急性重症胰腺炎患者行鼻肠管早期肠内营养的护理

李彩红

急性重症胰腺炎患者行鼻肠管早期肠内营养的护理

李彩红

（甘肃省兰州市第二人民医院消化科，甘肃 兰州 730046）

探讨肠内营养在急性重症胰腺炎（SAP）早期应用的护理体会。收集31例SAP患者早期使用鼻肠管行肠内营养支持和护理的临床资料。31例患者中，3例发生腹胀，2例发生腹泻，26例均未发生误吸和鼻肠管SAP复发，全部治愈出院。对SAP患者早期行肠内营养支持，是SAP治疗的重要手段。做好鼻肠管的日常护理，是SAP患者早期营养支持的安全、有效、可行的方法。

鼻肠管；急性重症胰腺炎；肠内营养；护理

急性重症胰腺炎（SAP）是一种极为严重的急腹症，起病凶险，病情复杂，并发症和死亡率高，病人常代谢紊乱，消化吸收功能严重障碍，营养素摄入和吸收不足，而高代谢紊乱使病人营养需求增加［1］，因此，有效地营养治疗是SAP综合治疗的重要组成部分，尽早实施营养治疗尤其是肠内营养对SAP的治疗有重要意义。但长期的完全胃肠营养有并发症的发生，且医疗费用大。肠内营养则具有并发症少、安全性高、提高机体免疫功能的作用。本文收集了2008年12月—2013年4月甘肃省兰州市第二人民医院消化科SAP患者采用鼻肠管行早期肠内营养支持的情况，总结护理体会，探讨如何早期、安全、有效地实施肠内营养，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料

本组30例，男23例，女8例，年龄24～80岁，平均48岁。31例患者均以急性上腹痛为主诉，血、尿淀粉酶增高，经CT扫描而确诊，均采用保守治疗同时使用大黄和早期肠内营养。

1.2方法

1.2.1清洁肠道

入院后即给予胃肠减压，应用生大黄作为导泻剂胃管内注入，2/d，清胰汤（中药制剂）灌肠并芒硝外敷。若患者出现排气、排便、腹胀缓解、肠鸣音恢复者视为肠道功能恢复。

1.2.2早期肠内营养

患者肠道功能恢复，一般情况稳定后，血淀粉酶降至正常，无严重并发症或并发症已控制，即可肠内营养。医生在X线引导下将鼻肠管插至到达屈氏韧带远端至少30cm的空肠内，即鼻肠管进入患者体内135cm，确定在理想位置后拔出引导钢丝，在鼻外15～20cm处固定于患者面颊处。导管固定妥善后指导患者舒适体位。进行肠内营养时床头可抬高30°～40°，以防止营养液的逆行。

2　结果

31例患者均无胰腺炎复发，均无胰腺坏死组织诱发感染的发生，均未误吸，全部治愈出院。患者对早期肠内营养耐受良好其中3例发生腹胀，2例发生轻度腹泻，经降低浓度后改善，其余患者无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等肠内营养并发症发生。

2.1护理

2.1.1心理护理

由于鼻肠管存在的不适感及肠内营养初期引发的胃肠道症状，许多患者对肠内营养有畏惧心及怀疑心理，不正确的认识及心理因素不利于肠内营养的顺利实施，因此，做好心理护理很重要：1）向患者告知鼻肠管的作用及实施肠内营养的必要性及可行性，使患者在心理上接受经鼻肠管肠内营养；2）向患者及家属详细解释经鼻肠管肠内营养的实施过程，告知使用肠内营养可能发生的不良反应及应对措施，增加患者的安全感；3）详细告知患者及陪护人员经鼻肠管肠内营养过程中的注意事项及配合方法，消除其恐惧心理，取得患者的合作，以保证肠内营养的顺利实施，切勿勉强患者接受治疗；4）给患者介绍成功的典型病例，增加患者战胜疾病的信心。

2.1.2营养液的护理

营养液浓度应从低到高、容量从少到多，速度由慢到快。温度需持续在35℃左右，过高会使肠肠黏膜受损，过低会引起腹泻［2］。根据医嘱，一般第1天先给温开水40mL/h；若无不适，第2天即给予流质饮食（无渣稀饭）40mL/h；若无不适，再逐日增加量，后增加浓度，两者不可同时增加。滴入肠内营养液的患者取半卧位，床头抬高30°～45°，防止液体返流。

