体外冲击波联合肌肉能量技术治疗肱骨外上髁炎的临床研究

方征宇，熊亮，高春华，梁艳秋，尤春景

肱骨外上髁炎，俗称网球肘，是康复医学科、骨科门诊的常见疾病，以中、老年人好发。肱骨外上髁炎是因前臂长期反复旋转、提重物等原因导致肱骨外上髁伸肌总腱起点处的慢性、无菌性炎症[1-2]。患者通常表现为肘关节外侧酸痛，握持物体无力等，严重者还会影响生活质量。目前，临床常用的治疗方法有物理治疗、封闭治疗、药物、小针刀治疗及手术治疗等[3-5]。本研究对体外冲击波(extracorporeal shock wave，ESW)联合肌肉能量技术(muscle energy technology，MET)治疗肱骨外上髁炎进行了临床观察，疗效明确，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2015年12月在我科门诊治疗的肱骨外上髁炎患者52例参加本项临床研究，均符合肱骨外上髁炎诊断标准[6]。52例患者随机分为2组各26例，①观察组，男10例，女16例；平均年龄(40.23±9.07)岁；平均病程(56.22±13.80)d。②对照组，男9例，女17例；平均年龄(41.72±10.51)岁；平均病程(55.97±12.63)d。2组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 ①对照组：予以物理治疗，微波治疗，圆形非接触式体表辐射器距离患侧肱骨外上髁2cm，功率为15～25W，每次照射20min；针灸治疗，取阿是穴、曲池、手三里、外关及合谷等穴，间隔5min采用补法行针1次，每次治疗留针20min，留针期间，用红外线灯同时照射患侧肘部，红外线辐射器距离患侧肘部约40cm。②观察组：在上述治疗的基础上，同时接受ESW和MET治疗。ESW治疗采用gymna ShockMaster 500型冲击波治疗仪，设定治疗能量为2.0bar，冲击次数为2000次，冲击频率8.5Hz。本研究采用体表痛点定位法选择痛点，每次选取1～2个明显的压痛点行冲击波治疗，注意避开重要神经、血管，每个痛点冲击1000次，每周治疗1次，共治疗4次；MET治疗过程中遵循无痛原则，同时引导患者在治疗时配合呼吸。患者取坐位，治疗师将一只手固定患者肘关节，另一只手将患手旋后直至出现阻力或者感觉不适，引导患者抵抗治疗师的手做旋前等长收缩，维持5s，然后稍稍增加旋后程度直至再次出现阻力或者不适感，嘱患者放松5s。重复上述步骤5次为一组，每周做5组，连续4周[7-8]。

1.3 评定标准 ①疼痛评分：采用目测类比评分法(visual analogue scale, VAS)评估患者在治疗前、后的疼痛程度。在纸上画一条10cm长的直线，并且将其10等分，以无痛为0分，不能够忍受的剧痛为10分。在治疗前、后分别请患者指出其疼痛程度在标尺上的位置，对应数值即为VAS得分。②上肢功能评分(disability of arm shoulder and hand, DASH)[9]：DASH量表用于评估上肢症状以及日常活动能力，得分值越低，患者的上肢功能障碍程度越轻。DASH评分表分为两个部分，第一部分包含23项，评估和日常生活相关之活动。第二部分包含7项，评估上肢的疼痛、无力以及僵硬等症状，及其对睡眠情况的影响、患者的自我满意度。根据患者完成的难易程度，将每条项目分为5个等级：毫无困难(1分)、轻微(2分)、中度(3分)、重度(4分)以及无法做到(5分)。DASH得分为0～100分，0分表示上肢功能正常，100分表示上肢功能极度受限制，即得分值越高患者的上肢功能障碍程度越严重。

2 结果

在首次接受冲击波治疗时，观察组有1例患者感觉治疗部位出现轻度胀痛、刺痛感，但不影响后续的治疗。随着冲击波治疗次数的增加，上述症状基本消失。所有入组患者均完成了治疗和评估。

2组患者在治疗2及4周后VAS 及DASH评分均较治疗前呈持续下降趋势(P<0.05)，且在治疗2及4周后，观察组VAS评分明显低于同期对照组(P<0.05)。见表1，2。

表1 2组治疗前后各时间点VAS评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与治疗2周后比较，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

表2 2组治疗前后各时间点DASH评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与治疗2周后比较，bP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

3 讨论

肱骨外上髁炎典型的临床表现为肱骨外上髁局限性疼痛，患侧前臂旋转、伸腕功能障碍等。目前公认的肱骨外上髁炎发病机制：重复、超负荷的肌腱活动，导致肌腱出现微小的撕裂，而局部的血液循环不良又影响了受损肌腱组织的营养供应，阻碍肌腱的自我修复过程，从而最终损坏肌腱组织的生物力学性能[2]。同时,由于慢性劳损、局部肿胀以及黏连等原因，也导致前臂伸肌总腱的微血管、神经束受到压迫。然而，目前临床上常用的物理因子治疗，其治疗深度难以准确达到该部位，因此疗效不理想。

ESW疗法是一种非侵入性的治疗技术。ESW治疗运动系统慢性损伤性疾病具有安全、无创和有效等优点。近年来,其在骨骼、肌肉系统方面疾病的应用日益受到重视[10-11]。ESW技术通过机械效应、压电效应以及空化效应发挥治疗作用。ESW能够直接将物理能量聚焦于伸肌总腱附着点上，松解受损粘黏的组织，对细胞施加压力、促进微循环，提高细胞的摄氧量。同时，ESW还能够一定程度上损伤疼痛感受器，阻断疼痛信号向中枢神经系统的传递；刺激细胞合成、释放抑制疼痛的化学递质，抑制疼痛信号的产生和传递；ESW可缓解患处钙质沉积，减轻水肿，改善局部营养物质的供应，加快血管生成，刺激损伤部位修复，从而达到治疗的效果。

20世纪40年代，MET技术是一种安全、可控而且有效的治疗技术，被广泛用于治疗骨骼肌肉系统疾病。MET技术旨在使失衡的机体重新恢复到正常的生物力学平衡状态。在无痛治疗的原则下，医师、治疗师引导患者按照指令主动收缩、放松肌肉。治疗过程中，操作者要引导患者提供适当的抵抗力量，同时要配合呼吸以达到最佳治疗效果。MET技术通过强化虚弱的肌肉及肌群，降低异常增高的肌肉张力，延长缩短的肌筋膜，重新调整关节周围相关各肌肉之间的平衡，使得应力均匀分配到关节上，恢复正常的生物力学和运动模式。MET技术能够促进结缔组织纤维的重排、强化，改善关节周围软组织的延展性，增加活动受限关节的活动范围；兴奋被抑制的脊髓前角运动神经元，去除关节源性的肌肉抑制作用；促进新生细胞合成，加快组织功能恢复。同时，主动地收缩和放松肌肉还可以加速细胞和体液的循环,有效清除代谢产物; 通过交互抑制机制、刺激机械感受器避免治疗时出现疼痛等不适感；重新整合机体的感觉和运动功能，帮助患者恢复正常的运动模式，改善肢体功能[12-13]。

本研究选取52例肱骨外上髁炎患者，均在门诊接收治疗，将ESW联合MET治疗肱骨外上髁炎同常规治疗方法进行比较。我们发现其较常规治疗方法能更好地缓解疼痛，提高患肢功能，改善生活质量。本研究结果证实ESW联合MET治疗肱骨外上髁炎安全、疗效确切，值得在临床上广泛推广。

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