张婷,万文俊,马朝阳
随着人们生活节奏的加快,颈椎病的发病率越来越高,而椎动脉型颈椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)约占颈椎病的10%~15%[1],目前治疗仍主要以经典止晕药物、针灸、电针、推拿、牵引及其他物理治疗为主。其中,颈部针灸[2]、尤其是人迎穴的针刺疗法已被证明具有扩张血管、增加供血的功效,并且其操作方便、安全快捷、无毒副作用[3]。在临床实践中,被动整复类的推拿手法有可能会加重颈椎病的眩晕症状,以Mulligan手法替代传统的推拿治疗,可有效避免传统旋扳手法的不良反应。本研究旨在观察Mulligan手法联合人迎穴改良针刺法治疗椎动脉型颈椎病的临床效果。
1.1 一般资料 2014年9月~2016年3月我科就诊的CSA患者60例,纳入标准:均符合椎动脉型颈椎病的诊断标准[4];年龄41~75岁;病程3~6个月;志愿受试、依从性好。患者随机分为2组各30例,①观察组:男14例,女16例;平均年龄(61.30±14.24)岁;平均病程(4.20±1.06)个月;②对照组:男15例,女15例;平均年龄(62.57±14.27)岁;平均病程(4.43±1.16)个月。2组一般资料比较差异均无统计学意义。
1.2 方法 2组均给予药物、牵引及红外线治疗,观察组加用Mulligan手法联合人迎穴改良针刺治疗,对照组仅加用人迎穴改良针刺治疗。药物:盐酸倍他司汀片口服,每次6mg,每日3次。牵引:采用日产PH-T5021型智能电动牵引器,患者取坐位,牵引角度为前倾15~20°,牵引力度根据患者体重和舒适度调整(5~8kg),每牵引50s,休息10s,共20min,每日1次,每周6d。红外线治疗:CQ-20型红外线灯,局部照射,照射距离20~30cm,每次20min,每日1次,每周6d。Mulligan手法[5]:①自然体位下小关节滑动技术(natural apophyseal glides, NAGS):在直立体位下,沿着颈椎治疗平面的小关节面方向斜向上,在小关节滑动范围的中末端行节律性的被动运动,力度适宜;②反NAGS技术:在治疗平面下方椎体的小关节相对于上方产生斜向上的滑动,若患者存在单侧运动性眩晕,则该法仅应用于患侧;③维持自然体位下小关节滑动技术(sustained natural apophyseal glides, SNAGS):患者取坐位,治疗师给予治疗平面颈椎棘突按压或手法牵引,保持沿治疗平面持续按压棘突的同时让患者主动缓慢地旋转、前屈、侧屈或后伸到最大范围后维持数秒,然后再缓慢回到中位;④自我SNAGS技术:教患者进行自我关节松动技术,治疗方法基本同SNAGS,区别是利用毛巾替代治疗师手法按压。①、②、③由治疗师完成,每次20min, 每日1次;④由患者自己完成,每次10min,每日1~2次。每周6d。人迎穴改良针刺法:患者取仰卧位,颈部略垫高,头后仰,医者站在患者的头部治疗侧,面对患者足部,首先用左手拇指触摸找到环状软骨,然后手指向环状软骨外侧方滑动,将颈动脉与气管分开,深压直至触摸到C6横突结节。于左手指甲边缘与喉结之间(约喉结旁1.5寸)进针。选用30号2.0寸一次性无菌毫针进行针刺,局部常规消毒后,针尖与局部皮肤呈90°夹角刺入直至抵达C6横突,施以提插手法2~3次,以使刺入后患者局部产生酸胀感为度,随即取针。每日1次,每周6d。所有治疗均为2周。
1.3 评定标准 分别在治疗前和治疗1周、2周后进行以下评定。①《颈性眩晕症状与功能评估量表》(evaluation scale for cervical vertigo,ESCV)[6]:满分为30分,得分越低,症状越重。②经颅彩色多普勒超声(Transcranial Color Doppler Ultrasound, TCD):测定椎动脉(vertebral artery, VA)、基底动脉(basilar artery,BA)的平均血流速度(mean blood flow velocity, Vm)。
