基于问卷的胃食管反流病症状评估量表

王 艳 胡晔东 刘 菲

同济大学附属东方医院消化内科(200120)



·综 述·

基于问卷的胃食管反流病症状评估量表

王 艳*胡晔东 刘 菲#

同济大学附属东方医院消化内科(200120)

以问卷为基础的症状评估量表已广泛应用于胃食管反流病(GERD)患者的症状、症状频率和严重程度、健康相关生活质量以及治疗效果的评估。本文将当前可用量表分为诊断性、流行病学调查性和疗效评估性三类，对其优缺点以及信度和效度等进行总结，以期为GERD临床研究评估工具的选择和开发提供参考。

胃食管反流病； 症状； 问卷调查； 诊断； 流行病学

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种临床常见慢性疾病，改善症状和健康相关生活质量(health-related quality of life, HRQOL)是GERD的主要治疗目标。近几十年来，国内外发展了很多以问卷为基础的GERD症状评估量表， 广泛应用于GERD患者的症状、症状频率和严重程度、HRQOL以及治疗效果的评估。本文通过在PubMed检索框中输入“gastroesophageal reflux disease, scale”检索到大量相关文献，经阅读全文后总结了上世纪80年代至今形成的专门用于GERD症状评估的18个量表，总结内容包括量表条目数、症状追溯时间、信度和效度验证、用途等。现将这些量表分为诊断性、流行病学调查性和疗效评估性三类进行阐述，以期为GERD临床研究评估工具的选择和开发提供参考。

一、GERD诊断性症状评估量表

Greatorex等[1]于1983年设计了食管症状问卷以协助诊断GERD，问卷包括烧心、反流、吞咽困难、出血、消化不良、呕吐六项症状，分别按4个等级计分，由医师辅助患者填写。评估显示该问卷有效，但未评估其可靠性和反应性。

Johnsson等[2]于1993年将4个描述性的问题用于胃食管反流病问卷(GERD questionnaire, GERDQ)，患者对这4个问题回答是或否，采用日记卡形式进行自我评估。问卷使用症状描述而不是术语“烧心”，可能是该问卷预测价值较高的原因之一。但该问卷必须回答所有4个问题才能获得较高的阳性预测值，使其应用受到限制。GERDQ只适用于糜烂性食管炎和(或)有病理性酸反流者，且未得到验证。

Carlsson等[3]使用生动的症状描述(word picture)设计了一个含7个条目的自我评估量表，旨在识别患者对质子泵抑制剂(PPI)治疗的反应，发现以描述性语言代替单一术语可提高量表的敏感性。但一项在初级医疗机构开展的前瞻性验证试验未发现该量表在识别奥美拉唑疗效方面优于内科医师的初步诊断。

Deal等[4]分别针对婴儿(1～11个月)和幼童(1～4岁)设计了GERD症状问卷(GERD symptom questionnaire)，并经严格的信度和效度评估。问卷由患儿父母或监护人完成，内容为追溯最近1周的症状频率及其严重程度。针对婴儿的症状包括拱背、哽咽/干呕、呃逆/打嗝、易激惹、拒食、吐奶，针对幼童的症状包括腹痛、打嗝/嗳气、进食时哽咽、吞咽困难、拒食、呕吐/反流。研究表明该问卷诊断GERD简便易行、重复性好，不仅能根据症状发现GERD患儿，而且能评估其严重程度，有望成为婴幼儿GERD临床筛查和辅助诊断的有效工具。我国也开展了使用该问卷的婴幼儿GERD辅助诊断研究[5]，但研究样本量较小。后续应开展大样本多中心研究，以确定适用于中国婴幼儿的GERD症状问卷诊断标准。

