早期子宫瘢痕妊娠宫腔压迫止血31例临床分析

连成瑛，陈秀娟，黄小琛，倪翊华



·论著·

早期子宫瘢痕妊娠宫腔压迫止血31例临床分析

连成瑛，陈秀娟，黄小琛，倪翊华

目的：探讨早期子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）宫腔压迫止血的方法及其有效性分析。方法：选取2010年1月—2014年12月在我院诊治的31例行宫腔压迫止血的CSP患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：共纳入31例患者，宫腔球囊压迫18例，宫腔填纱压迫13例。宫腔球囊注液量为7～60mL，平均（26.88±17.72）mL。球囊放置时间为15～91 h，平均（34.94±20.62）h。球囊压迫期间阴道出血量2～360mL，平均37.00（10.00，81.25）mL。宫腔填纱时间18～72 h，平均（39.15±14.68）h。宫腔填纱压迫期间阴道出血量5～55mL，平均10.00（7.25，18.75）mL。宫腔球囊压迫成功率为94.4%（17/18），感染为率11.11%（2/18）；宫腔填纱成功率为92.3%（12/13），感染率为7.69%（1/13）。结论：CSP治疗中，宫腔球囊压迫、宫腔填纱压迫止血效果可靠、安全，操作简单，值得临床推广。

瘢痕；妊娠；止血；宫腔球囊；宫腔填纱

【Abstract】Objective:To investigate the hemostasis efficacy of intrauterine compression in the first trimester cesarean scar pregnancy.M ethods：Thirty one patients with cesarean scar pregnancy underwent the uterine compression hemostasis and hospitalized at Fujian Maternal and Child Health Hospital from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.Results：Therewere 18 patients used uterine balloon compression hemostasis，and 13 patients used uterine yarn plug compression hemostasis.The average injection volume of balloon was（26.88±17.72）mL（7～60mL）.The average placed time of balloon was（34.94±20.62）h（15～91 h）. The average amountof bleeding during uterine balloon compression was 37.00（10.00，81.25）mL（2～360mL）. The average placed time of uterine plug yarn was（39.15±14.68）h（18～72）h.The average amount of bleeding after the yarn plug compression hemostasis was 10.00（7.25，18.75）mL（5～55 mL）.The success rate of balloon compression hemostasiswas 94.4%（17/18），the rate of infection was 11.11%（2/18）.The success rate of uterine yarn plug hemostasiswas 92.3%（12/13），the rate of infection was 7.69%（1/13）.Conclusions：Both of the uterine balloon and the yarn plug compression hemostasis are effective and safe for CSP treatment and worth to be recommended to clinical treatment.

【Keywords】Cicatrix；Pregnancy；Hemostasis；Uterineballoon；Uterineplugyarn

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：289-291）

近年来，随着剖宫产率的不断升高，剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的发病率呈上升趋势。CSP的治疗原则是灭活胚胎、清除病灶、控制出血、尽量保留患者生育功能。而控制阴道出血是CSP治疗的关键，若处理不当，可能发生严重出血，危及患者生命，或为抢救生命而切除子宫，使患者丧失生育能力。宫腔压迫止血临床多用，但集中报道的较少。本研究回顾性分析2010年1月—2014年12月在我院诊治的31例行宫腔压迫止血的CSP患者临床资料，探讨宫腔压迫止血的方法及其有效性。

基金项目：福建省临床重点专科建设项目（2012149）

作者单位：350001福州，福建省妇幼保健院（福建医科大学教学医院）妇产科

通信作者：连成瑛，E-mail：chengying_lian@163.com

1　资料与方法

1.1临床资料2010年1月—2014年12月在我院被诊断为CSP的患者共243例，均住院治疗、痊愈出院。其中，31例患者在清宫诊治过程中发生阴道大量出血，经止血剂和促进宫缩等一般治疗无效，进行宫腔压迫止血，纳入本研究。所有病例诊断均参照文献［1］。

31例患者年龄24～43岁，既往妊娠1～6次，分娩1～3次，剖宫产1～2次，均为子宫下段剖宫产；前次剖宫产距本次CSP时间7～190个月，孕周5+2周～12+5周。31例患者均有停经史，其中表现为停经伴无痛性阴道出血者20例，停经伴有下腹痛和阴道出血者6例，停经且无下腹痛和阴道出血者5例。

