筋膜内腹腔镜前列腺癌根治术的技术优化

曹达龙　朱耀　叶定伟　戴波　肖文军　韩成涛

1复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 200032 上海2复旦大学上海医学院肿瘤学系



论著

筋膜内腹腔镜前列腺癌根治术的技术优化

曹达龙1, 2朱耀1, 2叶定伟1, 2戴波1, 2肖文军1, 2韩成涛1, 2

1复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科 200032 上海2复旦大学上海医学院肿瘤学系

[摘要]目的：保留性神经是前列腺癌根治术三大目标之一。对于低危前列腺癌，如何有效的保留性神经是解剖学前列腺癌根治术的操作重点。本研究通过对照腔镜视频和病理大切片，辨认解剖层次以优化筋膜内前列腺癌根治术。方法：2014年对20例勃起功能正常的低危前列腺癌(PSA<10 μg/L，Gleason评分=6，T2a-b)患者实施腹腔镜筋膜内前列腺癌根治术，对照手术解剖层次和病理切片分析手术层次，术后3个月根据勃起功能量表(IIEF)评估手术保留神经有效性。结果：依据手术录像和病理大切片分析总结操作要点为：①牵拉前列腺，暴露并切断固定前列腺的侧韧带(5点和7点)；②确认前列腺外形轮廓，主要牵引前列腺，形成“前列腺-血管神经束(NVB)锐角”，沿前列腺逐步游离，将NVB松解；③多采用推的操作手法，剥离前列腺侧筋膜，在前列腺3点和9点方向切断，期间确认游离层次(NVB的静脉以内)；④注意前列腺的旋转，能够增加额外的游离空间，扩大前列腺-NVB锐角的角度，便于辨识和松解NVB；⑤离断DVC以后，尿道前部注意向标本侧游离，暴露尿道前半圈(前列腺前部多为纤维基质区，腺体组织位于外侧呈月牙形)，可以避免远端NVB的损伤；⑥切开尿道前壁后再次旋转前列腺，注意尿道后前列腺轮廓，避免切缘阳性 。术后6周PSA中位值为0.015，均达到<0.2 μg/L；20例患者中14例仍然保留勃起功能；拔除尿管3个月后18例患者可以维持1天少于1块尿布。结论：通过手术视频和病理切片的对照分析，结合术后勃起功能结果，有助于不断优化筋膜内前列腺癌根治术的解剖层次和手术技术。

[关键词]筋膜内；腹腔镜；前列腺癌根治术；技术优化

前列腺癌是威胁男性健康的常见肿瘤之一，在欧美国家前列腺癌已成为男性中第一大恶性肿瘤，同时是恶性肿瘤死亡的第二大原因[1]。近10年来，前列腺癌发病率在我国发达地区迅速升高[2]，上海城区2009年的标化发病率达到了12.96/10万，年增长达到了8%[3]。随着前列腺特异抗原(PSA)检查的逐步普及，无症状早期前列腺癌的比例较10年前显著升高[3, 4]。目前在我院前列腺癌根治术患者中有2/3是通过PSA检查发现的，整体人群的PSA中位值也降低至12.7 μg/L[5]。早期前列腺癌病例的增多使得手术在强调根治的前提下更需要注重功能的保留，也就是达到前列腺癌手术的trifeca目标——肿瘤控制、尿控和性功能保留。

前列腺癌根治术的技术改进同步于解剖认识的进步，自从Walsh首次实施了保留神经的前列腺癌根治术，泌尿外科医生对于前列腺解剖认识逐步深入[6～8]。近年来基于前列腺包膜提出了前列腺癌根治的三个层次——筋膜内(intrafascial)、筋膜间(interfascial)和筋膜外(extrafascial)，分别对应于不同的肿瘤分期，并且也和术后的功能保留程度密切相关[9, 10]。既往国内开展筋膜内前列腺癌根治术报道较少，本文总结复旦大学附属肿瘤医院开展的相关经验和对技术细节的改进。

