A型肉毒毒素联合踝足矫形器对偏瘫痉挛患者步行能力的疗效观察

张艳，李惠玲，于慧金，刘海，刘忠，何君芳

脑卒中后由于中枢神经系统或传导系统受损，导致了下运动神经元功能过度释放，使得肌肉的张力明显增高，不能完成精细动作，患者常出现特定的运动模式[1]。降低肌张力，使患者恢复正常的运动功能，已成为康复治疗最重要的问题之一。A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)已证明是一种有效的抗痉挛剂[2-3]。踝足矫形器(ankle foot orthosis, AFO)主要适用于由于踝关节背屈肌肌力、足底屈肌肌力低下以及足内翻肌肉功能异常而导致的足下垂、足内翻患者[4]。本研究主要目的是观察BTX-A联合AFO对脑卒中偏瘫患者步行能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年6月～2015年12月在甘肃省康复中心医院神经康复科住院的脑卒中偏瘫患者76例，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病的诊断要点”(1996年)脑卒中诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI确诊。纳入标准：年龄30～70岁，康复治疗时间在1个月内；下肢及踝关节改良Ashworth量表(MAS)评分>Ⅱ级，下肢无水肿及皮肤完整性良好；综合康复治疗和药物治疗难以改善的痉挛，能使用简单的辅助器具进行功能锻炼。排除标准：严重认知功能障碍，踝关节或靶肌肉固定挛缩；注射部位存在较严重的皮肤病或水肿、感染；以前应用过BTX-A或3个月内进行过酚、乙醇治疗及使用某些加重神经肌肉接头传递障碍的药物。76例患者随机分为2组各38例，①观察组：男25例，女13例；平均年龄(57.6±5.1)岁；平均病程(50.8±6.9)d；脑出血17例，脑梗死21例。②对照组：男24例，女14例；平均年龄(58.3±4.9)岁；平均病程(49.8±7.2)d；脑出血16例，脑梗死22例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 2组患者均接受相同的方法进行A-型肉毒毒素注射治疗及常规康复训练。A-型肉毒毒素注射：选择肌张力明显增高的肌肉，用神经肌肉直流电刺激仪进行靶肌肉定位后，局部注射A型肉毒毒素(衡力兰州生物制品研究所生产)：注射前给予生理盐水稀释至100IU/ml浓度。注射按照《肉毒毒素治疗成人肢体肌痉挛中国指南(2010)》建议的治疗[6]、评估方法、使用剂量及注射部位进行，主要注射肌肉为腓肠肌、比目鱼肌及趾长屈肌。观察组患者在注射后24h佩戴AFO进行常规康复训练。对照组患者在注射后24h进行常规康复训练。主要训练内容有神经促通技术、平衡训练、转移动作及步行训练等，每次训练40min，每周6次，连续8周。

1.3 评定标准 ①痉挛状态评定采用改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)评分，0～5级赋予0～5分，得分越高痉挛程度越严重。②下肢运动功能量表采用Fugl-Meyer运动功能评定量表肢体部分(Fugl-Meyer assessment-limb，FMA-L)评定，0～34分，分数越高，运动功能越好。③步行速度采用计时起立行走计时测试(timed up and go test，TUGT)，用秒表记录6m内行走、转身所需时间，时间越短，步行能力越好。④步行能力采用Holden步行功能分级(Functional Ambulation Category，FAC)进行评定，根据步行时需要帮助的大小，分别记分0～5分，分值越高，步行能力越好。所有患者在治疗前及治疗后8周均由固定的3名康复医师分别评估，每项评分的平均分为该项评估的最后分值。所有评测方法均经过信度和效度检测[6-8]。

2 结果

该研究过程中，共入选患者76例，共完成4次评估71例，脱漏5例，3例因出院后未按时复诊脱漏(观察组1例，对照组2例)，1例自动出院脱漏(观察组)，1例因再次脑出血后终止评估(对照组)。

治疗8周后，2组患者的MAS评分及TUGT较治疗前明显降低(P<0.05，0.01)，且观察组更低于对照组(P<0.05，0.01)；2组FMA-L及FAC评分均较治疗前明显提高(P<0.05，0.01)，且观察组更高于对照组(P<0.05，0.01)。见表1。

组别时间MAS(分)FMA-L(分)TUGT(s)FAC(分)观察组治疗前2.94±0.2815.91±2.93140.3±12.81.16±0.96(n=36)治疗后0.93±0.21bd25.03±3.16ac106.3±13.8ac2.99±1.12bd对照组治疗前2.89±0.3116.26±3.11138.7±13.11.15±1.02(n=35)治疗后2.16±0.26a18.91±3.03a121.7±14.0a2.17±0.93a

与治疗前比较，aP<0.05，bP<0.01；与对照组比较，cP<0.05，dP<0.01

3 讨论

A型肉毒毒素局部注射能较快的缓解上运动神经元损伤导致的肌肉痉挛，且作用持久、安全性好[8]。有研究报道显示，每年脑卒中患者中有60%不规范的康复而出现生活能力受限，大约有20%的存活患者存在痉挛性足下垂，患者因腓肠肌痉挛，在行走过程中踝关节不能有效的背伸[9]，偏瘫患者小腿三头肌张力过高可导致支撑相出现膝过伸、摆动相时足下垂、首次触地时足尖或全足落地等异常步态，如果不能纠正，会造成患侧踝关节的损伤，从而影响患者的步行姿态[10]，偏瘫后足下垂、内翻患者使用A型肉毒毒素主要的作用是降低腓肠肌、比目鱼肌及趾长屈肌的痉挛程度，选择性地使肌肉收缩力减弱，使得主动肌与拮抗肌之间的力量重新达到平衡，从而调节姿势，改善步行能力[11]。AFO在脑卒中偏瘫患者的康复过程中主要改善患者足跟不能着地、步行及重心转移困难，提高踝关节背伸功能、抑制下肢伸肌过度活跃，防止膝反张等。AFO还可降低胫骨前肌及腓肠肌的肌电活动，有利于两组肌群在步行中相对休息，从而减轻运动过程中的疲劳，减小各肌群的收缩差异，提高协调性，改善患者的步行姿态[12]，对于严重痉挛患者，可以促进它们的肌电活动，增加运动单位的募集，使得肉毒素发挥更好的作用。本组研究也证明，A型肉毒毒素联合AFO可以明显改善偏瘫患者的痉挛，并提高其步行能力。

A型肉毒毒素用于肌痉挛的治疗已有20多年的历史，疗效已被普遍证实，但肉毒毒素的治疗只是为康复训练创造条件，是整个康复治疗过程中的补充治疗手段，且价格较昂贵，痉挛缓解只持续3个月。在痉挛的长期治疗及经济学评价方面的作用尚待进一步研究。

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