原发于鼻咽喉部的淋巴结外非霍奇金淋巴瘤25例

徐世翔,徐 晶



原发于鼻咽喉部的淋巴结外非霍奇金淋巴瘤25例

徐世翔1,徐 晶2

原发性；结外非霍奇金淋巴瘤；免疫组化

淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病(Hodgkin’sdisease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin’slymphoma,NHL)两大类。鼻咽喉部是NHL的好发部位，包括NK、T、B细胞淋巴瘤。2005-08至2015-11月我院共诊治原发于鼻及咽喉部NHL25例，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 25例中，男19例，女6例，年龄26～76岁，平均42.6岁。其中原发于鼻腔者16例，9例病理分型为NK/T淋巴瘤-鼻型，7例为B细胞淋巴瘤；原发于鼻咽部2例，病理分型为B细胞淋巴瘤；原发于扁桃体者6例，其中1例为病理分型为NK/T淋巴瘤-鼻型，其余5例病理分型为B细胞淋巴瘤；原发于喉部1例，病理分型为弥漫大B细胞淋巴瘤。临床表现：11例原发于鼻腔，患侧鼻腔通气受阻，鼻腔间断出血；1例原发于鼻咽部，表现为颈淋巴结无痛性进行性增大，吸鼻后有回缩性血性涕，与鼻咽癌症状相似；原发于咽喉部7例，均有咽部异物感，有3例短期内出现颈淋巴结无痛性肿大，1例出现痰中带血、吞咽困难伴声嘶、偶有低热。所有患者均经过原发部位取材活检，经免疫组化确诊为NHL。

1.2 典型病例 病例1，男性，31岁，因“左侧鼻腔阻塞伴间断出血20d”来门诊就诊。专科检查：左侧鼻腔有大量血性分泌物，吸尽分泌物后，见左侧下鼻甲高度肿胀，占据左侧鼻腔前1/2，1%麻黄碱棉片收缩不明显，右侧鼻腔未见占位性病变。鼻窦CT除提示左侧鼻腔前份密度增高外其余未见明显异常。拟“左侧鼻腔肿物”收治。入院后完善各项检查，次日于局麻下经鼻内镜行左侧下鼻甲部分切除术。术后病理提示：HE染色镜下见左下鼻甲大片凝固性坏死，坏死组织内可见异型性明显的淋巴细胞呈弥漫性分布。免疫组化结果：CD3(+++)，CD20(++)，CD30(+++)，CD45(++)，CD45R0(-)，CD56(-)，CK广(-)，EMA(-)。病理诊断：左鼻腔NK/T淋巴瘤。行CHOP方案(环磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADM)、长春新碱(VCR)、强的松(PDN) )化疗的同时合并放射治疗。治疗结束后2个月死亡。死亡时间距离发病开始5个月。

病例2 ，男性，76岁，因“右颈部淋巴结无痛性肿大20d”来我科门诊就诊。来我院就诊前，曾在当地医院按“颈淋巴结炎”予抗炎治疗(静脉滴注头孢西丁钠及替硝唑)15d，右侧肿大淋巴结无明显缩小。门诊专科检查见：右侧颈动脉三角区有一肿大淋巴结，大小4.2cm×2.3cm×3.5cm，质地硬，活动度差，无明显触压痛。右侧扁桃体Ⅲ度大，表面污秽，左侧扁桃体Ⅰ度大，会厌部、双侧梨状窝、声门上、声门、声门下未见占位性病变。双侧鼻腔无新生物，鼻咽部无占位。拟“右侧扁桃体肿瘤性质待定”收治入院。入院后查血常规、凝血四项、生化多项、胸腹B超、全胸片均未见异常。第2天行右侧扁桃体肿瘤组织活检，病理提示：HE染色镜下见，异性细胞呈圆形或不规则形，弥漫分布，坏死明显。免疫组化结果：LCA(+++)，CD3(+++)，CD45RO(+++)，穿孔素(+++)，CK广(-)，CD56(-)，CD20(-)，CD792(-)。病理诊断：(右扁桃体)NK/T淋巴瘤，鼻型。患者及家属拒绝化疗，同意姑息性放疗。在接受治疗的过程中，因全身衰竭死亡。死亡时间距离发病45d。

