艾伦·沃特海默的剥削理论及其批判——兼论跨国人体试验中剥削可以得到伦理辩护吗？*

田冬霞



艾伦·沃特海默的剥削理论及其批判
——兼论跨国人体试验中剥削可以得到伦理辩护吗？*

田冬霞

［提 要］艾伦·沃特海默（Ian Wertheimer）在论述剥削概念要素的基础上，将剥削区分为“伤害性剥削”与“互利性剥削”、“同意式剥削”与“非同意式剥削”，驳斥了干预自愿互利式剥削的四大论证，提出了可允许剥削原则。其认为当跨国人体试验属于自愿互利式剥削时可以得到伦理辩护。然而，伤害性剥削与互利性剥削的区分根基不稳，同意有效性的标准要求很低，完全割裂社会背景不正义与剥削的联系。回应了其提出的“禁止自愿互利性剥削悖论”。

［关键词］跨国人体试验 伤害性剥削 互利性剥削

*本文系教育部人文社科基金项目“全球化与本土化：医学科研伦理审查的哲学反思和制度重构”（项目号12YJA72003）的阶段性成果。

随着人体试验全球化的勃兴，大多数发展中国家人类受试者保护机制及监管体系的缺失或运作极度不完善，引发了国内外学者对于国际医学人体试验中剥削问题的担忧。正如CIOMS/ WHO合作发布的《涉及人的生物医学研究的国际伦理准则》对其准则10的评论所言：“由于资源贫乏，使他们容易受到来自较富裕国家或社区的资助者和研究者的剥削利用。”国际生物医学研究中的剥削议题成为生命伦理学者们关注的焦点之一。本文在阐明探讨艾伦·沃特海默剥削理论的缘由基础上，介绍其剥削理论的主要观点并批判其理论的局限性，旨在为学界对此问题深入研究探讨而抛砖引玉。

一、探讨艾伦·沃特海默剥削理论的缘由

艾伦·沃特海默（Alan Wertheimer），美国佛蒙特州大学的教授，教学和研究领域是政治哲学、法律哲学，后兴趣转为生物医学研究伦理。出版有《强迫》（1987）、《剥削》（1996年）、《反思人体试验伦理学》（2011）以及多篇论文，其因为专著《剥削》，在剥削学术研讨领域中享有声誉，斯坦福哲学百科全书的“剥削”条目由他撰写的，其剥削理论亦在北美生物医学研究伦理学界影响极为深远，得到了北美不少学者的关注乃至认同。例如，基于艾伦·沃特海默的剥削理论，伊曼纽尔（Ezekiel J. Emanuel）等学者以“最小剥削主义立场”提出了《什么条件下在发展中国家进行人体试验符合伦理：伦理研究的基准》，这些原则与基准框架得到了广泛的应用。鉴于其剥削理论在生物医学研究伦理领域发挥着重大影响力，不仅影响着我们究竟该如何审视跨国人体试验中的剥削问题，更对我们采取何种相关国际与国内公共政策作为应对政策与措施有关，所以值得我们的认真分析其剥削理论，批驳其重大缺陷。

二、艾伦·沃特海默剥削理论的主要观点①②

沃特海默认为剥削理论需解决两个问题，其一，构成一项剥削主张的真值条件是什么？其二，剥削有什么样的道德力量？即我们是否有正当性理由对剥削（活动）进行干预。在拒斥马克思经典剥削理论与康德式剥削理论后，艾伦·沃特海默通过与其他错误行为相区分，来明确剥削的要素与分类。

（一）剥削理论的真值条件

基于粗略界定，即A剥削了B，当A不公平地利用B时，剥削至少有2个核心要素：剥削者受益和被剥削者所受的影响。

1.剥削核心要素之一：剥削者受益。即除非A在利用B时获益，否则我们就不能认为A不公平地利用了B。依据这一要素，可以将剥削与其他错误行为相区分，如忽视、歧视、家长主义行为相区别。例如，①歧视，研究者歧视黑人而不让其参加研究从而剥夺了其些利益、机会但其本人未获益，此时并非剥削。②忽视：药物公司因为无利可图决定不进行某种传染病的药物研发活动，我们可指责该药物公司忽视了该种传染病的患者而非剥削了他们。③家长主义：如果A为了B的利益而限制B的自主而未能受益时，只指责此举为家长主义而非剥削。