治疗1及2周后分别与治疗前比较,2组ESCV评分及VA、BA的Vm值均有明显增高(P<0.01)。治疗2周后与治疗1周时比较,观察组ESCV评分及VA、BA的Vm值均有显著性增高(P<0.05),对照组各项评分无显著性差异。治疗1周时,2组间ESCV评分无明显统计学差异,观察组VA、BA的Vm值更高于对照组(P<0.05)。治疗2周后,观察组ESCV评分及VA、BA的Vm值均明显高于对照组(P<0.05,0.01)。见表1。
组别时间ESCV(分)Vm(cm/s)VABA观察组治疗前15.95±3.5323.05±4.8524.75±5.41(n=30)治疗1周后22.51±3.47a36.67±4.89ac38.54±5.05ac治疗2周后24.68±2.84abc39.98±4.92abd41.71±5.14abd对照组治疗前16.62±3.6722.64±4.9723.53±5.63(n=30)治疗1周后21.78±3.16a33.94±4.76a35.84±4.94a治疗2周后23.16±2.63a34.62±5.18a37.73±5.03a
与治疗前比较,aP<0.01;与治疗1周后比较,bP<0.05;与对照组比较,cP<0.05,dP<0.01
目前认为,椎动脉型颈椎病的发病原因,包括颈椎失稳、钩椎关节增生、寰枢关节不稳或半脱位等机械压迫,各种原发性或继发性血管压迫、老年人血管病变,颈交感神经刺激,血液流变学变化及各种体液因子互相作用[7]。其中,颈椎退变是椎动脉型颈椎病发病的基础,治疗的目标是纠正异常的生理结构,恢复颈椎的生物力学平衡[8]。
牵引治疗可以减少钩椎部的压应力,变增大的压应力为拉应力;加大横突间的距离,以促使拉长、迂曲的椎动脉变直,减少动脉阻力,增加有效血流量,缺点是作用不持久。红外线属于特定电磁波谱,它可透过皮肤穿透皮下组织直接作用于肌肉产生热效应,扩张微血管,加速血液物质循环,同时产生分子共振效应,激活体液中各种酶,增加新陈代谢、促进疼痛因子分解和吸收、缓解肌肉紧张,其缺点是容易产生热辐射烫伤。口服倍他司汀,可以改善内耳微循环,改善前庭性眩晕症状,其缺点是部分患者不能耐受药物治疗甚至可能导致眩晕症状加重,且该药不宜长期服用。Mulligan手法在临床实践中被证实非常安全有效[9],它强调在生理负重体位下行手法治疗,以维持更好的疗效[10]。其根本原理在于纠正小关节错位,重塑颈椎的生理曲度,减轻或解除了颈椎的异常结构对椎动脉丛、颈交感神经的压迫与刺激,恢复横突孔的正常对位,解除椎动脉在横突孔内的相对性狭窄,使之行走更为畅通,供血充足。
颈椎病的交感神经刺激理论认为,颈交感神经部分分布于椎动脉表面[11],并且在椎动脉内侧形成大量的交感神经交通吻合支,这些椎动脉内侧的交感神经易受周围小关节增生刺激,反射性引起椎动脉痉挛、缺血[12]。研究表明,针刺这些交感神经分布区可取得较好的缓解眩晕的效果[13-14]。人迎穴为足阳明胃经穴,为诸经上头的必经之路,连接五脏六腑,贯通任、督、冲脉,具有调整机体阴阳、疏通全身气血之效。解剖学上人迎平对颈喉结外侧大约三厘米处,深层为颈动脉球。人迎穴改良针刺法与常规人迎针刺的区别在于针尖朝向C6横突,避开损伤颈动脉血管本身却又能刺激到颈动脉窦附近的交感神经节,反射性地增强迷走神经的兴奋性并减少交感神经的紧张,缓解血管痉挛,改善血流速度,改善局部血液循环,提高脑血流量;对神经的良性调节,降低脊神经的应激能力[3]。