1资料与方法

1.1临床资料

入组人群为2014年复旦大学附属肿瘤医院采用腹腔镜技术实施前列腺癌根治术的患者。需满足以下条件：①满足低危前列腺癌的术前评估标准(PSA<10 μg/L，穿刺Gleason评分=6分，cT2a～bN0M0)；②术前采用国际勃起功能指数(IIEF)量表评估勃起功能，排除勃起功能重度障碍(IIEF评分<7分)。术后将手术视频录像和大切片病理标本对照分析神经保留程度和病理结果，术后6周评估围手术期并发症、勃起功能情况和PSA值。

入组患者20例，年龄57～74岁，中位年龄63岁。体质指数(BMI)值22～30 kg/m2，中位值24.5 kg/m2。术前PSA 4.3～9.8 μg/L，中位值6.2 μg/L；临床T分期 T2a8例(40%)，T2b12例(60%)。

1.2手术方法

1.2.1体位及腹膜外腔隙建立放置肩托后，采用头低10°体位，双腿略分开。下腹部消毒铺巾后采用5点穿刺法：首先在脐下取3 cm长切口，打开前鞘后进入腹膜外腔隙，手指钝性分离后置入气囊，充气800 ml扩张，随后置入Trocar并缝合切口。在腹腔镜直视下依次置入另外4个Trocar，分别为：腹直肌旁(左侧10 mm，右侧12 mm)、髂前上棘内侧2 cm(左右各5 mm)。注意辨认弓状线，避开腹壁下血管。连接气腹机，维持压力位1.330～1.729 kPa(10～13 mm Hg)。

1.2.2筋膜内前列腺癌根治术①缝合背深静脉、离断膀胱颈和游离精囊腺：逐步打开Retzius间隙，暴露盆内筋膜，清除表面的脂肪组织。在贴近前列腺腺体处打开盆内筋膜，向远端游离至背深静脉，近端游离至前列腺、膀胱交界处。背深静脉采用8字缝合后结扎，随后牵拉导尿管确认膀胱颈并逐步离断膀胱颈，暴露精囊腺、输精管后沿解剖结构周边游离，注意精囊腺尖端避免过度牵拉和广泛电凝。②筋膜内游离前列腺：提起精囊腺、输精管后紧绷迪氏筋膜，采用剪刀从中点处将迪氏筋膜从前列腺锐性剥离，并逐步向前列腺尖部和两侧游离。分离中确认：前列腺腺体表面光整、无撕脱，无质硬、粘连。游离需要使直肠远离前列腺，前列腺侧韧带呈束条状。随后将前列腺牵拉至左侧，临近的侧韧带牵拉至右侧，确认前列腺轮廓后从腺体侧边离断前列腺韧带。游离时注意：逐步切断固定前列腺的侧韧带，边切开、边提起前列腺腺体，反复辨认前列腺腺体轮廓，避免切入腺体或损伤血管神经束。离断前列腺底部的侧韧带后可发现前列腺轮廓逐步缩窄，此时需要逐步显露前列腺和血管神经束的“夹角”，将血管神经束从腺体表面推开，细致离断供血血管，靠近尖部时可以进一步旋转前列腺增加“夹角”。血管神经束中静脉往往是靠近腺体，而神经往往位于静脉外侧，因此分离时注意保留静脉的完整性可以提高神经的保留率。在处理右侧完毕后同法处理左侧，直至前列腺处仅有背静脉丛和尿道附着。最后离断背静脉丛和尿道，注意直视下确认切缘无腺体累及。血管神经束的出血采用钛夹(沿走行方向)或8字包埋缝合(视频见www.cjmiu.com)。