反流性疾病问卷(reflux disease questionnaire, RDQ)是最初为帮助初级医疗机构诊断GERD而设计的问卷[6]，用于评估过去4周内烧心、胸骨后疼痛、反酸、反流症状的频率和严重程度，其合理性和有效性已在国内临床实践中得到验证。中国胃食管反流病研究协作组开展的多中心研究[7]结果显示，RDQ诊断界值取12分，对GERD的诊断敏感性为94.12%。一项在北欧人群中开展的埃索美拉唑疗效评估随机双盲安慰剂对照试验中，RDQ被证明还可用于疗效评估[8]。目前RDQ在国内外使用均较为广泛，但只适用于典型GERD患者。

GerdQ是由Dent等[9]为优化GERD的诊断而设计，准确性高于社区医师和RDQ量表诊断，并能对治疗效果进行评估。该量表要求患者追溯过去1周内各症状的发生频率，包括烧心、反流、上腹痛、恶心、睡眠障碍、额外用药六个条目，其有效性和可靠性在国外研究中已得到验证，以评分≥8为界值，诊断GERD的敏感性和特异性分别为65%和71%[10-11]。GerdQ现已有中文版，我国GerdQ研究协作组开展的多中心研究[12]对该量表在中国GERD人群中的诊断价值进行了评估，结果显示以10分为界值，GerdQ的诊断敏感性和特异性最佳，分别为66.9%和43.9%。该结果与国外研究结果存在差异，因此GerdQ在国内的应用尚需进一步行临床验证。

GERD症状频率量表(frequency scale for symptoms of GERD, FSSG)是一种广泛使用的GERD诊断性量表，并可用于预测患者对PPI治疗的反应[13]。量表包括12个问题，覆盖各种上消化道相关症状以及心身症状，评分>7表明存在GERD。有研究[14]比较了FSSG与反流性食管炎诊断问卷QUEST的诊断效能，发现两者敏感性、特异性和准确性均无明显差异，FSSG评分与GERD的内镜下病变严重程度呈正相关，QUEST评分则与内镜下病变严重程度无关。FSSG目前尚无中文版本。

上述介绍的7个量表均可用于GERD的诊断，但食管症状问卷、GERDQ以及使用生动症状描述的问卷形成时间较早，相对不成熟且未得到验证，故在其他研究中未见使用。目前国内使用较多的GERD诊断性症状评估量表主要是RDQ和GerdQ。

二、GERD流行病学调查性症状评估量表

Mold等[15]开发了一个老年人自我评估胃食管反流症状和肺部症状的量表，含15个条目。使用该量表调查初级医疗机构中62岁以上的老年患者，结果显示其中14%至少每周有一次烧心症状，24%存在碱反流的患者有喘息、夜间咳嗽或阵发性夜间呼吸困难等肺部症状，仅有酸反流者则未报告肺部症状。

Räihä等[16]等以芬兰语设计了调查老年人GERD患病率的问卷，所评估的症状包括烧心、反流、胸痛、吞咽困难、消化不良、呼吸道症状、呕吐和嗳气。以该问卷调查65岁以上的老年人，反应率和问卷填写完整率均在90%以上。调查结果显示，男、女性年龄校正GERD患病率分别为8%和15%，分别有54%和66%的男、女性老年人报告每月至少出现一次GERD症状。然而上述两个量表均未得到验证。

Locke等[17]设计了使用英语的胃食管反流问卷(gastro-esophageal reflux questionnaire, GERQ)，该问卷涉及食管内症状、食管外症状、明确的GERD心身症状和并存病，共有80个问题，症状频率按7个等级计分，严重程度按4个等级计分，发病风险按Charlson并存病指数进行评估，由患者采用日记卡形式进行自我评估。分析GERQ与内镜检查结果的关系，发现烧心频率与食管炎相关，反酸持续时间与Barrett食管相关，狭窄与吞咽困难的严重程度和持续时间相关，但该问卷只能适度预测内镜检查结果。GERQ后被翻译为西班牙语，同样适用于西班牙人，证明其具有良好的可重复性和一致性。

