低FODMAP饮食与肠易激综合征

林 鸿 王承党

福建医科大学附属第一医院消化内科 福建医科大学消化系病研究室(350005)



·综 述·

低FODMAP饮食与肠易激综合征

林 鸿 王承党*

福建医科大学附属第一医院消化内科 福建医科大学消化系病研究室(350005)

约60%肠易激综合征(IBS)患者的症状发作受饮食影响，饮食干预是IBS治疗策略的重要组成部分，如限制摄入可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAP)。低FODMAP饮食疗法可减轻IBS症状，但具体疗效和长期低FODMAP饮食对健康的潜在影响尚需进一步观察。本文就近年低FODMAP饮食与IBS的关系作一综述。

肠易激综合征； 饮食； 可发酵的短链碳水化合物

肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)严重影响患者生活，目前缺乏特效的治疗手段，治疗目的主要是消除或缓解症状，提高生活质量。非药物治疗如饮食调整、生活方式改变、社会心理学治疗等在IBS治疗中占有重要地位，尤其是低可发酵的低聚糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAP)饮食疗法。本文就近年低FODMAP饮食与IBS的关系作一综述。

一、饮食对IBS的影响

流行病学调查显示，64%的IBS患者症状发作与饮食有关[1]，90%的患者通过限制饮食可防止或减少症状发生，12%的患者甚至因此导致营养不均衡[2]。饮食与IBS的关系涉及胃肠运动和消化道分泌、食物不耐受或食物过敏、不良进食习惯等。一般认为冷食、高脂、辛辣、乳制品、浓茶、浓咖啡、酒精等可加重IBS症状，肉、禽、蛋类等无明显影响[3-5]。谷物、蔬菜、水果的影响则有争议，有学者认为蔬菜、水果摄入频率高是IBS的危险因素[3]，另一些则认为是保护因素[4-5]。近年研究逐渐从某些食物转向食物中精确的某类成分。Vazquez-Roque等[6]最初发现，含麦麸饮食会加重IBS症状；进一步研究表明，去除麦麸中一类难以吸收的碳水化合物后，即FODMAP，麦麸甚至可缓解IBS症状[7-8]。作为少渣、低碳水化合物饮食的延伸，低FODMAP饮食最初由Gibson等[9]提出，建议用于克罗恩病患者的辅助治疗。近年发现其亦可显著改善IBS症状。低FODMAP饮食疗法甚至已被部分欧美国家作为IBS的一线治疗方案[10]。

二、FODMAP的构成

1. 低聚糖/寡糖(oligosaccharides)：主要是低聚果糖(FOS)和低聚半乳糖(GOS)，FOS是由10个以下果糖分子聚合，末端由1个葡萄糖分子收尾的链状体，GOS包括由1个果糖+1个葡萄糖+1个半乳糖组成的棉子糖，以及由1个果糖+1个葡萄糖+2个半乳糖组成的水苏糖。FOS难以被淀粉水解酶消化，吸收率低于5%，而人体内不能合成用来消化GOS的α-半乳糖苷酶，因此GOS完全无法被吸收。

2. 双糖(disaccharides)：主要指乳糖。人群中普遍存在乳糖酶缺乏或减少，造成乳糖吸收不良。meta分析[11]显示，由于研究人群和诊断标准的差异，IBS患者中乳糖吸收不良发生率为4%～78%，但该比例并不高于同地区正常人群。

3. 单糖(monosaccharides)：主要指果糖。果糖是葡萄糖的同分异构体，肠道中缺乏特定的果糖转运蛋白，而是由葡萄糖依赖性转运蛋白协助转运，因此仅与葡萄糖同时存在且浓度等于或低于葡萄糖时，果糖才能被完全吸收[12]。至少1/3的IBS患者存在果糖吸收不良，该比例与健康人群相仿[10]，说明IBS症状可能与此并无直接相关性。Fernandez-Baares等[13]发现，IBS患者和健康志愿者中果糖吸收不良比例相近，但服用果糖后44%的IBS患者出现了症状，健康对照组仅为4%(P<0.000 1)。另一项挪威的研究[14]表明，即使在果糖吸收良好的IBS患者中，低果糖饮食仍然可缓解症状。