2.被剥削者受益与否：区分伤害性剥削与互利性剥削。沃特海默认为所谓“没有伤害就没有剥削”这种论断是种偏见。依据剥削是否涉及被剥削者受益，可将剥削区分为：伤害性剥削（harmful exploitation）和互利性剥削（mutually advantageous exploitation）。应该如何区分伤害性或互利性剥削呢？沃特海默认为应认真细致分析。首先，对交易应当采取“全面且周全考虑所有因素之后进行综合分析”，即A的行动对B的利益造成正负面影响的净值。伤害指一项交易使得B的利益状况比其现状更糟，如果卖肾对B来说对健康等虽有显著负面影响但总体上好于没卖之则为受益。易言之，此时是否造成伤害与受益的基准是以B在非交易之前的状况与达成交易之后的状况来进行比较之后的“利益净值”。其二，在评估一个交易给B带来的影响是有害的或有利时，应该采取事前判断而非一种事后分析。其三，判断一项互利性交易是否不公平的或具有剥削性质应于基于规范性标准。确立这一规范性标准是剥削理论中最困难的议题，仅依据交易双方所获得不相等的效用（A获得比B大得多的效用）来判断交易的剥削性质是一个错误的观点，其认为“完全竞争市场”是一个有前景但并非没有缺陷的规范性标准，在这一市场中交易各方信息完全知情。从这个角度来看，商品或服务如木材、肾脏或劳动，并不存在独立的“公平价格”标准，但是可以评估相对完善市场条件下产生的“公平市场价值”。

3.同意与剥削：区分同意式剥削与非同意式剥削。交易过程中道德缺陷影响交易结果的公平性。许多学者常担忧无效的知情同意会导致剥削发生。沃特海默认为，涉及无效同意的跨国人体试验虽然不符合伦理但并不一定是剥削性质。但是，他承认同意的确至关重要，因为有强大的道德理由禁止非自愿的剥削性交易。那么，何时一项交易的同意是有效的？对于跨国人体试验中饱受诟病的“知情同意之有效性”，许多人认为，当B在绝境下没有其他选择而只能同意时与A交易时，B的同意受到了强迫，则同意缺乏有效性。但是艾伦·沃特海默认为这种认识不对，关键在于区分“强迫与选择受限”两种情况。强迫是指如果B拒绝了A某种要求而不接受做某事X，B的状况会比现在更糟糕；B拒绝了A某种要求时其状况未因此变得更糟则不存在强迫。他认为人们在绝境情况下做选择时能给出恰当的知情同意，哪怕在较好的境遇下可能不会做出此选择。

其一，脆弱性亦非剥削的充分条件亦非必要条件。我们之所以担忧跨国人体试验中的剥削问题，恰恰是因为研究的实施地东道国由于经济落后、民众普遍缺医少药的脆弱性。对此担忧，他给出回应，“有一种论断认为：只要A利用了B的脆弱性或绝望的处境来达成一项交易时，这项效易可能被断言是剥削性质的，但这是错误的。”他进一步阐明，当“如果A给出了一个合理性的建议，处于绝望处境中B没有其他选择时而只能接受时，这时声称A剥削了B是很愚蠢的”。如果一个医生提出以一个合理性的价格为病人进行可以救其性命的外科手术时，处于绝境（不做手术就会死亡）的病人接受手术，在这一交易中病人没有被剥削，即使如果不是其生命处于重大威胁的绝境下病人将不会同意手术。

其二，区分B的社会状况之道德缺陷与交易活动本身的道德缺陷是绝对关键。一个女人B考虑成为一名代理孕母是因为社会未能履行其义务（未能提供足够的生活水准），该社会背景是不正义的。然而，这并没有导致A与B的交易必然是剥削性质或者不正义，如果A对B的不正义背景情境不负有任何责任也没有义务去改善这些条件时。我们必须区分两种主张：A不公正地利用B（A take unfair advantage of B）与A利用B遭受了不公平对待的处境而得以受益（A takes advantage of unfairness to B）是有区别。这一区分对跨国人体试验很关键，如果境外人体试验申办者或资助者只是利用处于发展中国家民众的不公平境遇（其成为受试者）而受益，则并非必然不公正地利用了发展中国家民众。