本研究结果表明,治疗1周时,观察组与对照组均有较好的治疗效果,但观察组治疗效果略优于对照组,提示在基础治疗上加用Mulligan手法联合人迎穴改良针刺可能更快更明显的改善患者眩晕的症状,而治疗2周后,观察组的优势更加明显。国内早期研究已证实人迎穴改良针刺对CSA的治疗作用[3],本研究在此基础上加用了Mulligan手法,目的在于持续改善患者异常生理结构、恢复正常生理功能。研究结果也证实,相较于单一的人迎穴改良针刺术,加用Mulligan手法能在2周内持续提高患者的ESCV评分并增加椎-基底动脉血流。提示人迎穴改良针刺可能主要作用为调节颈交感神经功能,对于增加椎动脉血管平均血流速度可能存在“瓶颈”。而Mulligan手法因为从根本上改善了异常的生理结构、解除了神经、血管的压迫,故而在治疗椎动脉型颈椎病时能取得更快、更显著的效果。同时,因为Mulligan手法中自我SNAGS技术简单易学,患者可在家自行操作,而人迎穴改良针刺术治疗耗时较短(每次治疗平均2~5min),安全且起效快,两者联合治疗能够在保证患者的治疗疗效情况下,极大减少治疗师的人均耗时,从而减少人力成本,减少患者就医时长,在当代医患比严重失调的情况下,一定程度的缓解医患矛盾,增加患者满意度,非常值得推广。
[1] 王莉,李义凯.椎动脉型颈椎病的临床思考[J].医学信息,2010,23(7):2498-2501.
[2] 张玥,王舒.人迎穴的临床应用研究进展[J].上海针灸杂志,2010,29(10): 677-679.
[3] 张婷,马朝阳,唐雷,等. 人迎穴改良针刺法对椎动脉型颈椎病血浆神经肽Y影响的临床观察[J]. 上海中医药杂志, 2015,(7):59-61.
[4] 李增春,陈德玉,吴德升,等(整理).第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志, 2008, 46(23):1796-1799.
[5] 王荣丽,黄真. Mulligan手法在颈椎病中的应用[J].中国康复医学杂志,2005,2(3):224-226.
[6] 卓大宏,主编. 中国康复医学[M].第2版.北京:华夏出版社, 2003,1148.
[7] 刘智勇,郝阳泉. 椎动脉型颈椎病的病因病机研究进展[J]. 实用中西医结合临床, 2015, 15(4):88-90.
[8] Reid SA, Rivett DA, Katekar MG, et al. Efficacy of manual therapy treatments for people with cervicogenic dizziness and pain: protocol of a randomised controlled trial[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2012,13:201-208.
[9] Exelby L. The Mulligan concept: its application in the management of spinal conditions[J]. Manual Therapy, 2002,7(2): 64-70.
[10]Reid S, Rivett D, Katekar M, et al. Comparison of Mulligan sustained natural apophyseal glides and Maitland mobilizations for treatment of cervicogenic dizziness: a randomized controlled trial[J]. Phys Ther, 2014,94:466-476.
[11]孙希化.椎动脉型颈椎病的应用解剖学特点[J].中国老年学杂志, 2012,32(17):3661-3663.
[12]邓天琼,任先军,赵伟峰.双侧椎动脉结扎致颈髓缺血性损伤的实 验研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(7):421-424.
[13]胡伟民,陈伟棉,邓磊,等. 关节松动术联合星状神经节阻滞治疗颈源性眩晕的疗效观察[J]. 山东医药, 2015,(1):43-44.
[14]郭庆新,王树虎. 星状神经节阻滞治疗颈性眩晕的疗效分析[J]. 河北医药, 2013, 35(16):2479-2480.