病例3，男性，60岁，因“咽部疼痛、异物感伴体重进行性下降30d”来门诊就诊。曾在当地医院按“急性会厌炎”予激素及抗生素治疗5d，咽部疼痛稍好转，专科检查发现会厌肿胀无明显消退建议患者转上级医院进一步治疗。入院查体：极度消瘦贫血貌，各项生命体征正常，颈部及全身未扪及肿大淋巴结，胸腹部无明显异常。专科检查：双侧鼻腔通畅，未见新生物，鼻咽部无占位。双侧扁桃体对称，无异常分泌物及新生物。会厌舌面高度肿胀呈苍白色，会厌谷内软组织广泛占位，向前浸润会厌喉面、向两侧延及双侧杓会厌襞，室带、喉室、声门及声门下未见明显异常。拟“会厌癌”收入院。入院后完善各项检查，均未见明显异常。次日于局部麻醉下，经间接喉镜下行会厌肿物活检。病理提示：HE染色镜下见，(会厌)鳞状上皮下见卵圆形异型细胞弥漫浸润。免疫组化结果：LCA(++)，CD20(++)，Pax-5(++)，CD10(+)，Bcl-6(+/-)，CD3(-)，CD56(-)，CD43(-)，CD30(-)，TIA-1(-)，CK广(-)，Mum-1(-)，穿孔素(-)，粒酶B(-)。病理诊断：(会厌部)弥漫大B细胞性淋巴瘤，GCB亚型。转肿瘤内科进一步治疗。患者接受化疗(CHOP方案)治疗2年后死亡。

2 讨 论

淋巴瘤是指原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤，其首发部位或症状发生在淋巴结外的淋巴组织或不含淋巴组织的器官、组织，伴或不伴区域淋巴结浸润，称为原发性结外淋巴瘤，主要发生在面中部和消化道。原发于头颈部的结外淋巴瘤占20%～25%，以NHL多见[1]，常发生于咽淋巴环、鼻部、口腔和喉部，皮肤亦可累及[2]。根据肿瘤细胞免疫学分类，淋巴结外NHL可分为B细胞淋巴瘤(BCL)、T细胞淋巴瘤(TCL)及NK/T淋巴瘤。

近年来，随着免疫组化技术和原位杂交技术的普及和应用，过去一些诊断不明或诊断为其他疾病的坏死性病变，被进一步证实为NK/T淋巴瘤。患者起初表现为“感冒”或“鼻炎”症状，并逐渐出现鼻腔阻塞、疼痛、黏膜肿胀、分泌物增多、出血、坏死及难以治愈的溃疡，病变多呈进行性发展，后期可致鼻中隔坏死、鼻甲脱落甚至骨质破坏。多数不出现全身症状。其组织学改变表现为大片凝固性坏死和多形性淋巴细胞增生，并有典型的血管浸润。因此，对于鼻腔和鼻咽部的活检组织，若出现明显坏死和淋巴组织增生，要考虑到该病的可能。必要时多处取材，尽可能避开坏死明显的部位和干痂处，以免误诊和漏诊。免疫组化染色对NK/T淋巴瘤的诊断有重要帮助，CD3和CD45几乎在所有病例均呈阳性表达。另一个有意义的标记是CD56，阳性表达率达90.4%，部分病例还同时表达CD45RO和CD30。Waldeyer环是亚洲(尤其是中国、日本和东南亚)仅次于鼻部的结外淋巴瘤第二好发部位。Waldeyer环包括鼻咽、口咽、舌根和扁桃体的淋巴组织。扁桃体是最易受累及的部位，其次是鼻咽、口咽，组织学类型上以B细胞亚型常见(70%～80%)，NK/T淋巴瘤发病率远远低于B细胞淋巴瘤[3]。通过本组病例的分析，笔者认同此观点。

喉部恶性肿瘤90%以上是鳞状细胞癌，其他为非上皮恶性肿瘤，分为非造血间叶组织肿瘤、造血组织肿瘤和特殊类型肿瘤三大类[4]。在喉造血组织肿瘤中最常见为髓外浆细胞瘤，其次为NHL[5]。弥漫大B淋巴瘤(difufuselargeB-celllymphoma,DLBCL)是常见的NHL，约占成人NHL的30%～40%[6]，但原发性喉NHL较少见，占所有喉恶性肿瘤的不到1%[7，8]。1934年首先由Mackenty报道，到目前为止英文文献不足100例[9，10]。尽管原发性喉部NHL少见，但由于本病局限，早期诊断治疗预后佳，因此在头颈部恶性肿瘤的鉴别诊断中应充分考虑到本病。原发于头颈部的结外淋巴瘤临床表现复杂多样缺乏特异性，易与其他头颈部疾病相混淆，早期诊断较为困难。