中国GERDQ是在中国人群中调查GERD的有效工具，其主要框架源自GERQ[18]，并增加了少部分基于临床的常见问题，最终问卷可用于GERD流行病学研究和干预研究中症状频率和严重程度的评估。中国GERDQ的内容、结构、区分效度、重复性、两次试验(治疗4周后和8周后)的可靠性以及内部一致性均得到验证。然而该量表仅限汉语人群使用。

Manterola等[19]以西班牙语设计了一个由观察者进行评估的问卷，用于研究一般人群中的GERD患病率，并在纳入240例样本(性别、年龄匹配的患者和对照者，比例为3∶1)的验证性研究中证明了该问卷的实用性。该问卷英文版本的性能和可靠性尚未被研究和验证。

GERD筛查表(GERD screener)是基于3个分量表，即烧心、反流和药物使用的问卷，烧心、反流症状频率和严重程度按0～10级计分，药物使用按0～24级计分。通过电话访问纳入100例有GERD样症状者和103例对照者，该量表的结构、聚合度和预测效度已得到验证[20]。GERD筛查表简短、实用、便于管理，适合初级医疗机构和健康管理机构使用。

目前国内外关于GERD的流行病学研究中，经常使用的量表主要是GERQ和GERD筛查表，其他未经验证、可靠性差的量表均未被使用。

三、GERD疗效评估性症状量表

GERD症状积分表(GERD symptom score)是一个为评估内科和手术治疗GERD的疗效而设计的症状问卷[21]，包括烧心、反流、上腹或胸骨后痛、上腹饱腹感、吞咽困难、咳嗽六个条目，症状频率按0～4级计分，症状严重程度按0～3级计分，在治疗前和治疗后6个月进行评估，由医师而非患者填写。该量表通过心理测量学验证，重复性、有效性、反应性良好，评分与24 h食管pH监测结果以及健康调查简表SF-36中的躯体疼痛、一般健康、躯体健康评分显著相关。然而GERD症状积分表亦存在一定局限性，如对治疗时间不足6个月的短期反应的评估未经验证，治疗时间超过6个月的重复性未被评估，不包括不典型GERD症状，只适用于英语人群，须由外部观察者进行评估等。

GERD活动指数(GERD activity index, GRACI)系采用多个逻辑回归分析技术使临床资料与医师对GERD的评价相联系发展而来[22]。该量表使用英语，包括面谈(12个条目)与患者自我评估(1周中每天5个条目的日记形式)两个部分，开始后每隔3个月评估一次。量表的有效性和可靠性已被证明，并已被作为临床试验的主要结果变量。其反应性尚需在后续临床试验中加以验证。

GERD症状评定量表(GERD symptom assessment scale, GSAS)是在治疗前后使用的GERD症状自我评估量表，语言为英语[23]。该量表所含的15个条目是其他症状评估量表未包括的项目，包括腹胀、恶心、早饱等，但并不包含所有不典型GERD症状和夜间症状，患者需追溯过去1周内的症状频率和严重程度。GSAS已通过验证，具有可接受的可靠性、结构效度和反应性，敏感性随时间和症状严重程度而变化。目前尚未见应用该量表中文版的研究。

GERD治疗满意度调查问卷(GERD treatment satisfaction questionnaire, GTSQ)系通过回顾GERD治疗文献而形成，用于评估GERD患者对药物治疗的满意程度[24]。该问卷含25个条目，包括症状缓解、药物其他反应和总体满意度三个维度。一项纳入2 511例服用GERD处方药者的研究证明GTSQ具有良好的可靠性和有效性。

