整合视角下我国医疗卫生服务的提供模式

畅浩兵，张新花，零春晴，叶莎莎

(广西医科大学，广西 南宁 530021)

整合视角下我国医疗卫生服务的提供模式

畅浩兵，张新花，零春晴，叶莎莎

(广西医科大学，广西 南宁 530021)

运用卫生服务提供整合理论，分析医疗卫生服务提供的整合模式，研究整合视角下我国医疗卫生服务的提供模式。发现各种医疗卫生服务提供的整合模式均存在不同的利弊，具体采取哪种整合模式，应根据不同的目的加以选择。

整合理论；医疗；卫生服务；提供模式

1 整合视角

1.1 整合理论

整合卫生服务提供是从改变卫生资源分配和利用出发，整合多学科的团队，对医疗卫生资源和服务的提供进行整合，对医疗卫生服务市场中各种主体、活动和规则整合。其既包括筹资和支付，又包括个体化的健康管理(全科医生守门人)，改革卫生服务提供体系流程，改进卫生服务提供效率，使得卫生服务输出持续化、有机化，即：整合原有单一机构和分散的卫生服务提供模式，集医疗、预防、保健、康复服务和健康促进于一体，以改进医疗卫生服务的结果和卫生系统绩效[1]。

整合从微观层次来讲，又可以称作单一整合。单一整合可以分为实体整合和虚拟整合。实体整合侧重实实在在的人力、设施和设备、资金等实体内容；虚拟整合则包括了管理规章、技术、信息和组织等软科学的内涵。

整合从宏观层次来讲，可以叫做复杂整合，往往融合虚拟整合和实体整合的内容，以虚拟整合的形式整合实体内容。复杂整合又可以分为层次(结构)整合和水平(规模)整合。层次整合指整合现阶段不同层次级别的医疗卫生机构实体；水平整合指同级别或者同专科性质医疗卫生机构实体[2]。结构整合主要内容是业务流程优化和组织结构重组，从服务内容、服务提供主体、服务渠道以及各类医疗卫生资源整合与业务协同，使公众、各类医疗卫生机构和各层次医疗卫生服务(基本医疗和公共卫生服务)合理分工协作，提高医疗卫生服务水平提供的效率。规模整合其实更倾向于在一定区域范围内，“三医联动”协调卫生服务体系中的提供方和筹资方，运用一体化卫生服务包，规范化医疗卫生服务，整合病员分布，这要求建立契约或者联盟等重组形式，借助信息化应用和管理模式优化来实现。

1.2 整合的目的

医疗卫生服务提供整合的目的是盘活存量，使医疗卫生服务系统内每个单元都能各司其职，发挥其特定的功能，提高医疗卫生服务提供整体输出，缓解“看病难”和“看病贵”的问题。具体来讲既减少某些医疗机构的重复建设、节约卫生资源、防止医疗服务机构过度扩张，又可以带动和提升卫生机构的医技质量和服务水平——尤其是基层医疗和偏远山区，通过自上而下的资源整合实现分级诊疗和双向转诊，最后提高社会居民健康福利化水平，真正实现“以健康为中心”的一体化、同质化、均等化的卫生保健服务[3]。

1.3 医疗卫生服务提供整合的基本维度和各种整合的内容

从卫生系统绩效良性产出角度考虑，医疗卫生服务体系整合的内容通常包含4个基本维度，即筹资支付、组织管理、治理机制和服务提供等[4]。筹资支付的整合关键是指医疗卫生服务体系形成利益共享格局，整合资源分配机制和筹资激励机制，成员机构体系既有整体成本意识又有自己本身所在机构的自我成本意识。按项目付费或总额预算制等传统的支付方式不利于整合各层次之间卫生服务资源的提供。组织管理方面，则要求整合优化组织设计，使卫生服务提供系统内的各个子系统(如药品采购和配送中心、医技中心、临床检验中心和后勤)协同共享，要求信息系统的标准化和人力资源管理的专业化。治理机制主要体现在治理力度和治理结构等相关方面：治理力度是指治理主体的多寡和治理集权程度的高低；治理结构指社会和部门通过何种方式和途径的参与其中。服务提供整合则表现为明确地域或者服务人群的整合，提供连续、综合一体化医疗卫生服务，从初级卫生保健、疾病预防到医疗卫生服务再到社会心理救助，既包括了各种初级卫生保健机构和各个层次不同级别的医疗机构，整合体系的核心是全科医生“守门人”制度。提供的服务符合现代医学模式“生物-心理-社会”各方面要求，是体现以病患为中心的服务提供的整合。