4. 多元醇(polyols)：多元醇分子较大，无法通过小肠细胞间隙扩散而被人体吸收，少量即可导致肠腔内渗透压急剧升高。

5. 食物中FODMAP总含量：低FODMAP饮食与以往其他饮食干预策略最大的区别在于其旨在控制每日摄入FODMAP的总含量而并非强调避免某种具体食物。但食物中FODMAP总含量很难精确量化。不同种属、地区、气候、采摘季节、成熟程度、以及烹饪方法等均会产生影响，如水焯可去除食物中大量可溶性FODMAP。因此，将食物分为高和低FODMAP食物在临床实践中是可行的。

高FODMAP食物包括谷物类如大麦、小麦、黑麦及其制品，水果类如苹果、梨、杏、枣、樱桃、无花果、芭乐/番石榴、番荔枝/释迦、芒果、油桃、桃子、西柚/葡萄柚、李子、柿子、西瓜，蔬菜类如花椰菜/花菜、蘑菇、卷心菜/包菜、大蒜、洋葱、葱、西兰花、芦笋、秋葵、甜玉米，豆类、乳类和乳制品如乳酪、奶酪、冰淇淋、酸奶、液体奶类(牛奶、羊奶、炼乳、淡奶)，非乳饮料如豆奶、豆浆，调味品如大蒜酱、蜂蜜，人工甜味剂如异麦芽酮糖醇、甘露醇、山梨醇、木糖醇、高果糖玉米糖浆等，以及坚果类如开心果、杏仁、腰果。

三、低FODMAP饮食对IBS的影响

低FODMAP饮食疗法可使68%～76%的IBS患者主观整体症状获得改善，且对所有亚型IBS均有良好的效果。澳大利亚Ong等[15]和Halmos等[10]、英国Staudacher等[16]和丹麦Pedersen等[17]的随机对照试验分别对比了当地普通饮食和低FODMAP饮食对IBS症状的影响，经过最短2 d、最长6周的干预，约70%试验组患者整体胃肠道症状明显改善，腹痛、腹胀、恶心、过度排气、疲劳等症状亦有不同程度的缓解。患者对粪便性状的主观满意度明显提升，但粪便评分、粪便含水量等变化不明显[10]。这恰好弥补了目前止泻和通便药物单纯对症治疗的不足，如洛哌丁胺虽然能减少腹泻型IBS和混合型IBS患者粪便频率并增加粪便成形性，但不能改善整体症状[18]。研究还发现IBS患者中果糖吸收不良的比例与最终症状改善的比例无关[10]。同时健康志愿者摄入高FODMAP饮食后胃肠胀气亦增加[15]。低FODMAP疗法对儿童IBS患者同样有效，随机对照试验[19]表明，IBS患儿摄入低FODMAP饮食2 d后，腹痛频率和腹痛程度均明显降低(P<0.05)。因此，英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)[20]以及英国饮食协会[21]的最新IBS指南均对低FODMAP饮食疗法做了不同程度的推荐。

传统的IBS饮食建议侧重于强调什么时候吃和如何吃，而非吃什么。一项研究[22]比较了低FODMAP饮食与传统饮食干预对IBS患者的影响，结果发现经4周干预后，低FODMAP饮食组和传统IBS饮食组的症状评分均明显降低(P<0.000 1)，但两组间无明显差异(P=0.62)。推测低FODMAP饮食与传统IBS饮食对IBS的效果相似。

四、FODMAP影响IBS症状的机制

1. 肠腔内液体、气体增多：FODMAP难以被吸收，使肠腔内渗透压升高，肠道内水的体积增加，促进肠道蠕动和转运，导致渗透性腹泻；未消化的FODMAP被肠道菌群分解发酵，增加短链脂肪酸(SCFA)和气体含量[9]。不同FODMAP在不同肠段内的效应也不一样。纯果糖会显著增加小肠肠腔内的水容量、扩张小肠，而葡萄糖和果糖的混合物、菊粉不增加小肠腔内水容量，但会增加结肠内气体的容积[23]。肠腔内高渗、气体增加可能改变IBS患者结直肠传入神经的兴奋性，诱发结直肠对扩张的高敏感[24]。

