射频消融术中不同剂量肝素钠对凝血功能的干预作用

刘威，向真，刘振芳，陈艳琴，汤长春，张翼

(1.湖南师范大学第一附属医院心内科(湖南省人民医院)，湖南 长沙 410005；2.株洲市中心医院心内科，湖南 株洲 426100；3.长沙市中心医院心内科，湖南 长沙 410006)

射频消融术中不同剂量肝素钠对凝血功能的干预作用

刘威1，向真1，刘振芳2，陈艳琴1，汤长春3，张翼1

(1.湖南师范大学第一附属医院心内科(湖南省人民医院)，湖南 长沙 410005；2.株洲市中心医院心内科，湖南 株洲 426100；3.长沙市中心医院心内科，湖南 长沙 410006)

目的 探讨射频消融术(RFCA)对凝血功能的影响及不同剂量肝素钠的干预作用。方法 选择2014年12月至2015年11月在湖南省人民医院心内科首次行RFCA治疗的房室结折返性心动过速患者30例，根据术中经血管鞘注射不同剂量普通肝素钠分为A组(70 U/Kg)15例和B组(100 U/Kg)15例，分别于术前、射频消融术后即刻、术后24 h、术后3 d、术后5 d、术后7 d共6个时间段采静脉血标本，立刻做血浆D-二聚体检测。结果 ①组内比较：A组患者射频消融术后即刻、术后24 h和术后3 d的D-二聚体值分别为(2.280±0.081)mg/L、(0.821±0.119)mg/L、(0.485±0.119)mg/L，均明显高于术前的(0.366±0.070)mg/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后7 d D-二聚体值[(0.361±0.099)mg/L]恢复术前水平。B组患者射频消融术后即刻(2.191±0.074)mg/L、术后24 h (0.749±0.006)mg/L、术后3 d(0.410±0.006)mg/L的D-二聚体均较术前的(0.372±0.008)mg/L明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后5 d D-二聚体值[(0.367±0.068)mg/L]恢复术前水平。②组间比较：射频消融术后即刻、术后24 h、术后3 d、术后5 d，A组D-二聚体升高的程度明显大于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 射频消融术会影响患者D-二聚体的变化，从而影响凝血功能，有形成血栓栓塞的风险；为减少射频消融术中血栓形成的风险，推荐在术中运用100 U/Kg肝素钠。

射频消融术；D-二聚体；肝素钠；凝血功能

射频消融(radiofrequency catheter ablation，RFCA)治疗房室结折返性性心动过速具有成功率高、有效、安全及并发症发生率低等特点，已经成为临床上首选方法[1]。虽然射频消融术其并发症低，但并不能忽视，其血栓栓塞并发症为0.6%～2%[2]。血栓栓塞的发病机理尚不十分清楚，但有研究表明，为减少血栓栓塞的发生，可于植入血管鞘时应用肝素干预[3]，但具体剂量应用却缺乏相关研究。目前临床上最具特异性的反映凝血酶激活、标志血栓前状态的分子标志物或血液高凝状态首选D-二聚体，本研究通过对术前、术后不同时间段患者血液中D-二聚体浓度进行定量检测并分析，观察RFCA术中运用不同剂量肝素钠对患者血浆D-二聚体的变化及凝血功能的影响，从而探讨射频消融术中运用不同剂量肝素钠对血栓栓塞并发症的预防方法，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续入选2014年12月至2015年11月在湖南省人民医院心内科首次行RFCA治疗的房室结折返性心动过速患者30例，女性14例，男16例，年龄21～62岁，平均(38.0±17.1)岁。根据术中经血管鞘注射不同剂量普通肝素钠分为A组(70 U/Kg)15例和B组(100 U/Kg)15例。所有患者术前3 d口服拜阿司匹林100 mg/d，直至术后3个月，术中每延长1 h，便追加肝素钠1 000 U。纳入标准：所有患者的凝血功能、血小板数、肝肾功能均在正常范围内，无出血性疾病病史，近一年内无血栓栓塞病史，且无吸烟等危险因素，无恶性肿瘤、血液病、糖尿病、冠心病史。

1.2 血标本采集与D-二聚体检测方法 每个患者于手术前、手术后抽取肘静脉血，术中抽取股静脉血，在手术前，射频消融术后即刻、术后24 h、手术后3 d、术后5 d、术后7 d 6个时间段检测患者的血浆D-二聚体水平，每管抽血2 mL，常温下3 000转离心10 min，采集上层血浆后立即送检。测定D-二聚体方采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(参考范围：0～0.5 mg/L)。使用上海太阳生物技术公司的D-二聚体试剂盒。