1.4 医疗卫生服务提供整合的主要形式

医疗卫生服务提供整合因不同国家及地区卫生体制背景和环境的不同而形式多种多样，设计并执行适合本国或本区域需求的整合模式成为政府的主要职责。

实体整合是指服务提供者通过整合资产和所有权，建立独立的法人机构，实现对机构内部资源的统一管理和调配；虚拟整合就整合资源关系密切程度来说是一种松散型整合，服务提供者在没有共同持有资产和所有权下分享技术和管理等卫生系统要素资源，通过签订契约或组建集团形成联合体，易解散，且容易有道德风险[5]。

规模整合是医疗服务机构之间为了发挥规模经济的作用和节约市场竞争中交易费用，在一定范围的医疗服务市场中，提供同质或相似医疗服务项目而形成产生的合作或联盟关系。结构整合是各级医疗服务机构以及时掌握患者医疗相关需求和增加医疗卫生服务的连续性为目的，在提供医疗服务供应链上的联合。规模整合优化服务提供成本，结构整合延伸服务范围[6]。

2 我国医疗卫生服务提供整合的模式

在整合理论视角下，我国目前的主要做法不仅仅只有微观或者宏观某一层次的整合，往往既包含了实体整合，又有虚拟整合；既有结构整合又有规模整合。可简要划分为几类，主要有：单一整合层次的技术援助、云医疗和医疗卫生服务共同体；复杂整合层次的契约式联合体和涉及到不同治理体制下的医院托管、联合兼并式医疗集团和集团式联合体等[7]。

2.1 技术援助、云医疗和医疗卫生服务共同体

技术援助是从服务提供上的资源单一整合。此种简单形式的联合是医联体发展的基础，整合的是优质医疗技术这种服务提供。医院在自愿互利的基础上，以技术援助和契约式(签订帮扶协议等)形式，某一学科技术水平高的医院对其他技术水平较差的医院签订对口帮扶协议，定期进行技术援助和人员培训，通过远程医疗技术，协助基层医疗机构解决技术难题。另一方面，基层不具备医治条件的，又可以优先转诊到协议所属的上级医院，拓展了上级医院的服务范围。再者，基层医院派人员到对口的上级医院进行进修和培训，既有利于基层医院自身技术提升，又是对上级医院的有利的宣传。

云医疗是依托互联网+的先进技术，结合医院信息化建设，利用大数据优势进行医疗资源、设备、技术的共享，对预防保健、医疗康复、护理养老等多个环节进行整合。云医疗是一种服务模式的创新，整合了不同的学科、区域内的各种设备资源，人才优势，其具有实时、快捷、高效、物联化、智能化的特点，属于虚拟整合，实质是用互联网的先进技术对病人的信息再包装。医疗模式也是统一的就诊平台，依托各级医疗机构、专家、先进设备等形成统一的就诊平台，利用电子病历、可穿戴设备监测的实时数据以及视频就诊过程中的音频视频资料为依据，进行全天候24小时不间断的服务[8]。

医院之间通过协议建立联盟，将以技术为纽带的联合扩展了医院之间的服务提供，整合不同种类、不同级别的医疗卫生机构、医务人员之间的功能和活动进行整合协调，优势互补，发挥各自作用和功能而形成的契约式医疗卫生服务共同体[9]。其实施广泛、可行性强，但不涉及到组织管理，所以服务的连续性差。并且这种虚拟形式的资源整合，在促进资源配置和利用方面也存在局限性，受限于政府的财力投入，可持续较差。

2.2 医院托管和联合体集团模式

医院托管涉及到管理方式的纵向整合，其实质是医院经营权和所有权的分离。被托管的医疗机构保持原来的“建制性质不变、政府投入渠道不变，上下级隶属关系不变、人员身份不变、职责不变”，各医疗机构的日常经费按照原有途径拨付，从所属各级政府财政获得预算资金；符合区域卫生规划的基建和大型设备的配置，由所在地政府财政负责投入。托管后医疗机构的存量资产和增量资产，在托管方和被托管方的双方监督下，由托管方统一调配医疗机构的行政、人事调配权和经营管理决策权[10]。如浙江大学医学院附属第一医院托管宁波市北仑区人民医院[11]，河南省肿瘤医院托管私立医院鹤壁京立医院等[12]。