2. 调节内分泌细胞：IBS患者消化道常可见内分泌细胞异常[25-26]，这可能与其症状有关[27-28]。多项研究[29-31]发现，低FODMAP饮食3～9个月后，IBS患者胃和结直肠中的内分泌细胞，如ghrelin细胞、G细胞、5-羟色胺细胞、D细胞、嗜铬粒蛋白A等密度均恢复至接近健康志愿者的水平。

3. 影响肠道菌群：低FODMAP饮食可减少粪便中绝对细菌丰度和改变各类细菌相对丰度并增加菌群的多样性，粘液相关细菌Akkermansiamuciniphila的相对丰度降低，而扭链瘤胃球菌的相对丰度增加[32]。这些变化可能有助于改善消化道屏障功能、增强肠壁代谢能力、抗炎等[33]。

五、长期低FODMAP饮食的安全性

尽管目前尚无超过6周的低FODMAP饮食的随机对照试验，但应关注长期应用导致的可能的潜在影响。

1. 宏量营养素：人体需摄取5大类核心食物——谷物、蔬菜、水果、乳制品、肉类来满足日常所需，低FODMAP饮食的优点在于并不完全禁止摄取某一类食物，而是允许患者从同一大类食物中选择低FODMAP食物来替代高FODMAP食物。因而，目前没有证据显示低FODMAP饮食会造成宏量营养素的摄入不足。

2. 肠道内环境 ：一些FODMAP被认为是益生元，可促进双歧杆菌等有益菌的增长。但Staudacher等[16]发现低FODMAP饮食使双歧杆菌浓度和比例下降；而Halmos等[32]发现双歧杆菌并未明显减少，粪便pH值升高，产丁酸梭菌亚群ⅪⅤa的相对丰度减少。丁酸是肠黏膜细胞的主要能量来源，可促进肠黏膜修复、抑制炎症因子、同时降低直肠痛觉[34]。动物实验[35]发现，丁酸含量增高、肠腔pH值降低可防止肿瘤和炎症发生。因此，产丁酸梭菌减少和粪便pH值升高可能带来潜在的负面影响。目前尚不清楚这些菌群变化是对低FODMAP饮食的短期适应性改变或长期持续存在。

3. 膳食纤维：膳食纤维包括不可溶性纤维(米糠、麸皮等)和可溶性纤维(部分水解瓜尔胶和欧车前子等)。膳食纤维尤其是可溶性纤维能促进双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等益生菌生长，并能显著改善IBS患者的排便习惯和腹痛症状。一些富含膳食纤维的食物(如麦麸、豆类)属于高FODMAP食物，低FODMAP饮食需将其排除。建议摄入低FODMAP的其他高纤维替代食物，如米糠、燕麦或欧车前子等[36]，或直接服用膳食纤维补充剂。

4. 微量元素：低FODMAP饮食限制了乳制品摄入，因此可能减少钙的摄入[16]，建议食用其他高钙食物如虾皮、贝类等海产品补充。

六、低FODMAP饮食的执行

低FODMAP饮食干预通常分为2个阶段[37]：第一阶段是严格排除高FODMAP食物2～8周，以确认患者的症状是否可通过低FODMAP饮食疗法来改善。一般而言，接受低FODMAP饮食的2 d内，IBS临床症状会明显改善，1～2周后可达到最理想的效果并保持稳定[10,15]。第二阶段是在充分控制症状的基础上，决定饮食的自由度，在密切监督下逐渐放开饮食限制，缓慢加回高FODMAP食物，最终确定维持症状缓解所允许的食物种类和数量[37]。氢呼气试验对调整食物方向有参考意义，但准确性尚存争议[36]。

七、结语

低FODMAP饮食可显著改善多数IBS患者的症状，在短期内具有良好的耐受性和依从性，可作为IBS患者初始治疗的一线策略。但低FODMAP饮食的研究仍存在许多空白，目前大部分数据来自于相对小规模、短期、单中心、单盲或非盲的对照试验，缺乏长期有效性和安全性的数据，还需进一步行大规模、多中心、长期、双盲的临床研究，同时确定低FODMAP饮食的理想维持时间，并寻找可能的粪便/血清标记物或其他指标，以预测哪些IBS患者最适宜低FODMAP饮食治疗。

1 Hungin AP, Chang L, Locke GR, et al. Irritable bowel syndrome in the United States: prevalence, symptom patterns and impact[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21 (11): 1365-1375.

