右心室起搏阈值对病态窦房结综合征患者心功能的影响

陆卫红，鲍小京，薄小萍，杨传高，张涛

(无锡市人民医院心内科，江苏 无锡 214023)

右心室起搏阈值对病态窦房结综合征患者心功能的影响

陆卫红，鲍小京，薄小萍，杨传高，张涛

(无锡市人民医院心内科，江苏 无锡 214023)

目的 研究右心室起搏阈值对病态窦房结综合征患者心功能的影响。方法 选择2013年1月至2015年12月在我院行双腔心脏起搏器植入术的病态窦房结综合征患者91例，术前使用临时起搏电极在右心室底部、游离壁和流出道分别测定心脏起搏阈值，取三者平均值，根据平均值分为正常起搏阈值组55例(起搏阈值≤1V)和高起搏阈值组36例(起搏阈值＞1V)，术中测得中心静脉压力(CVP)，两组患者术前和术后一周均行B型脑钠肽(BNP)和心超检查测定心功能[左室舒张末内径(LVEDD)和射血分数(EF值)]。结果 正常起搏阈值组术前CVP、BNP、LVEDD和EF分别为(10.13±1.12)mmHg、(103.42±10.12)pg/mL、(42.56±5.67)mm和(51.21±6.43)%，高起搏阈值组分别为(13.36±1.45)mmHg、(121.42±12.24)pg/mL、(45.68±5.89)mm和(48.02±5.89)%，术前两组患者的上述各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；正常起搏阈值组术后BNP、LVEDD和EF分别为(81.36±8.07)pg/mL、(40.12±5.18)mm和(53.87±7.09)%，高起搏阈值组分别为(98.79±9.81)pg/mL、(44.51±5.32)mm和(50.83±6.15)%，术后两组患者的上述各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 高右心室起搏阈值对病态窦房结综合征患者心功能有不利影响。

起搏阈值；右心室；病态窦房结综合征；心功能；BNP；中心静脉压力

病态窦房结综合征是由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾病，不少病例病因不明。起搏阈值(pacing threshold)是引发心肌扩布性兴奋所需的最小电刺激，包括时间阈值和电压阈值。在临床工作中，对于病态窦房结综合征患者，最理想的治疗方式为植入双腔心脏起搏器。我们在植入右心室起搏电极过程中，发现有些患者起搏阈值较高，甚至有些患者在常规的右心室底部都难以找到合适的起搏位置，需将起搏电极植入右心室流出道、室间隔等部位，究其原因大多与患者右心室心肌纤维化、心肌退行性改变有关[1-3]，而心肌纤维化和心肌退行性改变，可能导致心肌收缩舒张不协调，导致心功能不全。那么右心室起搏阈值是否可以是患者心功能不全的相关预测指标呢？目前少有文献资料能直接说明两者关系，本研究旨在探讨右心室起搏阈值和患者心功能之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年12月在我院行双腔心脏起搏器植入术的患者91例，其中男性51例，女性40例，平均年龄(67.9±2.87)岁。所有入选患者均符合2002年ACC/AHA/NASPE及中国起搏与心电生理学会安装起搏器指南规定的适应证，心功能均为NAYY分级I级。

1.2 分组方法 取得所有入选患者的知情同意，在行双腔心脏起搏器植入术前先行股静脉穿刺，植入6F静脉鞘管，送Medtrinic临时起搏电极至右心室，分别在右心室底部、游离壁和流出道，使用Medtrinic公司5318型起搏分析仪测定起搏阈值，测定时起搏脉宽2 ms，测得三点起搏阈值后取平均值，根据平均值分为正常起搏阈值组(起搏阈值≤1 V)和高起搏阈值组(起搏阈值＞1 V)。其中正常起搏阈值组55例，高起搏阈值组36例。

1.3 心超和BNP测定方法 术前和术后一周行心脏彩色多谱勒检查测定左室舒张末内径(LVEDD)及射血分数(EF值)。术前和术后一周测定BNP，使用美国BIOSITE公司生产的TRIAGE Plus METER仪器，采用干法测定BNP。

1.4 手术过程和中心静脉压力测定 术中安置好临时起搏器后，行锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后置入引导钢丝，再沿引导钢丝置入扩张鞘管，此时送中心静脉导管至右心房，测得中心静脉压力(CVP)，然后分别在右心室植入Medtrinic公司5076型螺旋电极，在右心房植入4574 J型电极，两电极参数均符合Medtrinic公司说明书要求，心脏起搏器为Medtrinic公司型adapta DDDR01双腔起搏器。起搏器植入术顺利结束后，调整AV间期，AV＞PR，使得DDD起搏器尽可能以AAIR模式工作。

1.5 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较前，首先进行正态性检验及方差齐性检验，经检验所有参数符合正态分布和总体方差齐性，计量资料采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的基线资料比较 两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒等临床资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者术前的心功能参数比较 两组患者术前的CVP、BNP、LVEDD和EF值比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者术后的心功能参数比较 两组患者术后的BNP、LVEDD和EF值差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表1 两组患者的基线资料比较(例，±s)

表1 两组患者的基线资料比较(例，±s)

组别 例数 年龄(岁)男/女 高血压 糖尿病 吸烟 饮酒是否是 否是 否 否正常起搏阈值组高起搏阈值组t/χ2值P值55 36 68.1±2.91 67.7±2.85 0.646 4 0.519 7 35/20 20/16 0.304 3 0.581 2 27 19 28 17 22 13 33 23 16 1/12 39 24是6 3 49 33 0.016 8 0.896 9 0.023 3 0.878 8 0.038 6 0.844 2 0.001 9 0.965 4

