输尿管软镜碎石术前留置输尿管支架的意义(附30例报告)

李学超 王惠先 曲楠 董金凯 吴世奎陈立军

1军事医学科学院附属医院泌尿外科 100071 北京2装甲兵工程学院门诊部



论 著

输尿管软镜碎石术前留置输尿管支架的意义(附30例报告)

李学超1王惠先2曲楠1董金凯1吴世奎1陈立军1

1军事医学科学院附属医院泌尿外科 100071 北京2装甲兵工程学院门诊部

目的：回顾性分析术前留置输尿管支架对输尿管软镜碎石术的影响。方法：收集30例接受输尿管软镜碎石术肾结石患者的临床资料。统计术前留置输尿管支架与未留置输尿管支架者行输尿管软镜碎石术的手术时间、术后平均住院日、残留结石发生率。结果：术前常规留置输尿管支架组的手术时间、术后平均住院日及残留结石发生率均有明显改善。结论：术前留置输尿管支架可有效提高输尿管软镜碎石术的成功率。

输尿管软镜；输尿管支架；肾结石

ChenLijun1

自从输尿管软镜应用于临床以来，输尿管软镜设备及输尿管软镜操作技术都有了长足的进步，在上尿路疾病的诊断及治疗方面，输尿管软镜技术应用越来越广泛，尤其近来新型的输尿管软镜技术联合钬激光微创治疗，使上尿路结石碎石术成为安全、有效、并发症较少的治疗方式[1]，得到了泌尿外科医师的广泛认可及应用。但在临床上我们发现由于患者输尿管纤细、狭窄等因素，致使输尿管软镜置入失败而导致碎石不成功情况时有发生，如何有效地降低、规避这种风险，是我们实际工作中面临的一个问题。我们最近采用输尿管软镜碎石术前放置输尿管支架这一措施来增加软镜手术成功率，现就最近10例术前预留输尿管支架病例与既往20例未留置输尿管支架病例进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年4月～2015年10月30例明确诊断肾结石并接受输尿管软镜碎石治疗患者，男18例，女12例，平均年龄40岁。中上盏结石22例，下盏结石8例；右肾19例，左肾11例。结石平均大小为1.7 cm。20例输尿管软镜碎石术前未留置输尿管支架，10例术前常规留置输尿管支架管1～2周。

1.2 手术方法

输尿管支架预置方法：患者截石位，常规消毒铺巾，2%利多卡因尿道黏膜麻醉，直视下尿道进入膀胱镜，寻找输尿管开口，于患侧放置镍钛合金导丝至肾盂，沿导丝引导下放置F7双J输尿管支架管一根，退出导丝及膀胱镜，预留输尿管支架管1～2周。

输尿管软镜工作鞘放置方法：患者全身麻醉，截石位，常规消毒铺巾，进输尿管镜，拔除预留输尿管支架管，在镍钛合金导丝引导下置入F12～14输尿管工作鞘，建立输尿管软镜工作通道。

输尿管软镜碎石术：患者全身麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，如前所述在镍钛合金导丝引导下于患肾侧输尿管内置入输尿管软镜鞘，沿镜鞘进入输尿管软镜至肾盂，探查结石并连接钬激光装置，沿输尿管软镜操作鞘置入200 μm钬激光光纤，实时调整钬激光输出功率，人工或压力泵注水，保持视野清晰，以蚕食的方式由周边区域至中心区域将结石粉碎，手术结束后退出输尿管软镜，在导丝引导下留置F7输尿管支架，术后1～3个月拔出输尿管支架，支架拔除后1个月行泌尿系B超检查，观察残余结石情况，如结石>5 mm为有意义的结石残余。

2 结果

未预置输尿管支架的20例患者术中15例顺利置入输尿管软镜鞘；5例输尿管狭窄，其中2例经输尿管扩张后置入输尿管软镜鞘并成功碎石，3例输尿管软镜鞘无法通过而至碎石手术失败；20例患者中有1例因肾盂黏膜出血影响手术视野而至手术失败；术前住院1～3 d，平均2 d，手术时间45～120 min，平均90 min，术后住院3～7 d，平均5 d。术后所有患者行泌尿系B超检查，15%患者有结石残留。