2 Hayes PA, Fraher MH, Quigley EM. Irritable bowel syndrome: the role of food in pathogenesis and management[J]. Gastroenterol Hepatol (N Y), 2014, 10 (3): 164-174.

3 Guo YB, Zhuang KM, Kuang L, et al. Association between diet and lifestyle habits and irritable bowel syndrome: A case-control study[J]. Gut Liver, 2015, 9 (5): 649-656.

4 贺星,崔立红,王晓辉, 等． 饮食习惯与肠易激综合征相关性调查[J]. 解放军医药杂志， 2014, 26 (2)： 14-17.

5 Khademolhosseini F, Mehrabani D, Nejabat M, et al. Irritable bowel syndrome in adults over 35 years in Shiraz, southern Iran: prevalence and associated factors[J]. J Res Med Sci, 2011, 16 (2): 200-206.

6 Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Smyrk T, et al. A controlled trial of gluten-free diet in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea: effects on bowel frequency and intestinal function[J]. Gastroenterology, 2013, 144 (5): 903-911.e3.

7 Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, et al. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates[J]. Gastroenterology, 2013, 145 (2): 320-328.e1-e3.

8 Piacentino D, Rossi S, Alvino V, et al. Low-FODMAP diet in irritable bowel syndrome patients offers more benefit than a low-FODMAP gluten-free diet in the medium- and long-term. Results from a double-blind randomized controlled clinical study and follow-up[J]. Gastroenterology, 2015, 148 (4): S119.

9 Gibson PR, Shepherd SJ. Personal view: food for thought--western lifestyle and susceptibility to Crohn’s disease. The FODMAP hypothesis[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21 (12): 1399-1409.

10 Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ, et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome[J]. Gastroenterology, 2014, 146 (1): 67-75.e5.

11 American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome; Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome[J]. Am J Gastroenterol, 2009, 104 Suppl 1: S1-S35.

12 Jones HF, Butler RN, Brooks DA. Intestinal fructose transport and malabsorption in humans[J]. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2011, 300 (2): G202-G206.

13 Fernandez-Baares F, Esteve-Pardo M, Humbert P, et al. Role of fructose-sorbitol malabsorption in the irritable bowel syndrome[J]. Gastroenterology, 1991, 101 (5): 1453-1454.

14 Berg LK, Fagerli E, Martinussen M, et al. Effect of fructose-reduced diet in patients with irritable bowel syndrome, and its correlation to a standard fructose breath test[J]. Scand J Gastroenterol, 2013, 48 (8): 936-943.

15 Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS, et al. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas production and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25 (8): 1366-1373.

16 Staudacher HM, Lomer MC, Anderson JL, et al. Fermentable carbohydrate restriction reduces luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome[J]. J Nutr, 2012, 142 (8): 1510-1518.

17 Pedersen N, Andersen NN, Végh Z, et al. Ehealth: low FODMAP dietvsLactobacillusrhamnosusGG in irritable bowel syndrome[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (43): 16215-16226.

18 Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, et al; Task Force on the Management of Functional Bowel Disorders. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 Suppl 1: S2-S26.

19 Chumpitazi BP, Cope JL, Hollister EB, et al. Randomised clinical trial: gut microbiome biomarkers are associated with clinical response to a low FODMAP diet in children with the irritable bowel syndrome[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2015, 42 (4): 418-427.

20 Irritable bowel syndrome in adults[OL]. https://www.nice.org.uk/guidance/qs114/chapter/Quality-statement-3-Dietary-management.

21 McKenzie YA, Alder A, Anderson W, et al; Gastroenterology Specialist Group of the British Dietetic Association. British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults[J]. J Hum Nutr Diet, 2012, 25 (3): 260-274.

