经尿道输尿管镜碎石和微创经皮肾镜取石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较

邹火生，黄裕清，余自强

(梅州市人民医院泌尿外二科，广东 梅州 514000)

经尿道输尿管镜碎石和微创经皮肾镜取石治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较

邹火生，黄裕清，余自强

(梅州市人民医院泌尿外二科，广东 梅州 514000)

目的 对比经尿道输尿管镜碎石(URL)与微创经皮肾经取石(MPCNL)在输尿管上段嵌顿性结石患者中的临床治疗效果。方法 选取梅州市人民医院泌尿外二科2011年6月至2014年9月期间收治的116例输尿管上段嵌顿性结石患者，按随机数表法随机分为URL组与MPCNL组，每组58例，分别给予URL与MPCNL术治疗，比较两组患者的临床疗效。结果 两组患者的手术时间[(46.21±12.34)min vs(47.13±11.96)min]及术中出血量[(7.72±2.71)mL vs(8.42±2.66)mL]比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；URL组术后3 d及术后1个月结石清除率分别为27.6%(16/58)和82.8%(48/58)，均显著低于MPCNL组的96.6%和100.0%，差异有显著统计学意义(P＜0.05)；URL组与MPCNL组患者术后并发症发生率分别为5.2%(3/58)和6.9%(4/58)，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 MPCNL在输尿管上段嵌顿性结石的治疗中能获得更高的结石清除率，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

经尿道输尿管镜碎石；微创经皮肾经取石；输尿管上段嵌顿性结石；疗效

输尿管上段结石属于泌尿外科常见病、多发病，该病患者若不能得到及时诊治，可导致输尿管梗阻，进而导致肾积水的发生，严重危害患者身心健康。近年来随着泌尿外科诊疗技术的不断提高，对输尿管结石的治疗方法也有了突飞猛进的变化[1]。目前约有90%以上的泌尿系结石患者可通过微创的方法治疗成功，且并发症较少[2]。目前临床较为常用的泌尿系结石治疗方法主要有体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、经尿道逆行输尿管镜碎石(ureteroscopic lithotripsy，URL)、微创经皮肾镜取石等技术(minimally invasive percutaneous nephrolifhotomy，MPCNL)，均取得了较好效果[3]。为了对比URL与MPCNL两种方法在输尿管上段嵌顿性结石患者中的临床效果，笔者对116例患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院泌尿外科2011年6月至2014年9月期间收治的输尿管上段嵌顿性结石患者116例，其中男性66例，女性50例，年龄33～66岁，平均年龄(48.9±13.4)岁。所有患者术前均经泌尿系统超声、CT等影像学检查确诊为输尿管上段嵌顿性结石。其中结石位于右侧输尿管者67例，位于左侧输尿管者49例；结石直径1.1～1.5 cm，平均(1.23±0.54)cm。所有患者均无严重心、肝、肾功能障碍，无心、脑血管疾病及糖尿病病史，无泌尿系感染，无凝血功能异常，无脊柱侧弯。将上述所有患者以数字表法随机分为URL组与MPCNL组，每组58例，两组患者性别、年龄、病程、结石位置、结石直径等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 URL组 患者取膀胱截石位，于连续硬膜外麻醉下实施手术。首先将型号为F8/9.8的Wolf输尿管硬镜经尿道插入患侧输尿管，直至结石下方，之后采用钬激光将结石击碎。若有较大碎石块在术中或术后反流回肾脏，则可于术后1周起，予以1～2次ESWL治疗。若ESWL治疗无效，则改用MPCNL治疗。

1.2.2 MPCNL组 本组患者体位、麻醉方式均与URL组相同。经患侧输尿管逆行插入F7输尿管导管并固定于导尿管上，之后患者改为俯卧位，于患侧第11或第12肋骨下、肩胛下角线至腋中线范围内行超声引导下肾中盏或肾上盏穿刺，穿刺成功后采用肾筋膜扩张器将穿刺孔扩张至F18，将Peel-a-way工作鞘留置作为操作通道。之后将F8/9.8的Wolf输尿管硬镜经操作鞘插入，对合并肾结石者，先予以钬激光碎石并灌注冲洗，将结石取出，之后进入输尿管，用操作鞘将输尿管内结石顶住，并用钬激光碎石，再用灌注冲洗法将结石取出。术后置双J管，1个月后拔除。术后常规留置F16造瘘管，3～5 d后去除。

1.3 观察指标 对比两组患者手术时间、术中出血量等手术情况，同时所有患者均于术后3 d、术后1个月时复查腹部平片，了解结石清除率，同时了解术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的手术指标比较 两组患者的手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的手术时间和术中出血量比较(±s)

表1 两组患者的手术时间和术中出血量比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL) URL组MPCNL组t值P值58 58 46.21±12.34 47.13±11.96 0.4077 0.6842 7.72±2.71 8.42±2.66 1.4039 0.1631

2.2 两组患者的结石清除率比较 URL组患者术后3 d及术后1个月结石清除率均显著低于MPCNL组，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者的结石清除率比较[例(%)]