1.2宫腔压迫止血的方法

1.2.1宫腔置球囊在B型超声（B超）引导下将16、18、20 Fr Foley’s双腔导尿管（广东省湛江市事达实业有限公司）插入宫腔，球囊注入生理盐水，向下牵拉球囊，压迫子宫腔下段止血，另一端尿管接引流袋，记录出血量。注液量以B超下观察球囊贴近宫壁，宫腔积液未继续增加为宜，单根球囊最大注液量不超过其允许范围。若宫腔引流量24 h少于10mL可拔除。宫腔球囊放液可一次抽取，也可分次抽液减压，在球囊留置期间，观察引流袋或阴道出血量，若无活动性出血为压迫止血有效，如出血量增多可再次注水压迫。

1.2.2宫腔填纱采用8 cm×575 cm的绷带纱条均匀折叠为4层后高压灭菌，折叠后的纱条宽约2 cm，B超引导下由术者一手持卵圆钳，一手固定子宫底或耻骨联合上向下按压，将绷带纱条的一端经宫颈口送入宫腔，自一侧宫角处开始折向另一侧，逐步反复左右折叠填塞至宫腔下段直至宫颈内口，纱条的另一端经宫颈内口送入阴道内留约5 cm，剪去多余纱条。观察阴道无活动性出血为填塞有效。

1.3数据表述方法定量资料正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的数据用中位数（百分位数）［M （P25，P75）］表示。

2　结果

31例患者中宫腔置球囊者18例，宫腔填纱者13例，围手术期均予以抗生素预防感染。30例患者为子宫动脉栓塞（uterine artery embolization，UAE）或药物治疗预处理后清宫，术时发生阴道大出血进行宫腔压迫止血；1例患者妊娠64 d时于外院行药物流产发生阴道大出血，血红蛋白50 g/L，转入我院抢救，在B超引导下宫腔置18 Fr Foley′s导尿管球囊2个，各注水30mL压迫止血，止血后予以甲氨蝶呤（MTX）+天花粉+清宫术，治疗成功。

2.1宫腔球囊注液量、放置时间、球囊压迫期间出血量、成功率及不良反应球囊注液量7～60mL，平均（26.88±17.72）mL，其中3例放置2根球囊，每根注液30mL。球囊压迫时间15～91 h，平均（34.94± 20.62）h，15例一次抽液拔除球囊，3例分次抽液拔除球囊。球囊压迫期间出血量2～360mL，平均37.00 （10.00，81.25）mL。

宫腔置球囊压迫止血成功17例，1例置球囊后阴道出血仍多改行开腹手术，成功率为94.4%（17/18）。放置球囊后发生宫腔感染2例，感染率11.1%（2/18）；术后1～3 d单纯出现低热者3例，少部分患者术后发生下腹闷痛，不需用药，取出球囊后疼痛消失。术后无子宫坏死。

2.2宫腔填纱放置时间、纱条压迫期间出血量、成功率及不良反应塞纱时间18～72 h，平均（39.15± 14.68）h，纱条压迫期间阴道出血量5～55mL，平均10.00（7.25，18.75）mL。宫腔填纱压迫止血成功12例，1例拔除塞纱时阴道出血多改置球囊成功，成功率为92.3%（12/13）。宫腔填纱后发生宫腔感染1例，感染率为7.7%（1/13）。术后1～3 d单纯出现低热者2例；下腹闷痛2例，不需用药，取出纱条后疼痛消失。术后无子宫坏死。

3讨论

3.1CSP引发大出血的原因目前CSP的发生机制尚不明确。可能的发生机制：剖宫产后子宫下段切口处底蜕膜发育不良或缺如，着床于此处的孕囊绒毛直接侵入子宫肌层；或子宫下段切口处子宫内膜和肌层断裂，孕囊通过瘢痕愈合不良形成的细微缝隙着床，并向子宫肌层生长［2-5］。因该处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，当胎盘剥离时大量血窦开放，肌层却极其薄弱，无法达到压迫止血作用，可短时间出现难以控制的大出血。本研究中阴道出血量最多者达2 600mL，可见其风险之大。

3.2宫腔球囊压迫止血宫腔球囊的原理主要是压迫止血，注液后囊内压力超过子宫血管压力，迫使接近球囊的子宫壁血管关闭或血流缓慢促使局部血栓形成，出血停止。临床工作中，宫腔球囊逐渐被应用于宫腔手术创面的压迫止血，如CSP的宫腔压迫止血［6］，子宫内膜息肉、子宫纵隔、子宫黏膜下肌瘤等电切除术后宫腔创面的止血［7］。