1.2.3膀胱尿道吻合采用2-0线连续吻合膀胱尿道，打结后冲洗导尿管确认无漏尿，创面止血后放置引流管后缝合切口。

1.3术后处理

围手术期预防性应用一代头孢类抗生素，术后予以补液支持治疗。术后第1天下床活动，排气后进食半流质。引流管量<30 ml拔除引流管，术后2周拔除导尿管并开始提肛训练和性功能康复。术后6周复查PSA、排尿功能和性功能。

2结果

20例患者手术时间105～150 min，中位值125 min；术中出血>200 ml 3例(15%)；无术中周围脏器损伤病例。

术后随访6周，无Clavien-Dindo三级并发症发生；二级并发症中出血1例、予以输血后好转，感染1例、予以静脉治疗性应用抗生素后好转；一级并发症中尿漏1例、予以牵拉导尿管后好转。

术后病理分期显示pT2a5例，pT2b12例，pT3a2例，pT3b1例。11例患者出现术后Gleason评分升高，其中7例为Gleason 7分，4例为8分。2例患者出现切缘阳性。

术后6周PSA中位值为0.015 μg/L，均达到<0.2 μg/L。拔除尿管3个月后随访显示18例患者可以维持1天少于1块尿布。性功能随访显示14例维持术前性功能水平，6例患者性功能障碍加重。

3讨论

前列腺癌根治术是临床局限性前列腺癌的标准治疗手段之一， T1～T2期前列腺癌在根治术后10年的PSA无复发率可达70%以上。前列腺癌根治术的三大目标为：肿瘤控制、保留排尿功能、保留性功能。肿瘤控制有赖于手术范围，排尿功能有赖于保留的功能尿道长度，而性功能依赖于性神经的保留程度。随着对前列腺解剖结构的认识深入，前列腺筋膜作为前列腺手术的重要解剖标识界定了前列腺癌根治术的范围：筋膜内切除，紧贴前列腺，最大程度地保留性神经；筋膜间切除，切除部分的血管神经束组织；筋膜外切除，将血管神经束完整切除。既往由于我国的前列腺癌患者分期偏晚，大部分采用筋膜外切除的手术方式。随着PSA筛查的推广，早期发现前列腺癌患者的增多，部分患者具备了实施筋膜内切除手术的必要条件，因此本研究总结复旦大学附属肿瘤医院的手术经验，基于大切片病理和手术录像优化筋膜内前列腺癌根治术的手术技术。

对于早期前列腺癌患者接受筋膜内前列腺癌根治术时如何有效地保留性神经等问题，本研究优化的手术技巧如下：首先，牵拉前列腺以暴露并切断固定前列腺的侧韧带(5点和7点)；其次，确认前列腺轮廓，牵引前列腺形成“前列腺-血管神经束(NVB)锐角”，沿前列腺逐步分离前列腺侧筋膜和NVB并在前列腺3点和9点方向切断前列腺侧筋膜，期间注意前列腺的旋转以扩大前列腺-NVB锐角的角度，便于辨识和松解NVB；然后，离断DVC以后向标本侧游离尿道前部，暴露尿道前半圈(前列腺前部多为纤维基质区，腺体组织位于外侧呈月牙形)以避免远端NVB的损伤；最后，切开尿道前壁后再次旋转前列腺和剥离前列腺尖部，注意尿道后前列腺轮廓从而避免切缘阳性。

筋膜内腹腔镜前列腺癌根治术是在前列腺包膜和前列腺筋膜之间分离前列腺，分离后前列腺表面几乎没有周围组织覆盖。目前筋膜内前列腺癌根治术已是一种成熟的技术[11～13]。已有研究显示低危前列腺癌患者接受保留性神经的筋膜内前列腺癌根治术不会导致切缘阳性率升高[14, 15]。在本研究中，仅2例患者出现切缘阳性；所有入组病例术后6周PSA中位值为0.015 μg/L，均达到<0.2 μg/L。这也支持了该研究中基于手术录像和病理大切片对照分析而优化的手术技巧是能够获得满意肿瘤控制的。