和技术援助契约式联合体相比，医院托管模式涉及到了组织管理的整合，在服务连续性和可持续性上有进一步突破，但在可操作性上较技术援助的形式差。

联合体集团模式是资源混合的初级模式，是对医院托管模式的一次升级。与医院托管最大的区别在于联合体内是一个独立的核算机构，区别于托管模式的各自核算，核算数据更加准确和真实，更能反映实际的医疗运行状况。它克服了医院托管模式中不涉及筹资支付环节整合的劣势，在集团联合体内，医保额度的分配可以统一调度，可以在联合体内自由报销。

2.3 医疗集团联合兼并式

医疗集团联合兼并模式中的医疗集团具有独立法人地位，是基于所有权的实体整合，在资产整合力度上更进一步，是卫生资源整合的超级形态，往往依托现代化的运作管理方式，比如云医疗、大数据等信息化技术的支持，大大加速了该模式的发展。如江苏省镇江康复医疗集团和安徽省马鞍山市立医疗集团[13]。其在组织管理上实现虚拟整合与实体整合并行，一是以技术和管理等虚拟资源的形式加入集团的医疗机构，原法人地位不变，实施“总额预算管理”为主的复合支付方式，严格重点病种的下转比例等；二是在集团统一管理下的二级法人医疗机构，各自独立运营，根据集团要求设计自己的财务管理制度，确保国有资产保值增值。如安徽省马鞍山市医疗集团[14，15]。

3 医疗卫生服务实践经验的总结与分析

3.1 单一整合可实践性强，形式灵活，简便易行，复杂整合更具优势，但难度更大

在农村医疗卫生机构、县级医院与乡镇卫生院之间、城市医院与社区卫生服务中心均可广泛开展契约式联合体和技术援助。因为以技术为纽带整合，操作和管理成本低，不受行政隶属管理体制、和资产划归运行机制等的限制，且形式可以丰富多样，但没有涉及原有组织体系和运行机制的改革，如若政府财政预算减少，或者延伸医疗服务市场，容易流产，故长期合作形式大于内容，效果受限。

初步具备一体化形态的医院托管及联合体集团式多以委托管理为纽带。管理模式中，资产联结紧密程度高，优点多，相比之下技术援助则资产联接紧密度差；整合范围不受地域、城乡和管理体制的限制，可以较好的促进分级诊疗，对于提高技术水平和服务能力也有较好的效果。但该做法对技术、人员和管理水平有较高要求要求，同时对政府财政的依赖性也比较大。联合体集团式则组建了理事会或管理委员会，统一管理体系内部人、财、物等资源，以集团或者管理委员会的名义与医保经办部门直接对接支付关系，是代表政府履行出资人职责的办医主体。但这种混合整合的做法只是具备了医疗卫生服务提供整合一体化的基本形态，虽有最高决策机构，但仍是一个虚设机构，并没有获得独立法人的相应权限，在资产管理、人员录聘等实际管理运营方面没有实权，医院“各自为政”现象较重。而以委托管理为主要形式的整合，其改革成本低于实体整合因为不涉及资产和所有权改革，在我国分级管理体制的制度环境下，具有独特优势，不受地域局限、形式灵活、实践性强和见效快；但在服务提供的可持续性和连续性、资源整合力度等方面较弱。

医疗集团兼并模式这类复杂整合对辖区内居民提供同质化、连续性的医疗服务较快地显示出整合的效果，但也存在不足。辖区居民接受一致性的医疗卫生服务受医院规模和实力的影响，存在上下医疗卫生机构软硬件配备不匹配和运营情况服务能力不均衡的问题[16]。另一方面会弱化体系内基层医疗卫生机构公共卫生方面的职责和功能，转而变为以医疗服务为主导。

3.2 业务流程再造可以优化资源配置

医疗集团兼并模式是业务流程再造的雏形。兼并形式下，可以重新架构医疗服务提供的环节和优化医院各科室的布局，在一定程度上既节约了患者就诊过程中的时间，又可以优化集团内的资源配置，减少医疗纠纷。