1.3 心内电生理检查及消融方法 患者平卧于手术台上，连接心电监护，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻后，分别穿刺右股静脉及右颈静脉，分别置入6F、8F血管鞘，取右前斜位，送入加硬大头至右心房，在冠状窦(CS)与房室束(His)连线中下1/3处标记到小A大V波，在此以20～25 W，55℃放电，5～10 s内出现结性心律与窦性心律交替，此为有效放电，当放电有效时，延长放电时间，继续放电90～200 s，消融不成功时继续寻找有效靶点，原则为由低到高，尽量避免靠近希氏束区(HBE)，遇到阻抗升高时立即停止放电。若重复刺激不能诱发心动过速，跳跃消失，或虽有AH跳跃延长和1～2个心房回波，但静滴异丙肾上腺素不能诱发心动过速，提示手术消融成功[4]。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组内连续变量比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前临床基本资料比较 两组患者的性别、年龄、体质量，血小板数、部分活化凝血酶时间等指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术前临床基本情况比较(±s)

表1 两组患者术前临床基本情况比较(±s)

组别 男/女(例)年龄(岁)体质量(kg)血小板(×109)部分活化凝血酶时间(s) A组(n=15) B组(n=15) t值P值8/7 9/6 -1.531 0.872 37.32±10.12 40.42±11.51 -1.562 1 0.805 57.60±3.62 56.53±4.65 -1.772 0.763 162.31±20.41 179.32±17.62 -1.615 0.521 27.26±3.61 29.05±2.36 -1.552 0.587

2.2 两组患者术后的D-二聚体水平动态变化比较 两组患者射频消融术后即刻、术后24 h、术后3 d D-二聚体水平较术前明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的D-二聚体均于射频消融术后即刻达高峰，A组术后7 d恢复术前水平，B组术后5 d恢复术前水平。A组患者射频消融术后不同时间段的D-二聚体水平均明显高于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的D-二聚体水平动态改变比较(±s，mg/L)

表2 两组患者的D-二聚体水平动态改变比较(±s，mg/L)

注：与术前比较，aP＜0.05，bP＞0.05。

组别A组(n=15) B组(n=15) t值P值术后7 d 0.366±0.070b0.371±0.007 0.275 3＞0.05术前0.361±0.099 0.367±0.068 0.193 5＞0.05射频消融术后即刻2.280±0.081a2.191±0.074a3.141 8＜0.05术后24 h 0.821±0.119a0.749±0.006a2.340 3＜0.05术后3 d 0.485±0.008a0.410±0.006a29.047 4＜0.01术后5 d 0.432±0.092 0.372±0.008b2.516 4＜0.05

3 讨 论

导管射频消融术属于微创手术范畴，其对凝血功能存在的影响是毋庸置疑的。国外有研究指出，RFCA术会使患者血小板处于激活状态，从而激活凝血系统，发生继发性纤溶亢进和抗凝活性降低，导致血浆D-二聚体数量增加，所以RFCA术可引起机体呈血栓前状态[5]。射频消融术引起血栓前状态的原因可能有：(1)RFCA术中对血管穿刺可导致局部穿刺血管壁损伤；(2)术中由于血管穿刺、多根导管的置入，使血液流变学发生改变；(3)电生理检查术诱发心动过速时机体应激；(4)术中放电过程中会造成局部组织损伤导致炎症；(5)射频消融会使局部心肌发生凝固性坏死。这些原因都会在一定程度上刺激各种凝血活性物质的释放，从而导致血小板的激活，使机体呈血栓前状态或形成血栓[5-6]。且有研究表明，射频消融术后引起的血栓栓塞性并发症早期是因为消融局部引起的止血障碍，晚期则是由于血管内膜损伤[7]。

近来，据相关研究表明：射频消融术后早期下床活动可能有助于预防深静脉血栓形成和随后的肺栓塞形成[8]；在经股静脉途径的射频消融术时，同时插入两个以上的导管可能会增加深静脉血栓形成的风险[9]。但对于预防射频消融术后的血栓问题，仍缺乏统一的标准方案。国内RFCA治疗快速心律失常的指南建议：有关左心导管及婴幼儿的右心导管操作术中常规使用肝素钠-而成人通过静脉系统操作的右心腔消融术则不需要用肝素钠进行抗凝[4]。Gülqün等[10]发现在婴幼儿的射频消融治疗时，经颈静脉途径较经股静脉途径形成的血栓风险小。而不管经左心导管还是经右心导管操作，其D-二聚体升高程度差异无统计学意义[11]；且D-二聚体升高的水平与射频消融累计放电能量、手术时间、累计放电时间及消融温度无相关性[12]。