（二）剥削的道德力量与可允许剥削原则

许多人认为应该禁止或者矫正剥削，无论是伤害性剥削还是互利式剥削。沃特海默认为应禁止伤害性伤害、非自愿式剥削，但是禁止自愿互利性剥削难以得到辩护。他认为存在四种对自愿互利式剥削进行干预的理据。第一，基于家长主义式干预，即为了保护被剥削者而禁止自愿互利式剥削，然而，这一理据对自愿互利性剥削是无效的，因为参加互利式剥削交易有利于被剥削者自身利益。第二，基于避免对他人的伤害（负外部性）之理据而禁止自愿互利式剥削，这个理由虽然重要，但是否禁止一项实践就必然能够防止伤害他人是一个复杂的经验问题，而且该理据与一项交易本身是否具有剥削性质、保护被剥削者无关。第三，基于策略式论证，即出台禁止剥削的政策可以使得交易更公平而不会导致根本无交易。第四，预防论证。在难以明确交易是否事实上具有互利性质或者B能否给予理性的知情同意时，基于此类认识论困难，禁止所有此类交易可能是合理的，因为“坏交易”所带来的预期伤害超出了“好交易”所带来的好处。四个论证具有一个共同点，即皆基于为了促进某些人的利益而干预剥削。因此，沃特海默认为如果一项自愿互利式剥削交易，不仅对交易各方有利，而没有任何情况变得更差时应得到允许，并提出了一个非理想化道德理论的原则，即可允许剥削原则（the principle of permissible exploitation）：

1. A在任何条件下都没有义务与B必须进行交易；2. A提议基于条件X与B进行交易；3. A 与B的交易条款X，符合A的利益（或符合第三方的利益），同时基于事前全盘考虑时也符合B的利益（拒斥家长式的论证）；4. B在自愿、知情、理性的决定下，基于交易条件X与A交易，我们能可靠地确定B的决定是自愿的，知情和理性的（拒斥预防性论证）。5.如A在条件X下与B交易被禁止，那么A将不会在对B更有利的条件下与B进行交易。相反，A根本不会选择与B交易（回避策略式论证）；6.禁止A在条件X下与B交易不会给任何他人带来任何重大的积极影响（避免对他人的伤害）。

（三）跨国人体试验中剥削问题的分析

依其剥削理论的建构，艾伦·沃特海默认为发展中国家的人体试验伦理学是一个非理想化道德理论的问题，伤害性剥削或非自愿剥削理应禁止，但是依据可允许剥削的原则，在发展中国家进行安慰剂对照试验是一种自愿互利式剥削，可得到伦理辩护而不应被禁止。其采取“反证法”的策略，以现实为原型的虚似案例“美国药企在发展中国家E国实施一种新型抗生素Q的安慰剂对照试验（该试验因不符合伦理在美国禁止实施），而且试验成功后E国民众因价格昂贵而无法获及Q药”。学术界大多数学者认为这是一个跨国人体试验的经典范式，大多数批评采取以下论证推理。

1.如果一项实践活动是剥削性质的，它不应该被允许。

2.此类发生于E的国家Q随机安慰剂试验是剥削的。

3.因此，我们应该禁止该项研究在E国开展。

对于这一论证，沃特海默提出三点质疑。首先，尚不清楚，在该案例中谁是剥削的被害者，受试者？E国抑或E国的民众？其二，主张E国随机安慰剂对照试验的剥削性质需要一种不公平交易的理论说明，我们不能假定该交易的条款不公平。其三，即使承认该类试验的剥削性质（假设属于自愿互利剥削），亦不能禁止。因为存在“禁止剥削的悖论”，即当该药企放弃在E国进行安慰剂对照试验，选择忽视他们——即如果选择在美国做积极对照试验，该药企并没有不公平地对E国的公民或其潜在受试者，更不会伤害他们。但是，这种禁止也剥夺了受试者可能在安慰剂对照试验中的受益。因此，禁止自愿互利式剥削会使E国民众福利水平反而比“不受剥削时”情况更差，结果药企行为的错误性质与其对于E国民众的福利影响不一致。

