上尿路腔内取石术并发尿源性脓毒血症的防治策略▲

关晓峰 黎承杨 邓耀良

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

上尿路腔内取石术并发尿源性脓毒血症的防治策略▲

关晓峰 黎承杨 邓耀良

(广西医科大学第一附属医院泌尿外科，南宁市 530021)

目的 总结经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术治疗上尿路结石导致尿源性脓毒血症的防治经验。方法 回顾性分析13例经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术后并发尿源性脓毒血症患者的临床资料，所有患者均进行积极地抗感染及抗休克治疗。结果 经过积极的抗感染及抗休克治疗，所有患者生命体征逐渐平稳，均治愈出院。结论 尿源性脓毒血症是上尿路腔内取石术最严重的并发症之一，早期预防、诊断及适当的干预可减少其发生率。

尿源性脓毒血症；经皮肾镜取石术；输尿管镜取石术

经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术是治疗上尿路结石的主要方法之一，在带给我们微创效果的同时，也使尿源性脓毒血症的发生率明显升高，严重危害患者的生命安全，严重的尿源性脓毒血症的病死率可达20%～40%。本文通过分析2012年1月至2015年12月我院行经皮肾镜取石术和输尿管镜取石术并发尿源性脓毒血症患者的临床资料，总结尿源性脓毒血症的防治经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例患者，男3例，女10例；年龄23～67岁，平均52岁。双侧肾结石5例，单侧肾结石1例，输尿管结石7例。铸型或鹿角形结石4例，肾多发结石2例，其中结石最大3 cm×4 cm。4例合并肾功能不全，2例合并糖尿病 ；1例患者有体外冲击波碎石治疗史，碎石成功。尿常规白细胞(++～++++)11例，术前尿培养提示大肠埃希菌感染3例；11例在术前3～7 d静脉应用抗生素。PCNL 6例，URL 7例，术前30 min及术中静脉应用敏感抗生素预防感染。PCNL手术时间75～146 min，平均 121 min；URL手术时间20～111 min，平均64 min。术中出血20～100 mL，平均45 mL。术后患侧留置F5～F6双J管。术后1～12 h出现寒战、高热，体温最高达41℃以上，血压降至90/50 mmHg以下，心率>120次/min；临床表现为面色苍白、皮肤湿冷、呼吸急促、唇指发绀、尿量减少、烦躁不安、意识障碍等。依据诊断标准，诊断为感染性休克。

1.2 诊断方法 选取欧洲尿源性脓毒血症的治疗挑战(2008年)中的相关内容作为尿源性脓毒血症的诊断标准：(1)菌血症或临床怀疑有脓毒血症；(2)全身炎症反应综合征：①体温≥38℃或≤36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min；④血二氧化碳分压(PaCO2)≤32 mmHg；⑤血白细胞≥12 000个L/或≤4 000 L或幼稚细胞>10%。(3)：多器官功能衰竭：①心脏、循环系统：动脉收缩压≤90 mmHg或平均动脉压≤70 mmHg达到或超过1 h(不论补液量是否充足或药物维持)；②肾脏：尿量<0.5 ml/kg·h)(不论补液量是否充足)；③肺：PaCO2≤75 mmHg(室内空气)或氧合指数(PaCO2/FiO2)≤250(辅助呼吸)；④血小板<80 000个/或3 d 内下降≥50%；⑤代谢性酸中毒：血pH≤7.30或剩余碱≥5 mmol/L或乳酸根≥正常1.5倍；⑥脑：嗜睡、烦躁、意识模糊、昏迷。诊断标准：脓毒血症：(1)+(2)中两点以上；严重脓毒血症：(1)+≥(2)中三点以上+(3)中一点以上；脓毒性休克：(1)+≥(2)中两点以上+动脉压持续≤90 mmHg。排除各种基础疾病导致的心肺功能不全、肾功能不全患者。

1.3 治疗方法 本组患者在尿源性脓毒症诊断明确后均立即使用亚胺培南0.5 g，q/8h，静脉滴注。同时予以吸氧并保持气道通畅，根据中心静脉压、生命体征、尿量等监测结果决定补液量，维持水、电解质平衡，纠正酸碱平衡紊乱；在补足血容量的前提下，酌情输注血浆或白蛋白来提高胶体渗透压，静脉应用血管活性药物维持血流动力学稳定；早期应用氢化可的松200 mg 静脉滴注；保持双J管及肾造瘘管引流通畅。