2.3 两组患者的并发症比较 两组患者术后均无输尿管狭窄等并发症，URL组发热、肾绞痛3例，MPCNL组发热、肾绞痛4例，均经抗感染及相应对症支持治疗后缓解。URL组术后并发症发生率为5.2%，与URL组的6.9%相当，差异无统计学意义(χ2=0.152 0，P＞0.05)。

3 讨 论

泌尿系结石是泌尿外科最为常见的疾病，其中输尿管结石占泌尿系结石的33%～54%[4]。在我国，南方地区发病率相对较高，且近年来随着人们饮食习惯的改变，泌尿系结石有逐年增高的趋势。泌尿系结石的预防与治疗迄今为止尚无较为统一的规范，不同地区不同医院对泌尿系结石的治疗与预防措施差异较大[5]。目前用于泌尿系结石治疗中，传统手术方法主要有输尿管切开取石，肾盂切开取石，肾实质切开取石等。随着近年来微创技术的不断发展及其在各医学领域的应用推广，ESWL、URL、MPCNL等技术在泌尿系结石的治疗中也取得了较好的效果。尤其是URL与MPCNL两项技术的推广，使上尿路结石的治疗有了突破性进展[6]。目前针对保守治疗难以排出体外的上尿路结石，仍首选ESWL，但对于输尿管上段的嵌顿性结石，因结石与局部输尿管黏膜多存在不同程度的粘连和包裹，同时结石下方的输尿管多合并不同程度狭窄与扭曲，故ESWL多难以凑效[7]。输尿管上段嵌顿性结石的空间位置相对较为独特，同时患者存在个体差异、结石大小、形态差异，并发症也不尽相同，导致该类患者治疗方法争议较大[8]。

为了探讨URL与MPCNL在输尿管上段嵌顿性结石患者中的应用效果，患者分别采用两种方法对58例患者进行了治疗，并针对术中相关指标、结石清除率等进行了对比分析。结果显示，两组患者手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。由于两种手术均属于微创手术，故在操作时间以及对患者机体的损伤方面无明显差异。在结石清除率方面，URL组术后3 d及术后1个月结石清除率均显著低于MPCNL组(P＜0.01)。也就是说，MPCNL手术对输尿管上端嵌顿性结石的清除效果要明显优于URL手术。分析原因，可能与输尿管上段嵌顿性结石的病理生理特点有关。输尿管上端嵌顿性结石多伴有结石下方炎性息肉，如此一来，将导致URL手术中视野变窄，对息肉上方的结石可能难以全部纳入视野，另外结石上段输尿管多有扩张，进镜或碎石过程中予以冲水时可导致结石整体或碎石块向上漂移至肾盂或肾盏内。若结石硬度较高、滞留时间较长、息肉包裹等因素，将导致结石清除率更低[9]。而MPCNL手术入路为经皮肾入路，可经肾盂到达输尿管上段，从结石上方碎石，避免了冲水时的结石漂移，同时自上方高压冲水时，可将结石及碎石块冲入膀胱，一次清除率将明显提高[10]。两种方法的术后并发症发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，笔者认为，对于输尿管上段嵌顿性结石的治疗，MPCNL手术能够获得更好的结石清除率，只要熟练掌握其操作技术，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

[1]陈利.泌尿系统结石的临床治疗进展[J].医学综述,2014,20(12): 2183-2184.

[2]钱君海,程跃,方海伟,等.物理振动排石治疗输尿管结石性肾绞痛疗效分析[J].浙江医学,2015,37(8):679-681.

[3]童健勇,郑锦华,杜承威.腹腔镜治疗输尿管结石合并肾结石临床效果分析[J].中国医师杂志,2015,17(6):926-927.

[4]刘保民,周力,魏亚娟,等.陕西省商洛地区泌尿系结石流行病学调查报告[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(6):561-563.

[5]吴义启.输尿管结石的治疗及其进展[J].湖北科技学院学报(医学版),2015,29(4):363-365.

[6]王亮,杨伟,曹文锋,等.后腹腔镜联合胆道镜治疗嵌顿性输尿管上段结石及肾结石的临床应用[J].中国内镜杂志,2015,21(2):196-198.

[7]黄寿付,覃斌,李长赞,等.无管化微创经皮肾镜手术用于嵌顿性输尿管上段结石的临床分析[J].浙江临床医学,2015,17(12): 2165-2166.

[8]Librenjak D,Situm M,Gugic D,et al.Ureterorenoscopic treatment ofureteral stones-influence of operator's experience and skill on theprocedure outcome[J].Croat Med J,2011,52(1):55-60.

[9]Hong YK,Park DS.Ureteroscopic lithotripsy using Swiss Lithoclast for treatment of ureteral calculi:12-years experience[J].J Korean Med Sci,2009,24(4):690-694.

[10]张韬,丁彦才,姜旭,等.微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石(附1870例报道)[J].中国微创外科杂志, 2013,13(6):513-515.

R693+.4

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1003—6350（2016）17—2853—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.034

2016-02-29)

邹火生。E-mail：huoshengz@163.com