急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝的临床分析

王醒夫

急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝的临床分析

王醒夫

目的 探究急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝的。方法 选择颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝患者20例，所有患者均经CT检查后直接急诊开颅探查。为降低颅内压首先进行颅内血肿清除，再行动脉瘤探查并夹闭。结果 在术中动脉瘤再次破裂的患者为5例；术后存活的人数为17例，存活率为85%，死亡率为15%。术后有12例患者恢复良好，恢复良好率为60%。且一次加闭成功率为85%。结论 急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝具有显著疗效，值得在临床上推广应用。

急诊手术；颅内动脉瘤；脑疝

颅内动脉瘤多发生在颅内动脉管壁上的异常突出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因。且其发病率高，排在脑血管疾病发生率的的第三位[1]。颅内动脉瘤的发病原因主要包括患者身体发育不完善的先天性因素及动脉硬化，感染，创伤等后天性因素[2]。其主要的临床表现为头痛，嗜睡，意识模糊，甚至深昏迷，去皮质强直。颅内动脉瘤可以导致脑部某一分腔的压力增高，脑组织即可从高压力区通过解剖间隙或孔道向低压力区移位，从而产生脑疝。疝出的脑组织压迫临近的神经，血管等组织结构，引起相应的的组织缺血缺氧[3-4]。本研究就急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝进行临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年12月辽宁省大石桥市中心医院收治的颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝患者20例，患者平均年龄（46.3±4.6）岁，男12例，女8例。所有患者均进行急诊手术治疗，并且患者均排除心脏病和肺部疾病。整个研究均在患者知情同意下进行，并经过本院伦理委员会的同意。在20例患者中，一侧瞳孔散大的有12例，双侧瞳孔散大的有6例，患者在术前脑CT，瞳孔稍缩小无光反应的患者有2例；术前经脑CT检查确认，颞叶近离地脑肿的患者有4例，颞叶近离地脑肿的患者有10例，额叶血肿的患者有4例，小脑半球血肿破入第四脑室的患者有2例；颅内动脉瘤位置在交通动脉有7例，后交通动脉5例，大脑中动脉瘤8例。

1.2 方法 影像学检查：在术前所有患者均进行CT检查，通过检查显示患者均出现脑疝症状。患者均进行急诊开颅手术治疗。在血肿所在侧，采用扩大翼点入路。因患者的脑压较高，需首先剪开硬脑膜进行血肿的清除，对肿瘤周围血肿暂不处理；进行血肿清除后，脑压依然较高者，则要进一步运用穿刺方法利用显微镜进行脑脊液的引流，一般需引出15mL左右的积液。当积液引流完毕后，夹闭引流管；接下来根据CT显示，进行颅内动脉瘤位置的确定。要注意暴露出载瘤动脉的近心端，以备手术过程中的紧急需要。对于探查出的动脉瘤予以夹闭。术中动脉瘤再次破裂要进行再次夹闭。患者均进行去除骨瓣减压及气管切开手术。

对所有患者均进行抗呼吸道及手术部位感染，降低颅内压，保持呼吸顺畅等术后干预，缩短患者恢复时间。

1.3 观察指标 良好：患者能够恢复正常工作与生活能力；轻残：患者的正常工作与生活能力得到部分恢复;重残：术后患者无法进行生活的自理。

2 结果

术中有3例患者发生了动脉瘤再次破裂，发生率为15%，表明动脉瘤的一次性夹闭成功率较高；术后恢复良好的患者有12例，轻残的患者有3例，重残患者有2例，术后的存活率为85%，术后恢复良好率为60%；术后死亡患者为3例，术后的死亡率为15%。急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝的治疗效果显著。

3 讨论

颅内动脉瘤好发于脑底动脉环分叉处及其主要分支，动脉瘤主要发生在颈内动脉段，大脑前动脉，前交通动脉，大脑中动脉，后交通动脉的后半部[5-6]。动脉瘤的破裂与其尺寸有关，且动脉瘤的尺寸差别较大，一般情况下，尺寸越大越易破裂，当颅内动脉瘤的尺寸超过3cm时，颅内压就会增高[7]。颅内肿瘤在破裂出血前，大部分患者没有临床表现，通常会因破裂出血引起蛛网膜下腔出血时才被发现。在本研究中，20例患者中有17例术后存活下来，术后存活率为85%，并且存活的患者中有12例恢复良好。且手术夹闭的成功率可达85%。可见急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂至颅内合并脑疝的恢复良好率还是值得欣慰的。

颅内动脉瘤患者在治疗前要进行脑CT，DSA，3D-CTA的检查，若患者出现脑疝择因病情紧急，仅进行脑CT的检查。颅内血肿是由颅内动脉瘤所引起，因为在本研究中均为脑疝患者，脑压高，若此时先行颅内动脉瘤的夹闭，会给手术的进行带来困难。所以在手术中选择了先进行部分血肿的清除再进行动脉瘤的夹闭。若直接清除血肿困难，必要时可以采取同侧侧脑室额角穿刺引流，为降低脑压，也可进行额叶底面脑组织的部分清除。因为患者在术前均未进行SA，3D-CTA的检查，对于颅内动脉瘤的探查显得尤为重要。因为若在探查过程中引起动脉瘤的破裂会给手术增加更多的风险。颅内动脉瘤位置的预判主要通过破裂动脉瘤多位于蛛网膜下腔出血集中的地方。在对颅内动脉瘤进行探查时先把颈内动脉近端暴露出来，为远端探查提供一个安全的保障，以便出现紧急状况时进行临时阻断。在吸除瘤颈周围的血块，并且载瘤动脉的近心端及瘤颈均显示清楚后放置动脉瘤夹。然后再进行瘤体周围血肿的清除。由于脑压的巨变可能会引起术中动脉瘤再次破裂，此时应该用动脉瘤夹进行再次夹闭。在对侧裂区血肿清除时要更加注意，因为会引起大脑中动脉远端分支闭塞。去除骨瓣减压对于脑组织血流灌注的改善具有极大的帮助，并可促进患者术后神经功能的恢复。

在手术过程中，自然流畅的手术流程，患者的自身身体素质均对治疗疗效及恢复产生影响[8]。在术后患者应该保持情绪的稳定，生活有规律，避免剧烈运动及咳嗽，保持大小便通畅，防止血压变化，要定期接受随访，若身体感觉不适，应立即到医院检查治疗。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.33.027

辽宁 115100 辽宁省大石桥市中心医院 （王醒夫）