鼻咽喉部原发结外淋巴瘤虽然少见，但发病率呈上升趋势。为减少误诊和漏诊，笔者认为：(1)临床医师应提高对该病的认识，不能局限于专科常见疾病的诊断，应对临床资料进行全面的分析，进行系统的体格检查，选择适当的辅助检查，对头颈部结外淋巴组织不明原因肿大，伴有持续性低热或高热，血象与体温及症状与体征不符，尤其是常规治疗效果不佳、不能用常见疾病解释者，应高度怀疑本病。注意有无临近组织受侵犯或跳跃式转移，及时进行活组织检查或手术探查。活组织检查取材宜深，避免挤压，有时需要重复取材；必要时行免疫组化检查提高对该病诊断的准确性。(2)鼻咽喉部NHL治疗宜采取综合治疗，可使患者的生存率显著提高。除原发于扁桃体、甲状腺及腮腺部位的NHL可考虑手术治疗，其余均以放化疗为主要治疗方法，由于NHL有跳跃式转移及结外易受侵犯的特点，化疗比重较大，多采用CHOP方案，放疗是化疗的辅助手段，仅用于处理局部病灶。

发生在鼻咽喉部淋巴结外NHL临床并不少见，但由于该病临床表现无特异性，往往难以做到早期发现早期诊断。本文例1早期表现几乎与鼻炎、鼻窦炎症状一致，稍有疏忽就容易漏诊，本组中病例2按“淋巴结炎”治疗，病例3则按“会厌炎”治疗，首诊医师很容易把注意力集中于患者的局部症状，而导致患者不能得到及时准确诊断。本组中3例均采用保守治疗，但由于确诊较晚，临床分期均属晚期，尽管确诊后给予积极治疗，但预后仍较差。晚期患者均有持续性低热，渐进性消瘦，最终因全身衰竭恶液质死亡。因此，淋巴结外非霍奇金淋巴瘤早期诊断尤为重要，鼻咽喉部NHL近年来报道逐年增多，耳鼻咽喉专科医师应引起足够重视。

[1] 张 丹,杨成章.18例头颈非霍奇金淋巴瘤临床分析[J].临床耳鼻咽喉杂志,2003,17(5):513-515.

[2] 李添应.耳鼻咽喉肿瘤(临床部分)[M].广州:广东科技出版社,2000:341-345.

[3]AlshemmariSH,AmeenRM,SajnaniKP.Extranodallymphoma:acomparativestudy[J].Hematology, 2008, 3(1):163-169.

[4] 蔡晓岚,王天铎,史 丽. 喉及喉咽非上皮源性恶性肿瘤[J]. 中华耳鼻咽喉杂志,1998,33(3):113-116.

[5]HornyHP,KaiserlingE.Involvementofthelarynxbyhemopoieticneoplasms.Aninvestigationofautopsycasesandreviewoftheliterature[J].PathResPract, 1995, 191(2): 130-138.

[6]ArrnitageJO,WeisenburgerDD.Newapproachtoclassifyingnon-hodgikin’slymphoma:clinicalfeaturesofthemajorhistologicsubtypes.Non-Hodgikin’sLympohmaClassificationProject[J].JClinOcol,1998,16(8):2780-2795.

[7]AndersonHA,MaiselRH,CantrellRW.Isolatedlaryngeallymphoma[J].Laryngoscope, 1976,86(2):1251-1257.

[8]MorganK,MaclennanKA,NarulaA, et al.Non-Hodgekin’slymphomaofthelarynx(stageⅠE)[J].Cancer, 1989, 64(4):1123-1127.

[9]PatiarS,RamsdenJD,FreelandAP.B-celllymphomaofthelarynxinapatientwithrheumatoidarthritis[J].JLaryngolOtol, 2005,119(4):646-648.

[10]OhtaN,SuzukiH,FukaseS, et al.Primarynon-Hodgkin’slymphomaofthelarynx(stageⅠE)diagnosedbygenerearrangement[J].JLaryngolOtol, 2001, 115(6): 596-599.

(2016-02-11收稿 2016-08-11修回)

(责任编辑 郭 青)

徐世翔，本科学历，副主任医师。

1.225003 扬州，武警江苏总队医院耳鼻咽喉科；

2.221004,徐州医科大学临床医学系

徐 晶,E-mail:2423441455@qq.com

R765