D-二聚体是纤维蛋白的单体，当其水平增高时，反映继发性纤溶亢进活性增强和凝血酶生成增多。基于此，D-二聚体可作为体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物[13]。本研究发现射频消融术会影响患者的凝血功能，导致血浆D-二聚体水平迅速增高，在术后即刻达峰值，A组D-二聚体的峰值高于B组，且术中应用100 U/Kg的肝素组D-二聚体恢复术前水平的时间较应用70 U/Kg的肝素组快，术中血浆D-二聚体升高的程度低于运用70 U/Kg肝素组，说明电生理检查术及RFCA术后会使患者机体呈继发性纤溶亢进及激活凝血系统，机导致体呈血栓前状态，有发生血栓的可能，运用适当剂量肝素钠则可减少血栓生成风险。而本研究结果进一步显示射频消融术患者术中虽然应用了肝素钠，但其术后血浆D-二聚体水平仍会升高，应用100 U/Kg组其D-二聚体升高程度小于70 U/Kg组，同时该组D-二聚体恢复至术前水平的时间短。证明肝素钠不能完全抑制RFCA引起血栓前状态，但同时应用足量肝素可降低血栓栓塞风险。本研究显示当肝素剂量为100 U/Kg为最佳剂量。

综上所述，射频消融术中运用肝素并不会完全抑制血栓发生的风险，但术中运用适量的肝素，可减少血栓形成的风险，根据本研究结果推荐术中使用100 U/Kg肝素。同时鉴于本研究样本量偏少，今后可扩大样本量进一步证实本研究结果。

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Intervention effect of different doses of heparin sodium in radiofrequency catheter ablation on coagulationfunction.

LIU Wei1,XIANG Zhen1,LIU Zhen-fang2,CHEN Yan-qin1,TANG Chang-chun3,ZHANG Yi1.1.Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University(Hunan Provincial People's Hospital),Changsha 410005,Hunan,CHINA;2.Department of Cardiology,Central Hospital of Zhuzhou,Zhuzhou 426100,Hunan,CHINA; 3.Department of Cardiology,Changsha Central Hospital,Changsha 410006,Hunan,CHINA

Objective To explore the impact of radiofrequency catheter ablation(RFCA)on coagulation function and the preventive effect of different doses of heparin sodium in related patients.Methods Thirty patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia who underwent RFCA for the first time in the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University from December 2014 to November 2015 were divided into two groups according to intraoperative vascular sheath injection of different doses of unfractionated heparin sodium:group A(70 U/kg,n=15),group B(100 U/kg,n=15),respectively.Venous blood samples were collected before operation,immediately after radiofrequency ablation,24 h,3 d,5 d,7 d after operation for detection of plasma D-dimer.Results ①Within group comparison:In group A,D-dimer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h after operation,3 d after operation were significantly higher than those before surgery[(2.280±0.081)mg/L,(0.821±0.119)mg/L,(0.485±0.119)mg/L vs(0.366±0.070)mg/L,P＜0.05],while the D-dimer level 7 d after operation showed no statistically significant difference with that before operation[(0.361±0.099)mg/L vs(0.366±0.070)mg/L,P＞0.05];In group B,D-dimmer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h after operation,3 d after operation were significantly higher than that before surgery[(2.191±0.074)mg/L,(0.749±0.006)mg/L,(0.410±0.006)mg/L vs(0.372±0.008)mg/L,P＜0.05],while the level 5 d after operation showed no statistically significant difference with that before operation[(0.367±0.068)mg/L vs (0.372±0.008)mg/L,P＞0.05].②Comparison between groups:D-dimmer levels immediately after radiofrequency ablation,24 h,3 d,5 d after operation in groupAwere significantly higher than those in group B(P＜0.05).Conclusion Radiofrequency catheter ablation may affect changes in D-dimer of the patients,thereby affecting coagulation,with a risk of thrombosis embolism.To reduce the risk of thrombosis,heparin sodium at the dose of 100 U/kg is recommended during surgery.

Radiofrequency catheter ablation;D-dimmer;Heparin sodium;Coagulation

R654

A

1003—6350（2016）17—2795—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.014

2016-03-01)

张翼。E-mail：zhangyi3@medmail.com.cn