后出现胆总管狭窄及十二指肠乳头炎性梗阻；⑥如果术前因患者是明确的梗阻性化脓性胆管炎而行一期PTCD，术前引流情况较好且胆管炎消退较快，术中确认Oddi括约肌功能良好者，可应用术前经皮肝穿刺减压管引流，以减轻对患者的二次医源性创伤。

3.3 胆囊切除术后并发胆总管结石的预防

①腹部彩超对胆囊结石的诊断率高达95%以上，但对胆总管结石的诊断率不高，所以术前对胆红素及ALP升高的患者，应选用MRCP检查，以减少漏诊率；②首次胆囊切除术中，防止胆囊内小结石滑入胆道，解剖好胆囊管后，先向胆囊方向挤压胆囊管，再行胆囊管远端钛夹钳夹，如不确定，可在C型臂下经胆囊管胆道造影可显著降低胆总管结石的漏诊率，并能避免不必要的胆总管探查，另外，在有条件的医院，可应用细纤维胆道镜经胆囊管探查，是一种非常可靠的方法；③术后可嘱患者改变以前的饮食习惯，另外，可以增加口服药物预防。多烯磷脂酰胆碱胶囊和熊去氧胆酸胶囊的联合应用可在预防结石复发上起一定的效果。

胆囊切除术后胆总管结石原因很多，应从手术前、术中、术后进行全面预防。对于胆总管结石的处理，应根据患者不同情况选择合理的手术方式和手术时机。我们认为术前做好详细评估，避免误诊、漏诊，术中操作规范是提高胆囊切除术后胆总管并发结石治愈率、减少再手术的有效方法。

[1]杨小兰.胆囊切除术后原发性胆总管结石形成的相关因素研究[D].福州：福建医科大学,2013.

[2]Martin D J,Vernon D R,Toouli J.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD003327.

[3]吴硕东，孔静，田雨，等.胆囊切除术与术后胆总管结石的关系研究[J].消化外科杂志.2006,5(6):403-406.

[4]Mattila A,Luhtala J,Mrena J,et al.An audit of short-and long-term outcomes after laparoscopic removal of common bile duct stones in Finland[J].Surg Endosc,2014,28(12):3451-3457.

[5]尚培中，贾国洪，崔丽，等.应用纤维胆道镜经胆囊管入路治疗胆总管结石[J].肝胆外科杂志，2009，17(1)：43-45.

[6]李晓武，尚培中，贾国洪，等.腹腔镜胆总管诊治急性胆源性胰腺炎46例临床分析[J].解放军医药杂志，2012，24，(7)：5-8.

[7]尚培中，李晓武，贾国洪，等.腹腔镜下经胆囊管胆总管汇合处切开治疗胆总管结石[J/CD].中华普外科手术学杂志：电子版，2011，5(2)：167-171.

[责任编辑：李蓟龙]

河北省科技支撑计划项目(No.11276103D-21)

贾国洪(1973-)，男，内蒙赤峰人，硕士学位，副主任医师，主要研究方向：普通外科。

尚培中(1964-)，男，河南商丘人，医学硕士，主任医师，主要研究方向：普通外科。

R 657.4

B

10.3969/j.issn.1673-1492.2016.08.020

来稿日期：2016-04-25