因此，沃特海默认为除非将《赫尔辛基宣言》（简称《赫》）“当前最佳诊疗方案”强行解读为采取“当地”标准（在那些不发达国家根本就没有任何治疗）时才可以避免与国际医学研究伦理规章的冲突。他认为真正的问题不在于该试验是否符合《赫》的原则而在于是否应该接受此类国际伦理指南。如果药企在美国运作一个试验，不关照E国的公民时，也不会侵犯《赫》的原则。既然药企不被要求提供任何照顾给E国民众，何以应该坚持为受试者提供最佳当前疗法？简言之，一项跨国人体试验是否属于剥削需要全面周密的综合分析，区分伤害性剥削和自愿互利性剥削尤其重要；类似E国的跨国人体试验是一种自愿互利式剥削，因而可以得到伦理辩护。

四、对艾伦·沃特海默剥削理论的批驳

艾伦·沃特海默的理论犹如一根思想马刺，的确有利于深化我们对跨国人体试验中剥削问题的思考与分析。然而，其剥削理论存在非常大的局限性，鉴于其理论在北美生命伦理学界中巨大的影响力。对此，需要认真对待其理论的重大缺陷。

1.伤害性剥削与互利性剥削的区分之根基不稳。

剥削的类型是得到伦理辩护的重要因素之一。然而，什么是伤害？什么是受益？判断基准为被剥削者的（交易之前）初始现状，如交易之后被剥削者境况变得更差则为伤害，反之则为受益。采纳被剥削者现况而非被剥削者有资格有权应获得什么为比较基准是成问题的，这是因为他完全割裂社会结构不正义与剥削之间的联系（见下详述）。此外，他拒斥马克思的劳动价值理论，将其剥削理论奠基于完全竞争市场价值论。承认判断互利性交易公平与否需要规范性标准——然而，实践中完全竞争市场几乎不存在，什么是在相对完善的市场条件下产生的“公平市场价值”？什么是一颗肾脏的“公平市场价值”？其自己亦承认充满争议。

2.同意有效性的标准很低

同意亦是得到伦理辩护的核心因素。为了阐明何种符合同意的有效性，不能仅因其B处于一种绝望或脆弱境况而选择受限就断言所达成交易是非自愿的是强迫所致。对此，沃特海默强调区分“强迫（coercion）与选择受限”，这种区分存在问题。埃尔斯特区分了强迫（coercion）与被迫（force），前者假定存在一个意图的当事人或者强制者，而后者只是假定了存在某些限制，这些限制没有为选择留下余地。虽然是选择受限，缺医少药的贫困国家民众虽被迫选择成为受试者，但同意是有效的。然而，这一区分似乎忽略了以下的情况，即尽管发展中国家贫困的受试者们没有受到具体的强制者（如跨国医药公司）的限制，但却受到了对其不利社会背景的限制（结构性被迫），这种限制同样是外源性的强制③。

此外，为了阐明脆弱性即非剥削的必要条件亦非充分条件。然而，就提供的“合理价格之外科手术”案例而言，这一类比缺乏说服力，难以成立。第一，身患绝症（如需要截肢才能保命时）更多的是一种自然状况，而社会背景不公正则并非如此。这一差异严重影响了类比论证的效力。第二，这个外科手术案例有严格的限制即是“合理的价格”在其本身就是一个非剥削性案例。在研究人员遵循了伦理原则的情况下声称所有涉及脆弱性群体的研究皆为剥削的确愚蠢。第三，脆弱性的确不是剥削的充分条件，但却是必要条件。正如安吉拉·巴兰廷所言，对于剥削的分析仅依赖于明显的不公平的利益分配而未能重视该交易产生过程有着重大缺陷。被剥削者通常于处于不平等的利议价地位是因为他们在某些方面的是脆弱的。脆弱性的性质不同导致了谈判议价力不同的劣势状况，将影响到交易的剥削性质与不正义程度④。