医疗集团联合兼并式具有独立法人地位，在治理结构和问责机制方面稳定有效。如拥有体系内资源配置的执行权和决策权，为业务流程再造提供了可能；各医疗卫生机构共享后勤保障中心和检查检验，成为共担风险和收益的利益共同体，涉及业务流程模块的利益整合优化；在集团建立基于财务责任的绩效考核制度，促进分级诊疗，约束医院过度医疗行为、激励基层医疗卫生服务机构的服务热情，降低服务成本，节约卫生资源更有利于促进服务提供的优化。尝试业务流程的优化和改造方面的探索，既优化医疗集团资源配置能力，又能推动政府深化医疗领域的改革，可以加大研究和推广。

3.3 不同模式的区域选择设定

各种医疗卫生服务提供模式的优缺点不一而足，不能简单划分出哪种模式谁优谁劣，应该根据整合资源的目的和目前拥有的条件和资源进行取舍。在经济较为发达的东部沿海区域，经济发展底子好，资源调度和分配优势好，民众思想意识高，有参与改革的强烈愿望，可以使用较为复杂的方式，如联合兼并式和联合体的模式；对于欠发达地区，则可以采用技术援助，医院托管等形式进行过度，但联合兼并式和联合体模式对资源优化配置的能力不容小觑，且是欠发达地区解决卫生资源配置应该努力的方向和思路。

[1] 任 苒.卫生服务体系整合的发展与实践[J].中国卫生政策研究，2012，5(9)：17-21.

[2] 蔡立辉.医疗卫生服务的整合机制研究[J].中山大学学报：社会科学版，2010，50(1)：119-130.

[3] 钱东福，王志琳，林振平.城市医疗服务体系整合的研究回顾与展望[J].医学与哲学，2011，32(2)：43-45.

[4] SATINSKY M A.The Foundations of Integrated Care：Facing the Challenges of Change[M].Chicago：American Hospital Publishing，1998.

[5] SHORTELL S M，ANDERSON D A，GILLIES R R，et al.Building Integrated Systems：The Holographic Organization[J].Healthcare Forum Journal，1993，36(2)：20-26.

[6] 梁 鸿，王云竹.公共财政政策框架下基本医疗服务体系的构建[J].中国卫生经济，2005，(10)：8-11.

[7] 刘 谦，代 涛，王小万，等.我国医院与社区卫生资源互动整合模式与政策研究[J].中华医院管理杂志，2007，23(10)：688-692.

[8] 陈黎明，杨 颖，季建华，等.云医疗：一种革命性医疗服务理念和模式[J].中国卫生质量管理，2014，(6)：12-14.

[9] 郑大喜.新医改背景下构建公立医院与基层医疗机构分工协同机制探讨[J].医学与社会，2011，24(8)：42-45.

[10] 杜巍巍，胡 弘，朱嘉龙.以省级龙头医院托管县级医院构建医疗联合体的实践与思考[J].中国医院，2015，(3)：24-26.

[11] 丁 芸，沈 毅，谢雪飞.省级医院托管县级医院模式探讨[J].卫生经济研究，2011，(9)：8-11.

[12] 徐红伟，赵要军，王业生，等.公立医院托管私立医院的实践与启示[J].现代医院管理，2015，(6)：2-5.

[13] 周建莹.提高医疗卫生资源使用效率——上海探索构建区域性医疗联合体[J].医院院长论坛，2009，6(6)：12-15.

[14] 张明新，江捍平，罗乐宣.深圳市院办院管模式下双向转诊问题分析与对策建议[J].中国医院管理，2009，29(5)：40-42.

[15] 徐爱军，陆荣强，刘阿秀.江苏省公立医院管办分开的探索和启示[J].中国卫生经济，2011，30(2)：64-66.

[16] 何少锋.马鞍山市公立医院改革的做法及体会[J].卫生经济研究，2011，(5)：7-9.

(本文编辑：何庆节)

Health services supply model in China from the integrated perspective

CHANG Hao-bing，ZHANG Xin-hua，LING Chun-qing，YE Sha-sha

(GuangxiMedicalUniversity，nanningGuangxi530021，China)

To provide integration theory by using health service. It analyzes integration mode of health services supply. It studies Health services supply model from the integrated perspective. It finds that different advantages and disadvantages are existed in various kinds of integration mode of health services supply. Adopts which integration mode，the choice should according to different purpose.

integration theory，medical，health service，supply mode

2016-08-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.008

畅浩兵(1990-)，男，山西阳城人，在读硕士研究生，主要从事社会医学与公共管理方面的研究。

张新花(1965-)，女，甘肃天祝人，经济学博士，副教授，主要从事卫生经济、医院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)10-0027-04