2 结 果

经积极治疗，13例患者血流动力学逐渐稳定，血压升至110/80 mmHg以上，体温降至38℃以下，生命体征趋于平稳，7～48 h后逐步停用升压药。亚胺培南使用3 d后，患者病情稳定，根据细菌培养和药敏结果，逐步降阶使用抗生素。复查血常规正常，血培养及尿培养未见细菌生长后停用抗生素。

3 讨 论

腔内操作导致尿源性脓毒血症发生的原因是腔内碎石术中肾盂压力增高，致肾盏穹窿部发生破裂，细菌以及毒素释放进入灌注液，通过肾盏穹窿部静脉、肾小管、淋巴管及间质逆流等途径重吸收进入循环系统，导致术中或术后寒战、高热等症状，甚至发生脓毒血症、感染性休克。我们认为尿源性脓毒血症的防治在围术期有以下注意事项。

3.1 术前 ①高度重视患者的基础疾病。对有高血压、心脏病、糖尿病、贫血、独肾、低蛋白血症、肾功能不全、使用糖皮质激素和免疫抑制等病史者，术前要积极处理。另外，女性患者也是诱发尿源性脓毒血症的独立高危因素[1]。本组13例中，有10例为女性，提示女性患者行腔内镜手术后发生尿源性脓毒血症的几率会明显升高。②充分评估患者的泌尿系感染。患者可能无畏寒、发热、尿频、尿急、尿痛、尿色浑浊、肾区疼痛或叩痛等症状或体征，尿常规显示少量白细胞或脓球，尿培养阴性，不要认为只有轻度泌尿系感染。白球比倒置、血小板和降钙素原升高均提示存在严重泌尿系感染的可能[2]。术前需行积极抗感染治疗，必要时先留置输尿管导管、双J管或肾造瘘管Ⅰ期引流，待感染控制后Ⅱ期手术。

3.2 术中 ①必要时择期手术。建立通道后，如有尿色混浊、脓苔形成等，此时需综合结石复杂程度、患者状况和脓液、脓苔性状、手术设备、通道大小及术者操作水平等多方面因素，可Ⅰ期手术，也可留置肾造瘘管和双J管待Ⅱ期手术。术中需常规留取肾盂尿和肾结石标本进行细菌培养，为术后调整抗生素提供依据[3]。②控制手术时间。碎石过程中，致病菌会不断释放进入集合系统，随着手术时间的延长，入血的风险也随之增加，所以经皮肾镜手术必须限时[4]。不能为追求一期清石率而随意延长手术时间，否则仍然会导致尿源性脓毒血症的发生。考虑有严重泌尿系感染的患者建议尽量缩短手术时间，此时手术目的不是取尽结石，而是击碎结石，特别是肾盂或肾盏处引起梗阻的结石，使其通畅引流，利于感染的控制，残留结石可待Ⅱ期清石。③降低肾集合系统内的压力。当术中平均肾盂内压、术中平均肾盂内压≥20 mmHg、肾盂内压≥30 mmHg状态持续50 s以上，术后发热率显著增加[5]。而降低集合系统内压力则可有效避免尿源性脓毒血症的发生。包括以下三个方面：首先，在安全的情况下，通道应适当偏大或者多通道，可明显降低集合系统内压力[6]；其次，尽量降低冲水压力，防止集合系统内压力过高，使细菌反流入血，出现尿源性脓毒血症[7]。最后，标准通道的负压碎石清石系统由于其通道大，且为负压吸引，可使肾盂内压力降低而且清石效率高，可明显降低尿源性脓毒血症的发生率[8]。④控制中心静脉压。如果中心静脉压过高，提示灌洗液吸收过多，要控制冲水量，适时使用速尿等利尿剂，降低中心静脉压。⑤保持肾盂黏膜的完整性。尽量避免损伤肾盂黏膜，减少细菌入血机会。

3.3 术后 常规监测血常规、血生化、血压、心率、体温、呼吸、血氧饱和度等，一旦出现寒战、高热、气促、心率加快、血氧饱和度降低、血压进行性下降、血白细胞明显增高或下降，血清降钙素原、血小板明显增高，提示尿源性脓毒血症的可能。一旦诊断明确，立即按尿源性脓毒血症展开治疗。使用四代抗生素时间不宜过长，必要时逐步降梯，以防止真菌继发性感染。