3.致命的缺陷：完全割裂社会背景不正义与剥削的联系

艾伦·沃特海默不认同马克思主义剥削理论，迷思于一个自由竞争市场的剥削理论，只关注微观剥削。正如其在剥削条目中写道：只关注剥削性的交易或关系而不是“系统的”或宏观的剥削。由于其不仅认为剥削与一个国家内的社会不公正背景（结构不正义）没有关联，亦不考量当今全球制度的非正义，简单将其本身已存在诸多局限的剥削理论套用在跨国人体试验的分析，得出的结论是失败的。在一个社会基本结构近似正义的民主社会里，艾伦·沃特海默的微观剥削理论也许有其用武之地，在一定范围内适用于微观层次的交易或关系等剥削问题的分析，但是在跨国人体试验中，完全否认微观剥削与宏观社会正义背景情况的相关性，这里存在着严重的错误。罗尔斯曾指出：“属于基本结构的那些制度的作用是确保正义的背景条件，人们和社团的行为正是在这种背景条件下发生的。除非这一结构得到恰当的规导和调整，否则最初正义的社会过程就将不再是正义的，无论特定的交易在当时看来是如何地自由和公平的”⑤。

在其理论建构中，区分社会背景不正义与具体交易的剥削性要有一个重要前提“如果A对B的不正义背景情境不负有任何责任时，A也没有一个义务去改善这些条件时”。可是发达国家对于发展中国家社会背景不正义真的——除人道主义义务之外——不存在任何义务吗？艾伦·沃特海默正如多数西方人一样，“假定了与世界穷人的关系是潜在的帮助关系，可以帮助他们，也可以不帮助他们，因为自身对他们的贫困完全不负有责任”。托马斯·博格认为该观点错得离谱。其一，当今发达国家与发展中国家巨大的贫富差距有其历史根源，通过殖民主义、奴隶制度、种族灭绝，西方国家、欧洲国家严重干扰破坏了其他国家。其二，现有全球秩序、全球经济制度安排严重影响了每年的全球财富和收入分配⑥。富裕和强势的国家把不公正的国际秩序强加给了穷国，此举不仅加剧着国际的不平等，而且全球经济秩序正是贫困和不平等的根源⑦。其三，正所谓“贫病相连”，世界卫生组织的报告，全球每年有1700万人死于传染性疾病，其中90%以上发生在非洲、亚洲和南美洲。发展中国家拥有世界3/4的人口，但在全球医药市场份额却不到10%。世界1/3的人口无力获得最基本的基础药品，而在最贫困地区，这一数字上升到1/2。无力支付所需的药品、原有的药品失去药效以及社会公共保健措施不完善，引发了公共健康危机，这与发达国家跨国公司追求高标准的知识产权是分不开的⑧。

安吉拉·巴兰廷重视了社会背景不正义对于剥削交易的影响。其依据剥削者与被剥削者的不利境遇进行了三种区分：机会剥削、系统性剥削与伤害性剥削。其一，机会剥削，指剥削者将利用了被剥削者所处的不利处境，但该不利处境并非由其所造成亦不能改变（不承担责任）。其二，系统性剥削，指剥削者利用且延续了并非由其造成但却有能力去改变的不公正背景（承担有限责任）。其三，伤害性剥削，剥削者制造了被剥削者不公正的背景条件而且通过利用此背景条件而获益（承担完全责任）。这三种剥削的不正义性质，以伤害性剥削最恶劣，而机会剥削最轻，系统性剥削则处于二者之间。巴兰廷则认为在发展中国家实施HIV安慰剂药物试验是一个系统性剥削。因为发展中国家因贫困而无法获得抗艾滋药物并不是源自于药物公司的历史行为后果，然而，药物公司通过政治游说等来维持高标准的知识产权制度，从而使得广大发展中国家获及抗艾药物或进口便宜或仿制药受阻，这些策略影响了而深化了不利背景性条件，使得发展中国家协商议价能力更弱，从而受试者无法获得抗艾滋病毒物而使得大量的潜在受试者准备参加安慰剂试验。

4.回应艾伦·沃特海默的“禁止自愿互利性剥削悖论”

