逆流挽舟法之我见

王朝　杨景锋



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逆流挽舟法之我见

王朝杨景锋

712046咸阳，陕西中医药大学基础医学院

【摘要】逆流挽舟法开创于汉代张仲景之《伤寒论》，仲景用葛根汤来治疗太阳阳明合病之下利，成为后世医家治疗表邪内陷之下利的大法。至清代医家喻嘉言始立“逆挽”之名，以人参败毒散为代表方，意在扶正祛邪之中，挽少阳不伸之气，用半表半里之法，逆太阳下陷之势，使邪气从表而解，表解而利自止。本文从逆流挽舟法的含义、渊源、治疗机理及禁忌进行了初步讨论。

【关键词】伤寒论；下利；逆流挽舟法；葛根汤；人参败毒散

“逆流挽舟”法，是治疗表邪内陷于里，而致下利的一种方法。张仲景在《伤寒论》中用葛根汤来治疗太阳阳明合病之下利，开创了“逆流挽舟”法的先河。至清代医家喻嘉言始立“逆挽”之名，以人参败毒散为代表方，意在于病于少阳半表之时，应缓缓逆挽其下陷之清气，托邪外出，使邪气从表而解，表解而利自止。此法给治疗下利开创了新的方法和思路，对后世医家有重要的启发和影响。为此，笔者不揣浅陋，现就对此法略陈管见，就正于贤者。

1逆流挽舟法的含义

下利，病势趋下，依据《内经》“其下者，引而竭之”，治疗本应因势利导，引病邪从下而去，此谓之常法。《医门法律·痢疾门》云：“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗，……首用辛凉以解表，次用苦寒以清里……” “失于表者，外邪但从里出，……仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外”。逆流挽舟法治疗下利，是通过发汗解表，使内陷之邪气从表而出。“逆”者，逆病势、逆常法也[1]。“挽”者，牵引之意也。此犹于狂澜之中，挽住下行之舟楫，使其逆而向上。此法虽与反治法不同，但二者却有异曲同工之妙。从表面上看是逆于病势，但究其病因病机却为表邪不解内陷所致，若不用“逆挽”之法，非其治也。

2逆流挽舟法的源流

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第32条云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”[2]此条言伤寒表邪不解，内陷阳明，大肠传导失司而致下利的证治。根据《中国医学大辞典》可知，仲景所谓之“下利”，应该包括泄泻和痢疾在内。《景岳全书·伤寒典》云：“合病者，乃两经三经同病也。”太阳阳明合病，既有伤寒表实证，又有便溏下利之里证。“自下利”，说明患者下利并不是由于医者误下，或者是里虚所致，而是由太阳表邪不解内陷，大肠传导失司，水谷不化导致的。仲景以葛根汤主之，既可发汗解表而散外邪，又可升清阳而止下利，有表里双解之效。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“下利脉反弦，发热身汗出者，自愈。”此乃下痢后冲和之气生，病势由内而向外，阴阳表里自和的征兆。提示病情尚且有可挽之势，运用能够引领病势向外的药物，导邪气同还于表，下利自止[3]。仲景虽未明确指出逆流挽舟之名，但其法已立，诚为开“逆流挽舟”之先河。正如仲景在《伤寒论》序所言“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。后世医家正是在仲景的基础上，经过不断的运用和发挥，直至清代医家喻嘉言首立“逆流挽舟”之名，至此成为治疗下利的重要方法，日益被后世医家所重视。

3逆流挽舟治疗下利的机理

3.1仲景对太阳阳明合病之下利的认识

3.2葛根汤治疗下利的机理

葛根汤由桂枝汤减少桂枝、芍药的用量，加葛根、麻黄而成。《神农本草经》言葛根：“味甘平，主消渴，身大热，呕吐，……葛谷，主下痢十岁已上。”葛根归肺、胃经，入阳明而升阳起津，鼓舞下陷之清阳，使津液不下趋大肠而止利[4]。既能发表解肌袪邪，主治病邪由太阳进入阳明之证，又为升津要药，能升举清阳，故仲景亦用其来治疗太阳痉病及协热利，皆因其有升提之性也。麻黄、桂枝相合，意在发太阳经之汗，以解风寒束表、腠理闭塞之证。腠理得开，则肺之宣发肃降功能正常。葛根上提内陷之津液、邪气，使其有路可出，表解而里自和，下利自止。综上可知，仲景所创葛根汤就是用来治疗太阳表邪不解、内陷之下利，其治疗方法为表里双解法，在解表的同时，举下陷之清阳，驱内陷之邪气，使表解而里自和。