2.1.3鼻肠管的护理

1）护理时先将胃管与鼻肠管分别用脱敏胶布进行妥善固定，观察鼻肠管的深浅度，在鼻肠管穿出鼻孔处做标记。要求4h检查1次鼻肠管的位置、测量外露部分的长度并做好记录，确保鼻肠管的在位。固定在鼻翼上的胶布每日更换1次，固定鼻肠管的胶布若出现潮湿、污染、脱落等现象应及时更换；2）避免鼻肠管牵拉、扭曲、折叠、受压，体外游离端卷曲固定于每班观察和记录鼻肠管外露被牵拉脱落的可能。输注器要保持足够的长度，保证患者有足够的活动空间，并告知患者卧床、翻身时应避免挤压、牵拉鼻肠管；3）先拔除胃管时，拔管动作宜轻柔、缓慢，避免将鼻肠管带出；4）鼻肠管若打折，打折部位常见于鼻腔和胃内，可用导丝将导管伸直，或在透视下将导管拉直。胃内打结需在透视下用导丝试行解开，如不成功，应及时拔出；5）在每次注入营养液前后必须用20mL温开水以脉冲式方法彻底冲洗鼻肠管，以防营养液残留，堵塞管腔。若出现导管堵塞，需先了解堵塞原因后再用注射器回抽，或用较热的开水正压冲管，切勿加压冲洗鼻空肠管。

2.1.4病情变化的观察

监测并记录生命体征，及时准确留取各种标本，定期监测血生化及血尿淀粉酶。在病情允许的情况下每周监测体重1～2次，及时评估患者营养状况改善的情况。严格记录24h出入量，观察患者有无口渴、皮肤黏膜弹性降低以及尿量变化，准确判断患者的出入量是否平衡，做到量出为入，以防短时间内大量输入营养液造成机体高渗状态。严密观察大便性状，定期监测大便常规，及时发现并纠正肠道菌群失调。若血、尿淀粉酶有异常升高，立即停用肠内营养。

2.1.5并发症的护理

1）口腔护理每日2～3次，并观察口腔黏膜变化，避免口腔感染。如发现有口腔感染，用4%碳酸氢钠漱口液含漱口；2）肠内营养内最常见的并发症是腹泻、恶心、呕吐，常见原因包括对高渗液不适应、对营养液中某些成分的不耐受以及营养液配制及保存使用中的污染。我们在操作中应注意：开始输注时采用小剂量，低浓度，速度要慢20～50mL/h，逐渐增加。调整营养液的制剂，添加膳食纤维。腹泻会刺激肛门或肛周皮肤，容易出现红肿、糜烂、甚至溃疡，根据实际情况可使用胰酶制剂和止泻药物，腹泻严重者暂停肠内营养并做好肛门或肛周皮肤的护理。如有恶心、呕吐应头偏向一侧，协助患者排出呕吐物，防止误吸。误吸是较为严重的并发症，一旦发生，立即停止肠内营养，吸尽胃内容物。小剂量的误吸可鼓励患者咳嗽，咳出气管中的液体，若误吸较多，应配合医生予以清除，并遵医嘱静脉给予糖皮质激素以减轻肺水肿，改高静脉营养，确保患者的营养供给。

2.1.6出院指导

通过反复的健康宣教，使患者充分到饮食管理的重要性，宜少量多餐，切忌暴饮暴食。尤其是高脂肪饱餐，戒烟酒。食物近期应以低脂半流饮食开始，逐渐过渡到高热量、高蛋白、低糖、低脂肪饮食。多食新鲜水果及蔬菜。积极防治胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫感染等可能导致胰腺炎发病的疾病。慎用可诱发急性胰腺炎的药物，如硫锉嘌呤、激素、噻嗪类利尿剂等。注意休息，避免劳累、情绪激动及紧张。出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热及黄疸等，应及时就诊。

3　讨论

营养支持在重症胰腺炎治疗中的作用已得到普遍肯定，长期的肠外营养有一定的并发症，且费用较高，肠内营养能维持肠屏障功能，是防止肠道功能衰竭的重要措施。我们使用大黄为主的大剂量导泻剂一次冲击量灌入肠道，清洁肠道，促使肠功能的尽早恢复。待肠功能恢复后，尽早开始进行肠内营养可以有效保护胃肠道粘膜屏障功能，阻止后期菌群移位的发生，减少胰腺发生感染的机会；还可改善胃肠粘膜的血液循环，保护胃肠道粘膜的完整性，预防应激性溃疡［3］。急性重症胰腺炎早期经鼻肠管进行肠内营养，此法既纠正了患者的营养不良，也维持了胃肠道功能的完整，保护肠粘膜屏障，同时还使胰腺处于休息和恢复状态。护理工作中应注意鼻肠管的妥善固定和冲洗，密切关注胃肠道不良反应等，注意预防误吸等并发症，并加强心理护理及健康指导，保证SAP患者营养治疗的顺利进行。

［1］ 杨红，林预筠，邱烈，等.对急性重症胰腺炎病人进行早期肠内营养的护理［J］.中华医学护理杂志，2010，20（4）：38-39.

［2］ 黄世英，王楚华，李桂宝.45例食管癌患者术后早期应用空肠内管饲护理［J］.中华护理杂志，2007，49（9）：783.

［3］金仙妹，王海燕.危重病患早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理［J］.中华护理杂志，2002，37（7）：485-487.

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