《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉”与现代医学临床运用体会

周国锐



《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉”与现代医学临床运用体会

周国锐

根据《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》对胸痹心痛病临床症状的描述,结合临床实践过程中对胸痹心痛的理解应用，并应用中医古文献来阐述现代医学对“胸痹心痛短气病”的临床运用体会，将胸痹心痛短气病的中医辨证与西医诊断相结合，达到更好的中西医结合治疗目的,从而为胸痹心痛短气病的定性、定量、客观化作出一定的贡献, 为临床精准治疗奠定基础。

《金匮要略》;胸痹;心痛;现代医学

《黄帝内经》首提“胸痹心痛”名称，如《灵枢·本脏》云:“肺大则多饮，善病胸痹，喉痹，逆气”。《灵枢·五邪》说：“邪在心，则病心痛”。张仲景在《金匮要略》中以“胸痹心痛短气病脉证并治”专篇论述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”指出了“阳微阴弦”为胸痹之基本病机，亦提示了本病为本虚标实的特点[7]。“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛。尽管后世医家对胸痹心痛病的认识不断发展，然而其基本思路仍遵循张仲景之思想。在中医古代文献中, 胸痹与心痛为两个病名，其病因病机与正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝等引起心脉痹阻不畅有关。逮至近现代，医家多认为气虚血瘀是胸痹心痛病的基本病机，胸痹心痛病相当于现代医学之冠心病心绞痛，临床上以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现，并常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧等症。本文试对《金匮要略》胸痹心痛的概念及合篇意义进行探讨。

1　胸痹的理解

胸痹以病位、病机命名, 胸为病位, 痹言病机。胸痹病主要是指缺血性心血管疾病,且在胸痹病中所占比例较大,如《灵枢·厥病》所谓“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,即包括在胸痹病中且为胸痹之重症。心痛乃胸痹的进一步发展加重,症见胸部疼痛剧烈,甚则持续不解,伴有汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,手足逆冷至近肘膝关节,脉微细或结代等危候，甚则发生猝死。现当代医家对冠心病心绞痛的研究中,大多与仲景之胸痹等同，当代医家唐立明认为《金匮要略》第9篇胸痹心痛短气病脉证治全篇应该是中医治疗冠心病的最早文献记载[8]。不过这样易造成“胸痹”概念上的模糊,而限制仲景胸痹方药的临床应用范围。隋代巢元方的《诸病源候论》中对此已经提及,并将胸痹与心痹分开论述,分别列为“胸痹候”和“心痹候”。

《灵枢·本脏》云:“肺大则多饮, 善病胸痹，喉痹, 逆气。” 说明胸痹病与肺脏形态的增大和饮邪停聚亦有关系。《金匮要略》第9篇曰“阳微阴弦, 即胸痹而痛”,说明胸痹病的病机是阳虚阴盛、胸阳痹阻,本篇还指出胸痹主症为“喘息咳唾, 胸背痛，短气”,并可见不得卧、心痛彻背、心中痞、胸满、胁下逆抢心、胸中气塞等症状。中医学认为, 心肺均居膈上胸中, 肺主气司呼吸, 肺气壅滞、宣降失常可见胸满闷或胸背痛、喘息咳唾、短气，甚者不得卧；心主血脉, 心血瘀阻可见胸闷、胸背痛、口唇紫绀、心悸等症状。脾胃、肝胆居于膈下, 与心胸相邻, 脾胃气滞可见胃脘痞塞等, 肝胆病变可见胁下气逆等。根据《金匮要略》所论胸痹的病机及临床表现，结合中医对脏腑经络、生理病理的认识,《金匮要略》所论之胸痹是指胸阳痹阻之病证, 涉及到心、肺、脾、胃等脏器病变。

2　胸痹心痛的理解

胸痹心痛病的病因是上焦阳虚, 阴乘阳位。主要病机为“阳微阴弦”, 本虚标实, 胸痹及心痛病之区别在于病变部位有差异, 即阳虚邪痹于胸者为胸痹，寒饮乘于心下者则为心痛。胸痹以胸膺部症状为主,如“胸背痛,喘息咳唾,短气”等；而心痛则以心窝部症状为主，如“心中痞，诸逆，心悬痛”或“心痛彻背，背痛彻心”等。其治则为扶正祛邪,“急则治其标,缓则治其本”。祛邪以宣痹通阳为主，扶正以温阳益气为主，由于病邪有兼夹、病情有轻重、体质有虚实、病位有在胸在胃之别，故具体治法有所不同。今遵仲景之旨，依其主因及兼夹证，对胸痹心痛病的论治九方分为五法，以便于加深理解仲景原文的含义，进一步探求仲景的学术思想及治疗规律。临床应用时结合患者具体病情加减化裁，才能掌握病情, 提高临床疗效，万不可执一方一法孤立看待。中华中医药学会介入心脏病学专家委员会认为部分患者临床发病急骤、病情变化多端、症状时作时止，具有“风性善行数变”之特点，故提出胸痹心痛络风内动病机学说[4]。胸痹心痛病是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝阻滞而引起的胸阳痹阻、心脉不畅,临床上以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现。轻者偶发短暂轻微的胸部憋闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸部不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸、气短、呼吸不畅，甚者喘促、惊恐不安、面色苍白、冷汗自出等症状，多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，也可无明显诱因或安静时发病[5]。