22 Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial[J]. Gastroenterology, 2015, 149 (6): 1399-1407.e2.

23 Murray K, Wilkinson-Smith V, Hoad C, et al. Differential effects of FODMAPs (fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols) on small and large intestinal contents in healthy subjects shown by MRI[J]. Am J Gastroenterol, 2014, 109 (1): 110-119.

24 Gonçalves L, Almeida A, Pertovaara A. Pronociceptive changes in response properties of rostroventromedial medullary neurons in a rat model of peripheral neuropathy[J]. Eur J Neurosci, 2007, 26 (8): 2188-2195.

25 El-Salhy M, Wendelbo IH, Gundersen D. Reduced chromogranin A cell density in the ileum of patients with irritable bowel syndrome[J]. Mol Med Rep, 2013, 7 (4): 1241-1244.

26 Wendelbo I, Mazzawi T, El-Salhy M. Increased serotonin transporter immunoreactivity intensity in the ileum of patients with irritable bowel disease[J]. Mol Med Rep, 2014, 9 (1): 180-184.

27 El-Salhy M, Gundersen D, Gilja OH, et al. Is irritable bowel syndrome an organic disorder? [J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (2): 384-400.

28 Camilleri M. Physiological underpinnings of irritable bowel syndrome: neurohormonal mechanisms[J]. J Physiol, 2014, 592 (14): 2967-2980.

29 Mazzawi T, Hausken T, Gundersen D, et al. Effect of dietary management on the gastric endocrine cells in patients with irritable bowel syndrome[J]. Eur J Clin Nutr, 2015, 69 (4): 519-524.

30 Mazzawi T, Gundersen D, Hausken T, et al. Increased chromogranin a cell density in the large intestine of patients with irritable bowel syndrome after receiving dietary guidance[J]. Gastroenterol Res Pract, 2015, 2015: 823897.

31 Mazzawi T, Hausken T, Gundersen D, et al. Dietary guidance normalizes large intestinal endocrine cell densities in patients with irritable bowel syndrome[J]. Eur J Clin Nutr, 2016, 70 (2): 175-181.

32 Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR, et al. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment[J]. Gut, 2015, 64 (1): 93-100.

33 Everard A, Belzer C, Geurts L, et al. Cross-talk betweenAkkermansiamuciniphilaand intestinal epithelium controls diet-induced obesity[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2013, 110 (22): 9066-9071.

34 Vanhoutvin SA, Troost FJ, Kilkens TO, et al. The effects of butyrate enemas on visceral perception in healthy volunteers[J]. Neurogastroenterol Motil, 2009, 21 (9): 952-e76.

35 Wong CS, Sengupta S, Tjandra JJ, et al. The influence of specific luminal factors on the colonic epithelium: high-dose butyrate and physical changes suppress early carcinogenic events in rats[J]. Dis Colon Rectum, 2005, 48 (3): 549-559.

36 Tuck CJ, Muir JG, Barrett JS, et al. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols: role in irritable bowel syndrome[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2014, 8 (7): 819-834.

37 Shepherd SJ, Halmos E, Glance S. The role of FODMAPs in irritable bowel syndrome[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2014, 17 (6): 605-609.

(2015-12-11收稿；2015-12-23修回)

Role of Low FODMAP Diet in Irritable Bowel Syndrome

LINHong,WANGChengdang.

DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity;InstituteofDigestiveDiseases,FujianMedicalUniversity,Fuzhou(350005)

WANG Chengdang, Email: wangcdhl@sina.com

Approximately 60% of patients with irritable bowel syndrome (IBS) identified have some food as the trigger of their symptoms, so dietary intervention may be an important part of treatment for IBS, such as restriction of fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols (FODMAP). The low FODMAP diet has been shown to be an effective therapy to reduce the gastrointestinal symptoms. However, further research is required for studying the specific efficacy and potential influence on health of low FODMAP diet. This article reviewed the role of low FODMAP diet in IBS.

Irritable Bowel Syndrome; Diet; Fermentable Short-Chain Carbohydrates

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.09.011

*本文通信作者，Email: wangcdhl@sina.com