ReQuestTM是由Armstrong等[25]于2007年设计的新型GERD症状评估量表，主要用于治疗中和治疗后的疗效评估。该量表包括酸反流、上腹不适、下腹不适、恶心、睡眠障碍、其他不适和一般状态七个维度共67个症状。除一般状态只有程度计分外，其余6个维度均有症状程度和频率计分。严重程度计分采用100 mm 视觉模拟量表，范围从无到非常严重；频率分为7个等级，范围从无到每天发作大于10次。ReQuestTM为自我评估量表，有30种不同语言可选用，两个分量表分别为ReQuestTM-GI和ReQuestTM-WSO，分别用于评估与反流和总体健康状况相关的症状(ReQuestTM-GI：酸反流、上腹不适、下腹不适、恶心；ReQuestTM-WSO：睡眠障碍、其他不适、一般状态)。ReQuestTM的合理性和可靠性已得到验证，但该量表涉及症状较多，问卷相对复杂，其简化版本 ReQuest in Practice可能更便于临床应用。ReQuest in Practice的有效性和可靠性亦已被验证，其结果与ReQuestTM有很好的相关性[11]。目前尚未见中文版ReQuestTM，国内也未开展相关临床应用研究。

在GERD的疗效评估中，因治疗方式不同，症状评估量表的选用存在一定差异。外科治疗后常使用GERD症状积分表评估疗效，药物治疗疗效和总体疗效的评估则上述量表均可使用。我国对GERD的疗效评估多使用GerdQ量表。

四、结论和展望

现有GERD症状评估量表种类繁多，但各有其特点，可总结为以下几个方面。①用途：可分为诊断性、流行病学调查性和疗效评估性量表；②症状覆盖范围：有仅评估食管症状的量表，也有涉及食管外症状以及其他心身症状者；③症状追溯时间：短则7 d，长则1个月，亦有以日记形式记录者；④症状表述形式：可使用术语或生动的症状描述；⑤条目数量：从数个至80个不等；⑥评估对象：分别有特定用于婴儿、幼童、成人和老年人的量表；⑦填写方式：包括自我评估、医师辅助患者评估和由医师观察评估；⑧特定语言：有些量表仅在某一语言中显示出较好的应答，有些则在多种语言中均显示出较好的应答，提示不同语言一词多解的歧义性可造成量表使用的地域限制。

综上所述，涉及症状较全面、条目较多的量表存在繁琐、费时的缺陷，简短或仅针对某一方面症状的量表则欠全面；量表症状追溯时间长者，患者特别是老年患者常因回忆不确切而影响评估结果的准确性，追溯时间短则漏诊率较高；量表使用生动的症状描述可能提高其敏感性，但仅适用于个别症状；自我评估量表的资料收集易受患者年龄和教育程度的影响；不同语言量表的使用则存在地域限制。因现有量表各有其优缺点，建议未来研究从系统综述的角度对各量表进行比较，从而综合其特点、优势和缺陷指导量表的选择，不同地域选择不同语言的量表也是一个需要考量的因素，这样方可为GERD相关临床研究提供最佳评估工具。

目前国内使用的GERD症状评估量表皆由国外量表翻译而来，翻译的精确度、量表适用人种的差异、是否能得到验证均是需要考虑的问题，故目前尚缺乏真正基于中国人群设计的GERD 症状评估量表。在未来的工作中，根据不同研究目的选择或开发某一特定量表，而不是追求面面俱到，是较为合理的我国GERD症状评估量表的设计目标。

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(2016-01-28收稿；2016-03-01修回)

Questionnaire Based Symptom Assessment Scales for Gastroesophageal Reflux Disease

WANGYan,HUYedong,LIUFei.

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiEastHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai(200120)

Correspondence to: LIU Fei, Email: 13301921052@163.com

Questionnaire based symptom assessment scales have been widely utilized for the measuring of symptoms, symptom frequency and severity, health-related quality of life and response to treatment in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). In this paper, the available scales were categorized into diagnostic, epidemiologic and therapeutic assessment scales, and their advantages, disadvantages, reliability and viability were briefly reviewed to provide a reference for selection and development of assessment tools for the clinical study of GERD.

Gastroesophageal Reflux Disease; Symptoms; Questionnaires; Diagnosis; Epidemiology

10.3969/j.issn.1008-7125.2016.11.008

*Email: q090100204@163.com

#本文通信作者，Email: 13301921052@163.com