3.4 操作要点和注意问题 我们认为，围术期需要注意以下问题：①休克类型的鉴别。腔内操作后出现尿色红、血压低、心率快、血红蛋白进行性下降等休克表现，经验不足时易误诊为失血性休克，而忽视抗感染治疗。实际上血红蛋白进行性下降是由于败血症导致的红细胞破坏，此时要综合判断患者是感染性休克还是失血性休克。②抗生素的使用。我科对复杂性结石或结石合并泌尿系感染，在留取尿培养标本后常规经验性使用含β-内酰胺酶抑制剂的抗生素进行抗感染治疗，如哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦，这与相关报道相符[9]。如患者术后病情稳定，则根据尿液和结石细菌培养和药敏结果实行降梯治疗[10]。而患者一旦确诊为脓毒性休克，则结合实际情况尽早、足量使用碳青霉烯类抗生素，而不要拘泥于细菌培养和药敏结果。早期强有力的抗感染治疗对控制病情、改善预后有着极为重要的意义。本组病例均早期足量使用泰能，病情很快得到控制。③结石的复杂程度与尿源性脓毒血症的发生率不一定成正比。临床医生对复杂的上尿路结石往往比较警惕，术前准备比较充分，术中操作也比较小心，反而不易发生尿源性脓毒血症。而本组病例中有7例输尿管下段结石术后出现尿源性脓毒血症，可见相对简单的结石如果合并隐匿性感染，未引起足够重视，术前抗感染时间短、抗生素级别不够，术中肾集合系统灌洗压力高，手术时间长，就会导致尿源性脓毒血症的发生[11]。④ 输尿管上段结石手术方式的选择。输尿管镜碎石术是治疗输尿管结石的主要手段[12]。特别是随着钬激光和套石篮等设备的普及，输尿管上段结石上移的机会下降，相对于经皮肾镜取石术出血的风险，很多泌尿外科医生倾向于以输尿管镜方式处理结石。但经皮肾镜手术可以通过通道释放肾盂集合系统内的压力，而输尿管镜手术则相对密闭，集合系统内压力增高，从而诱发尿源性脓毒血症[13]。所以输尿管上段结石采用何种治疗方式更为微创，要根据具体情况而定不能为了避免通道出血而增加尿源性脓毒血症的发生率[14]。⑤糖皮质激素的使用。糖皮质激素不仅可以通过抑制炎症反应缓解脓毒症，还能治疗脓毒症导致的肾上腺皮质功能不全[15]。2012版国际严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南不推荐对无休克的脓毒性患者使用糖皮质激素，而对液体复苏和血管加压药治疗后仍为低血压的脓毒血症患者，可静脉内单一连续输注氢化可的松200 mg/d，当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素。⑥血流动力学支持治疗。扩容推荐选用晶体液进行初期液体复苏，对脓毒症导致血容量不足的患者，早期液体冲击至少按30 mL/kg的剂量输注晶体液。可以应用白蛋白[16]，要避免使用羟乙基淀粉类药品进行复苏，因其不但不会降低患者的死亡率，反而会导致剂量依赖性急性肾功衰[17]。

尿源性脓毒血症是上尿路腔内手术后严重并发症之一，具有起病急、发展迅速、病死率高等特点，其处理的关键在于围术期的综合预防措施，认识其发病特点、控制风险因素、早期诊断、早期治疗有利于降低该病的发生率和病死率。

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Strategies for prevention and treatment of urosepsis after percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy

GUANXiaofeng,LIChengyang,DENGYaoliang

(DepartmenofUrology,theFirstHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To summarize our experience in prevention and treatment of urosepsis after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and ureteroscopic lithotripsy(URL). Methods The clinical data of 13 patientswith urosepsis after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and ureteroscopic lithotripsy(URL) were retrospectively analyzed.All patients were given anti -infection and anti-shock tierapy.Results All the 13 patients were cured and dischargedfrom hospital with stable vital signs after receiving positive anti-infection and anti-shock treatment. Conclusion Urosepsis is one of the most serious complications after endoscopic lithotripsy for upper urinary tract stones,it depend on early prevention,diagnosis and proper treatment.

Urosepsis; Percutaneous nephrolithotomy;Ureteroscopic lithotripsy

广西自然科学基金(编号：2011GXNSFA018177)

关晓峰(1981～)，男，硕士，主治医师，研究方向：泌尿系结石的基础与临床。

R 693.4

A

1673-6575(2016)03-0326-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.05

2016-02-26

2016-04-22)