“禁止自愿互利性剥削悖论”的确提出一个难题——即为何相比根本不做任何事情去助益他人的行为（禁止试验是一种忽视，发展中国家失去享有被剥削所带来的受益机会），做一些可以有利于他人事情（允许试验让发展中国家民众虽被剥削但有所获益）的行为道德性质更恶劣，即没有更糟的主张（The non - worseness claim）。对此，杰里米·史奈德（Jeremy Snyder）提供了一种颇有前景的回应，其认为每个人或多或少承担着行善与政治责任的一般义务，这种一般义务随着我们与特定人群的互动而得以明确具体化。互利式剥削交易虽带来一些受益，却未能充分履行使特定他人受益的具体义务，剥削的受害者身份明确；相反，我们可能无法有充分理由谴责那些忽视了帮助处于绝境中他人的行动。因为疏忽，属于未能履行一般行善义务或一般政治责任的失败，疏忽的受害者难以识别。相对于允许互利性剥削，我们可能对禁止互利性剥削的不良后果感到更加困惑忽视，因后者加剧了我们的负面心理感受。但就行为的错误性质而言，两种行为都要被谴责，基于未能履行一个政治责任或行善义务，或者未履行一个公平责任。而且，自愿互利性剥削往往包含着贬损人格尊严的选择，但是交易的自愿性，遮蔽了剥削者的行为错误，削弱了被剥削者抗议的力量，从而导致贬损人格尊严的选择衍生出两大危害：一个由被剥削者所犯，另一个由剥削者所犯——二者皆阻碍社会结构性的变革（使剥削者不公正地利用脆弱群体更加困难）之进步带来负面效应⑨，简言之，贬损人格尊严的选择有利于不公正的政治和社会结构的延续和巩固。

结语

艾伦·沃特海默认为当跨国人体试验是一种自愿互利剥削可以得到伦理辩护。本文通过批驳其理论中存在的问题，使其结论令人质疑。初始看来，国际临床研究中剥削是否可以得到伦理辩护，类似我国学术界对于社会主义初阶段如何正确看待剥削的讨论。然而，二者之间的差别巨大。不可简单类推为鉴于发展中国家生产力不够发达，应该允许此类剥削存在。相对于E国的安慰剂试验，泰国短期抗艾药AZT安慰剂试验更易得到辩护，因为AZT试验的目的是“针对泰国的健康需求和优先事项”及为促进“泰国患者获取不那么昂贵的抗艾药物”。为了应对“禁止剥削的悖论”，除了禁止沃特海默所谓的伤害性、非自愿性剥削，基于策略式论证，国家乃至全球合作应当设计或制订某种政策措施来限制某些所谓的自愿互利性剥削，促进更为公平的跨国人体试验，对此，我们需要更加全面周密的思考。

①EZEKIEL J. EMANUEL，CHRISTINE C. GRADYETCETet. la. . The Oxford Textbook of Clinical Research Ethics. Oxford：Oxford University Press，2011，pp. 201 -210.

②Jennifer S. Hawkins，Ezekiej J. Emanuel. Expoitation and Developing Countries：The Ethics of Clinical Research. Princeton：Princeton University Press，2008，pp. 63 -104.

③林育川：《强迫、剥削的不正义性与全球资本主义剥削体系的未来》，北京：《中国人民大学学报》，2014年第5期，第39页。

④Angela Ballantyne：Under What Conditions is Clinical Research in Developing Countries Exploitative？A Framework for Assessing Exploitation in Mutually Advantageous，Ethics and Epidemics，Wayne Shelton：JAI Press，2006，pp. 220 -239.

⑤［美］罗尔斯：《政治自由主义》，万俊人译，北京：译林出版社（增订版），2013年，第247页。

⑥［美］托马斯·博格：《反思全球贫困—对西方道德思考的内部批判》，上海：《社会观察》，2004年第3期，第34～35页。

⑦［美］涛慕思·博格：《康德、罗尔斯与全球正义》，刘莘，徐向东等译，上海：上海译文出版社，2010年，第432页。

⑧冯洁菡：《公共健康危机与WTO知识产权制度的改革——以TRIPS协议为中心》，武汉：武汉大学出版社，2005年，第62～74页。

⑨Jeremy Snyder：Exploitation and demeaning choices. Politics，Philosophy & Economics，2013，12 （4），pp. 349 -357.

［责任编辑 刘慧玲］

［中图分类号］B82 -069

［文献标识码］A

［文章编号］1000 -114X（2016）03 -0081 -07

作者简介：田冬霞，中山大学哲学系博士研究生，广州医科大学卫生管理学院副教授。广州 511436