留置输尿管支架的10例患者术均顺利置入输尿管软镜鞘并成功碎石；术前住院8～16 d，平均10 d，手术时间30～70 min，平均55 min，术后住院1～4 d，平均3 d。术后所有患者行泌尿系B超检查，10%患者有结石残留。

3 讨论

泌尿腔道内镜技术发展和配套碎石设备的完善，使泌尿系结石的治疗方式越趋微创、无创化，输尿管软镜以其微创、安全和有效的特点在肾结石治疗中起到越来越重要的作用。国内外部分学者认为，对于直径20 mm以下的肾结石或输尿管上段结石适合选用输尿管软镜手术治疗，随着输尿管软镜及钬激光技术的改进，目前也有学者认为直径30 mm以下的肾结石用输尿管软镜配合钬激光碎石也是安全有效的[1]。但实际工作中患者的输尿管条件各异，输尿管软镜能否成功置入及置入后视野的清晰度成了肾结石碎石能否成功的关键。对于输尿管管腔较小或狭窄而不能进镜，可选择被动扩张(留置双J管)和主动扩张(输尿管球囊扩张或金属扩张器扩张)方式解决[2]，如上述我院未预留输尿管支架患者中有3例因输尿管软镜无法置入和1例因肾盂内出血影响手术野而至手术失败，如何有效规避上述情况成为泌尿外科医生面临的一个重要问题。

我们选择输尿管软镜碎石术前预留输尿管支架1～2周，然后拔出输尿管支架，在导丝引导下放置输尿管工作鞘，通过工作鞘逆行至肾盂，联合钬激光装置进行碎石操作。输尿管软镜工作鞘可减轻输尿管的损伤，同时加强对输尿管软镜镜体的保护，术中输尿管工作鞘可明显降低肾盂内压力，使灌注液及尿液等及时排出体外，保持清新视野，并减少静水压导致细菌和内毒素进入血液从而触发全身炎症反应，降低术中、术后感染性休克的发生率，促进结石碎片的排出[3]。术前预留输尿管支架可以被动扩张输尿管，提高首次输尿管软镜工作鞘放置的成功率和肾结石碎石成功率。

临床中我们也遇到过感染性结石术后出现感染性休克患者，这种情况发生是十分危险的，对于肾结石伴肾积液或积脓患者术前预留支架则显得更为合理[4]。当然，目前积累病例数量较少，并且，术前留置输尿管支架延长了术前住院日，增加了部分医疗费用，但综合考虑，我们认为输尿管软镜行肾结石碎石术前常规留置输尿管支架1～2周能够提高手术成功率，降低手术风险。

[1]Ding J, Huang Y, Gu S, et al. Flexible Ureteroscopic Management of Horseshoe Kidney Renal Calculi. Int Braz J Urol, 2015,41(4):683-689.

[2]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京:人民卫生出版社,2014:192.

[3]Stern JM, Yiee J, Park S. Safety and efficacy of ureteral access sheaths. J Endourol, 2007,21(2):119-123.

[4]Fan S, Gong B, Hao Z, et al. Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a holmium laser: a retrospective study. Int J Clin Exp Med, 2015,8(7):11252-11259.

Implication of preoperative indwelling of ureteral stents in flexible ureteroscopic lithotripsy: a report of 30 cases

Li Xuechao1Wang Huixian2Qu Nan1Dong Jingkai1Wu Shikui1

(1Department of Urology, Affiliated Hospital, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China;2The Outpatient Department of Academy of Armored Forces Engineering)

Corresponding author: Chen Lijun, chenlj829@163.com

Objective: To analyze retrospectively the effects of preoperative indwelling of ureteral stents on the flexible ureteroscopic lithotripsy. Methods: During 2014 to 2015, a total of 30 patients with nephrolith, who were given flexible ureteroscopic lithotripsy, were selected. The average operation time, average postoperative hospital stay and the incidence of residual stones were statistically analyzed. Results: The average operation time and hospital stay were significantly shortened, and the incidence of residual stones was obviously reduced in the preoperative ureteral stent indwelling group as compared with control group. Conclusions: The preoperative indwelling of ureteral stents can effectively increase the success rate of flexible ureteroscopic lithotripsy.

flexible ureteroscope; ureteric stent; nephrolith

陈立军，chenlj@163.com

2016-07-02

R693

A

2095-5146(2016)06-354-02