3.3喻嘉言对表邪内陷之下利的阐述

清代医家喻嘉言在仲景及先前医家的基础上，开创性的提出了“逆流挽舟”之名。并在《医门法律》中详细的论述了此法之机理，以及在临床中灵活运用的要点。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“下利脉反弦，发热身汗出者，自愈。”喻氏认为，久利、虚寒之下利，脉应微弱，身体必然不会有发热。《医门法律·痢疾门》云：“浑是少阳生发之气，非用逆挽之法，何以得此。”今脉弦、身热，乃是用逆挽之法，少阳生发之气驱内陷之邪气，从表而出所致。何谓少阳升发之气？少者，小也。《素问·四气调神大论》云：“春三月，此谓发陈，天地倶生，万物以荣。” 春三月阳气始生，生而未盛，然人一身阳气之春生夏长秋收冬藏，全赖于少阳春生之气。李东垣在《脾胃论》中云：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余藏从之。”《素问·六节藏象论》亦云“凡十一脏，取决于胆也。”因此，五藏六腑都要借助于足少阳胆的春生之气和升发之性，来维持自身的功能。可见，少阳生发之气对人体的重要性。《素问·阴阳别论》云：“一阳发病，少气，善咳，善泄。”少阳生发之气异常，其它脏腑就不能维持其功能，易出现少气、咳嗽、下利之证。《素问·阴阳离合论》云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”少阳为太阳、阳明之枢纽，其开合之关系犹如门之机枢。少阳机枢不利，则太阳、阳明的气机出入异常。故欲治太阳阳明合病之下利，喻嘉言称“所以当从少阳半表之法，缓缓逆挽其下陷之清气”。使少阳生发之气得伸，则内陷之邪气就有力可挽，此乃逆挽之法。

3.4人参败毒散治疗痢疾的机理

喻嘉言推崇人参败毒散为代表方，其方出于宋代朱肱的《伤寒类证活人书》。方中人参味甘微寒，为大补元气之要药，有扶正袪邪之用。喻嘉言认为人参能“少助元气，以为驱邪之主，使邪气得药，一涌而去，全非补养虚弱之意也” “盖人参之大力，而后能挽之而”。柴胡、羌活为升散之药，与人参相合，寓升于补，以助长生发之气。川芎、柴胡入于少阳，转枢机而驱外邪。羌活走表，以散游邪，独活行里，以宣伏邪。枳壳下气宽中，前胡降气化痰，桔梗上开肺气，三药相合专主行胸中不畅之气机。茯苓淡渗，以利气中之湿。甘草调和诸药，缓和羌、独、芎诸药温燥之性。全方虽以解表药居多，然其意不全在表也。《医门法律·痢疾门》云“究竟亦是和法，全非发汗之意”，乃于扶正祛邪之中，挽少阳不伸之气，用半表半里之法，逆太阳下陷之势。

4逆流挽舟法治疗下利的禁忌

喻嘉言不仅对逆流挽舟法的治疗有详尽论述，而且对其禁忌亦尤为重视。《医门法律·痢疾门》云“骤然受暑湿之毒，水谷倾囊而出，一昼夜七八十行，大渴引水自救，百杯不止，此则肠胃为热毒所攻，顷刻糜烂，比之误食巴豆、铅粉，其烈十倍。”此时之下利并不是因表邪不解内陷所致，而是由于患者感受了暑湿邪气，湿热郁蒸，胃肠之气阻滞不通，大肠传导失司，发生湿热痢。虽似邪气由表入里，然此刻患者津液枯竭，需急下以存阴。此时邪毒顺流尤恐不及，焉能逆其病势哉[5]，应用通因通用之法，待其下利、口渴之势稍缓，再调理周身。喻氏曰：“盖其邪如决水转石，乘势出尽，无可挽耳。”再者，他认为“其邪热之在里者，奔迫于大肠，必郁结于膀胱，膀胱热结，则气不化而小溲短赤”，此时当用急开支河之法，利小便以清膀胱之热，来分消里热奔迫之势，则下利自止，断不可用逆挽之法也。

5结语

综上所述，逆流挽舟法治疗下利具有充分的理论根据。张仲景开“逆流挽舟”法之先河，运用葛根汤治疗太阳阳明合病之下利。喻嘉言在此基础上，始立“逆挽”之名，并推崇人参败毒散，来治疗表邪兼有下利之证。方中虽多用发汗之药，而非取其发表之意，旨在助少阳生发之气，缓缓逆挽其下陷之清气，实为和解之法。医者在临床运用时，当需辨证论治、审症求因，谨记其禁忌之症，方能灵活运用。

参考文献

[1]贾波,胡鹏,陈烈群.逆流挽舟法浅析[J].辽宁中医杂志，2000,27(9):415.

[2]董正华.伤寒杂病论讲义[M].西安：第四军医大学出社,2009:47.

[3]姚晓东.逆流挽舟法寻源及配伍风药内涵考辨[J].山东中医药大学学报，2004,28(4):262-263.

[4]马占洋，马伟，牟慧琴.从葛根汤探析《伤寒论》治下利机制[J].中西医结合研究，2012,2(6):323-324.

[5]蒋燕军，徐笋晶，欧名菊.逆流挽舟法的研究述评[J].河南中医杂志，2010,30(7):639-641.

(本文编辑： 韩虹娟)

作者简介：王朝(1991- )，2015级在读硕士研究生。研究方向：经方防治糖尿病及其并发症。E-mail：18700086879@163.com 通讯作者： 杨景锋(1970- )，硕士，教授，硕士生导师。研究方向：经方防治糖尿病及其并发症。E-mail：yangjingfeng1970@126.com

【中图分类号】R243

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.023

(收稿日期：2016-01-06)