表2 两组患者术前的心功能参数比较(±s)

表2 两组患者术前的心功能参数比较(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别正常起搏阈值组高起搏阈值组t值P值例数55 36 CVP(mmHg) 10.13±1.12 13.36±1.45 11.965 4＜0.01 BNP(pg/mL) 103.42±10.12 121.42±12.24 7.361 2＜0.01 LVEDD(mm) 42.56±5.67 45.68±5.89 2.527 7＜0.05 EF值(%) 51.21±6.43 48.02±5.89 2.391 0＜0.05

表3 两组患者术后的心功能参数比较(±s)

表3 两组患者术后的心功能参数比较(±s)

组别正常起搏阈值组高起搏阈值组t值P值例数55 36 BNP(pg/mL) 81.36±8.07 98.79±9.81 9.243 8＜0.01 LVEDD(mm) 40.12±5.18 44.51±5.32 3.911 3＜0.05 EF值(%) 53.87±7.09 50.83±6.15 2.105 2＜0.05

3 讨 论

在临床工作中，我们发现有些患者在植入起搏器过程中右心室起搏阈值会很高，严重时可能在右心室多个部位都难以找到合适的起搏位置，究其原因可能是很多需要行埋藏式心脏起搏器的患者合并有许多其他隐秘的心脏疾病，而缓慢性心律失常则可能是这些隐秘性疾病的早期表现。如许多病态窦房结综合征患者可能合并有心肌病变或者冠脉病变，尽管此时查冠脉造影大血管可能正常，但已有微血管病变[4-5]。有些患者本身就是离子通道疾病，心肌钠钾钙泵功能低下，心肌细胞内钙离子浓度低，导致右心室起搏时阈值很高，心肌收缩耦联异常，进而导致患者心功能不全[6-7]。

本研究之所以选择病态窦房结综合征患者为研究对象，而没有选择三度房室传导阻滞患者，主要是考虑三度房室传导阻滞患者因房室传导阻滞位置不同，心室激动顺序不同，对心功能产生的影响程度也不尽相同，使得研究对象基线心功能数据不统一，对结论产生偏差[8-10]。从本研究中可以发现在双腔心脏起搏术前，病态窦房结综合征患者无论中心静脉压力、BNP还是左室舒张内径和射血分数等反映心功能状态的指标，高右心室起搏阈值组均较正常起搏阈值组差；双腔起搏术后心房泵血功能改善，基础心率提升，节律改善，导致心功能较术前有好转，但较之正常起搏阈值组改善没有那么明显，术后高起搏阈值组心功能各项指标还是明显低于正常起搏阈值组，说明右心室起搏阈值高低对心功能存在一定的预测价值。在双腔心脏起搏器植入术后，中心静脉置管通路已不复存在，且为了避免不必要的再次穿刺锁骨下静脉和继发感染等风险，本研究中所有患者术后均未测定CVP，故而术后CVP参数未做进一步比较。

综上所述，高右心室起搏阈值会对病态窦房结综合征患者的心功能产生不利影响。在心脏起搏器植入术中发现的高起搏阈值患者，术后可能需要更密切地观察心功能，进一步寻找有无其他隐秘性心脏疾病，制定管理心功能的合理手段和预防措施，有利于提高心脏起搏患者术后生活质量和预期寿命。

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Influence of right ventricular pacing threshold on heart function in patients with sick sinus syndrome.

LU Wei-hong,BAO Xiao-jing,BO Xiao-ping,YANG Chuan-gao,ZHANG Tao.Department of Cardiology,Wuxi People's Hospital,Wuxi 214023,Jiangsu,CHINA

Objective To evaluate the influence of right ventricular pacing threshold on cardiac function in patients with sick sinus syndrome.Methods Ninety-one patients with sick sinus syndrome scheduled for dual chamber pacemaker implantation were selected in our hospital from January 2013 to December 2015.Pacing threshold was measured preoperatively at the bottom,the free wall and outflow of the right ventricle separately using temporary pacemaker electrode,and the average value was calculated.According to the average,the patients were divided into normal pacing threshold group(n=55,pacing threshold≤1V)and high pacing threshold group(n=36,pacing threshold＞1V).The central venous pressure(CVP)was measured intraoperatively,and B-type brain natriuretic peptide(BNP)and cardiac function[left ventricular end-diastolic diameter(LVEDD)and ejection fraction(EF)]were detected at preoperative postoperative one week.Results The preoperative CVP and BNP,LVEDD,EF showed statistically significant difference betweennormal pacing threshold group[(10.13±1.12)mmHg,(103.42±10.12)pg/mL,(42.56±5.67)mm,(51.21±6.43)%,respectively]and high pacing threshold group[(13.36±1.45)mmHg,(121.42±12.24)pg/mL,(45.68±5.89)mm,(48.02±5.89)%, respectively],P＜0.05.The postoperative BNP,LVEDD and EF also showed statistically significant difference between normal pacing threshold group[(81.36±8.07)pg/mL,(40.12±5.18)mm,(53.87±7.09)%,respectively]and high pacing threshold group[(98.79±9.81)pg/mL,(44.51±5.32)mm,(50.83±6.15)%,respectively],P＜0.05.Conclusion High right ventricular pacing threshold has an adverse effect on heart function in the patients with sick sinus syndrome.

Pacing threshold;Right ventricular;Sick sinus syndrome;Heart function;B-type brain natriuretic peptide(BNP);Central venous pressure(CVP)

R541.7+4

A

1003—6350（2016）17—2772—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.007

2016-02-17)

陆卫红。E-mail：dasalu@163.com