放置球囊的位置视手术部位而定，若手术部位处于宫底部，宜剪去球囊顶端的部分导管，再将球囊置入宫腔，使得球囊能契合紧贴出血部位［7］；而CSP患者创面在子宫下段前壁，置入宫腔，球囊注水后应向下牵拉水囊，压迫子宫腔下段止血。若宫口松弛，球囊易脱落，必要时需钳夹或间断缝扎宫颈外口。

球囊注液量视宫腔大小决定，目标是球囊膨胀压迫宫腔达到止血，无血液自宫颈外口流出为止，并且单根球囊注液量不应超过该型号双腔导尿管允许的范围。本研究18例宫腔置球囊患者，术终宫腔深度7～11 cm，球囊注液7～60mL；若宫腔深大或不规则形，放置1个球囊未能止血，可放置2根球囊。本研究中有3例患者放置2根球囊才有效止血，其术终宫腔深度为9～10.5 cm。放置时一般在B超指引下操作，一则可以指引球囊放置的正确位置，再则可以观察宫腔、盆腔是否积液增多，判断宫腔出血是否停止。

本研究宫腔球囊放置的时间是15～91 h，长于文献报道的4～21 h［7］。球囊拔除时间可通过观察阴道出血量决定。本研究球囊压迫期间阴道出血量2～360 mL，24 h阴道出血量少于10mL拔除。2例患者术后发生宫腔感染，经治疗感染控制，无因宫壁受压缺血坏死者，说明宫腔置球囊在可控的安全范围内。少部分患者有下腹轻微闷痛，球囊取出后消失。

3.3宫腔填纱压迫止血宫腔填纱的原理主要亦是塞入的纱条压迫血管阻断血流，并且触发凝血系统形成血栓而达到止血。宫腔填纱虽存在宫腔填塞不够而出现隐匿性出血及并发感染的风险，但其操作简单易行，现仍是产科治疗产后出血的常用方法之一。通常CSP诊断时孕周较小，宫腔不大，宫口纱条不易通过，宫腔填纱应用于CSP止血的报道少。我院将15 cm×575 cm的绷带纱条均匀折叠为4层后宽约2 cm，用卵圆钳夹持一端可送入宫腔。宫腔纱条填塞后，若宫颈口松弛，填塞的紧张度难于维持，压迫止血的效果不确定，可于宫颈外口间断缝合固定，拔除塞纱时拆除缝线。

本研究中宫腔填纱患者13例，12例成功，成功率为92.3%（12/13），高于文献报道的防治产后出血的成功率［8］，可能与本研究CSP患者宫腔不大，宫口较紧，宫腔填塞紧张度较确切有关。本研究拔除纱条时间（39.15±14.68）h，纱条压迫期间平均出血量10.00（7.25，18.75）mL。纱条压迫期间平均出血量不多，但压迫时间较其他文献报道的时间长［8］，在今后的临床工作中注意观察塞纱后阴道出血的情况，可尝试缩短填塞的时间，减少感染风险。

宫腔置球囊或宫腔填纱宫腔压迫止血成功率均高，感染率在可控制的范围之内，无严重并发症。宫腔填纱患者填塞前阴道出血量少于宫腔置球囊患者，可能是由于宫腔出血凶猛的情况下术者更倾向于放置宫腔球囊，更便捷，更易于操作。

目前，UAE应用于CSP紧急大出血的抢救已有许多成功的报导，止血效果肯定，成功保留了子宫［9-12］。但UAE技术设施多在三甲医院，且费用昂贵。宫腔球囊、宫腔填纱效果肯定、安全，操作简单，在各级别的医院均可开展应用。若宫腔球囊、宫腔填纱压迫止血成功，相对于UAE，可以明显减轻患者的经济负担和避免栓塞的并发症。而开腹手术势必增加患者痛苦、住院时间和经济负担。个别患者宫腔球囊、宫腔填纱压迫止血效果不理想，但仍可减少出血，为采取其他的治疗措施赢得时间。

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［本文编辑王昕］

Efficacy of Uterine Com pression Hemostasis in the Treatment of 31 Cases of the First Trimester Cesarean Scar Pregnancy

LIAN Cheng-yi
ng，CHEN Xiu-juan，HUANG Xiao-chen，NIYi-hua.Department of Obstetrics and Gynecology，Fujian Maternity and Children Health Hospital，Teaching Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

LIAN Cheng-ying，E-mail：chengying_lian@163.com

（2015-11-17）