前列腺癌根治术的另外两大目标分别是保留排尿功能和保留性功能。2009年Neill等[14]所做的研究发现患者接受筋膜内腹腔镜前列腺癌根治术后恢复尿控的时间更短。他们认为经筋膜内途径是在前列腺包膜和前列腺筋膜之间分离前列腺，减少了对尿道周围结构的分离和保留了盆内筋膜，这是术后早期恢复控尿功能的关键[14]。另一项研究直接对比了筋膜内与筋膜间前列腺癌根治术对控尿和性功能的影响，结果发现经筋膜内路径的手术方式能获得更优的性功能和控尿功能[11]。我们在本研究中发现拔除尿管3个月后18例患者可以维持1天少于1块尿布，14例患者术后能达到术前性功能水平，6例患者性功能障碍加重。由于本研究入组的病例较少，下一步我们将开展大样本的前瞻性研究，以评估我们所优化的手术技巧对控制肿瘤、保留排尿和性功能的影响。

通过手术视频和病理切片的对照分析优化的筋膜内前列腺癌根治术的解剖层次和手术技术，不仅方法简单易学，并发症少见，而且能获得满意的肿瘤控制、尿控和性功能，值得在临床上进一步推广应用。

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通信作者：朱耀，mailzhuyao@163.com；叶定伟，dwyeli@163.com

收稿日期：2015-12-23

基金项目：国家自然科学基金(81302213)；国家自然科学基金(81272837)；复旦大学附属肿瘤医院院级基金(YJ201206)

[中图分类号]R737.

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-141-04

Corresponding author:Zhu Yao, mailzhuyao@163.com; Ye Dingwei, dwyeli@163.com

The further optimized surgical techniques in intrafascial laparoscopic radical prostatectomy

Cao Dalong1, 2Zhu Yao1, 2Ye Dingwei1, 2Dai Bo1, 2Xiao Wenjun1, 2Han Chengtao1, 2

(1Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center, Shanghai 200032, China;2Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University)

AbstractObjective: Nerve-sparing is one of the three goals in radical prostatectomy (RP). For low-risk prostate cancer, effective nerve-sparing is central to anatomically RP. The study is to optimize the surgical techniques of intrafascially laparoscopic RP through learning surgical video and pathological section. Methods: Twenty patients with low risk prostate cancer (PSA<10 μg/L, Gleason Score 3+3, T2a-b) and normal erectile function were given intrafascial laparoscopic RP in 2014. Anatomical structures in surgery were analyzed via comparing the anatomical level between surgical video and pathological section. Three months after operation, erectile function was assessed according to the International Index of Erectile Function (IIEF). Results: By comparing and analyzing surgical video and pathological section, the operative skills were summarized as follows: 1. Pulling prostate and then exposing and cutting the collateral ligament fixing prostate at the place of 5:00 and 7:00. 2. Drawing prostate and neurovascular bundle (NVB) to form "prostate-NVB" angle, then separating prostate and NVB along with prostate. 3. Stripping prostate fascia in the inside of NVB vein with pull technique and cutting it at the place of 3:00 and 9:00. 4. Expanding "prostate-NVB" angle and operational space with rotating prostate to identify and loose NVB. 5. Dissociating and exposing urethra to the side of prostate to avoid the damage of distal NVB after cutting off DVC. 6. Cutting the anterior wall of urethra and rotating prostate, and then taking care of prostate contour to avoid positive incisal margin. All of PSA value decreased to <0.2 μg/L with the median value of 0.015 μg/L. Fourteen patients still have reserved erectile function, and 18 patients only used less than one nappy everyday after 3 months. Conclusions: The surgical techniques in intrafascial laparoscopic RP were constantly optimized by means of comparing the anatomical level between surgical video and pathological section and analyzing the postoperative erectile function.

Key wordsintrafascial laparoscope; radical prostatectomy; optimized techniques