3　讨论

临床上胸痹、心痛、短气是无明显特异性的三个症状, 而三者若同时出现时，则表现为一种特定的疾病。仲景对此已有深刻认识, 因而称之为“胸痹心痛短气病”，后人则通称为“胸痹”。当代学者张继东[3]认为胸痹心痛患者多见于中老年人。《素问·阴阳应象大论第五》云:“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”可见中老年人正气渐衰，胸阳亦势衰，心气不足，无力鼓动心脉血液之运行，血运迟滞而成瘀，瘀血阻滞心脉，心失所养，络脉绌急，遂则产生胸痹心痛短气之症。此外胸痹一证大多迁延日久，久病则正气必虚。因此当代医家多认为其主要病机在于气虚血瘀。正如《景岳全书·胁痛》云:“凡人之气血，犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》中亦云:“阳微阴弦，即为胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”患者多有胸部满闷、疼痛、乏力症状，劳累后症状可明显加重，舌暗红，舌下络脉青紫等临床特点，正是气虚血瘀之征象。程志清等[9]学者认为本病证治虽然繁杂，然其本不离气血阴阳，其标在痰浊血瘀，其中以心之气阳不足，瘀血痰浊互结最为常见，故治宜益气通阳，涤痰逐瘀，方宗瓜蒌薤白白酒汤合人参汤之意。魏丹蕾等[2]采用人参汤合枳实薤白桂枝汤(桂枝、人参、白术、干姜、薤白、瓜蒌、枳实等)观察治疗糖尿病无症状心肌缺血的临床疗效, 观察治疗前后血糖、糖化血红蛋白、血脂、心肌酶谱及24h动态心电图监测等指标。临床总有效率为88.16%,治疗前后心肌缺血发作频率、发作累计时间、与活动有关发生率均有明显改善, 其余指标治疗前后比较差异无显著性。郭书文等[6]应用瓜蒌薤白半夏汤制剂(瓜蒌、薤白、半夏)进行降肺动脉高压的实验研究，结果表明其有明显的降肺动脉高压、右心室压和逆转右心肥大的作用。中医擅长“辨证施治”,西医擅长“辨病治疗”, 将胸痹心痛短气病的中医辨证与西医诊断真正结合起来以达到更好的进行中西医结合治疗的目的,从而为胸痹心痛短气病的定性、定量、客观化作出一定的贡献, 为临床精准治疗奠定基础。

[1]郭荫楠.对《金匮要略》胸痹心痛治法的分析[J].新中医，1983，15(4): 66-67.

[2]魏丹蕾,李思宁.人参汤合枳实薤白桂枝汤治疗糖尿病无症状性心肌缺血35例[J].陕西中医, 2006,27(7):776 -777.

[3]刘桂林.张继东运用益气活血法治疗胸痹心痛经验[J].河南中医2015,35(4):701-702.

[4]王显.胸痹心痛络风内动证诊断专家共识[J].中医杂志，2014,55(17)：1528-1530.

[5]张伯礼，薛博瑜. 中医内科学[M]. 2 版. 北京: 人民卫生出版社， 2012: 172.

[6]郭书文，王国华，石克华，等. 瓜蒌薤白半夏汤降肺动脉高压的实验研究[J].中国中西医结合杂志，1997，17(S1):23-24.

[7]盛小刚，潘光明，赖仁奎，等.《金匮要略》胸痹心痛篇在治疗冠心病中的应用体会[J].中医药导报，2010，16(8):15-17.

[8]唐立明. 对金匮“胸痹心痛短气病脉证治”篇条文理解与现代医学体会[J].中华中医药学刊，2008，26(7):1571-1573.

[9]程志清,刘强.试论《金匮要略》胸痹篇的证治特点及临床体会[J].中国医药学报,1997, 12(4):41-42.

河南省开封市中医院老年病科(开封 475000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.18.014

1003-8914(2016)-18-2634-02

(本文校对：李严生2015-12-15)