慢性闭塞性病变介入术中并发症的风险预测及护理

席爱雪　李淑荣　栾雪冰　许　娜



慢性闭塞性病变介入术中并发症的风险预测及护理

席爱雪李淑荣栾雪冰许娜

目的：对慢性闭塞性病变患者行介入治疗过程中可能出现的并发症做风险预测，及早采取预防措施，给予相应护理，减少并发症的发生，避免造成严重后果。方法：回顾性分析我导管室432例慢性闭塞性病变患者行介入治疗的术中资料，着重分析总结术中并发症风险的预防及护理经验。对冠状动脉穿孔、冠状动脉夹层、边支血管闭塞、介入器械嵌顿、慢血流、无复流、对比剂肾病、放射性损伤7大并发症进行分析并找出并发症发生的原因、影像学特点、患者的症状体征、护理预防方法、护理观察、急救措施。结果：成功开通慢性闭塞性病变靶病变379例，行经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)者21例，其余32例导丝未通过病变，术中出现慢血流26例，无复流6例，冠状动脉穿孔5例，心包填塞1例，血管夹层15例，边支血管闭塞11例，肾功能损害9例，严重心律失常4例，放射性损伤1例，旋磨导管嵌顿1例，无死亡病例。结论：导管室护士丰富的术中配合经验、介入知识，对慢性闭塞性病变的介入治疗手术策略、过程，术中并发症表现、影像学特点的熟悉程度，对介入器械特点、功能及使用的了解及急救措施的熟练程度，能帮助我们对术中可能出现的并发症有护理预见性，做到早预防、早发现、早处理，才能预防并减少并发症的发生，使手术结果更为圆满。

慢性闭塞性病变；并发症；风险预测；护理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.10.029

慢性闭塞性病变(CTO)是介入治疗领域难点之一，因其病变复杂，无影像学指引，处理难度大，成功率相对较低，治疗时间长，使用介入器械、材料较多，故术中并发症发生率较高，如在术前对患者可能出现的并发症做风险预测，及早采取预防措施，给予相应护理，则可大大降低并发症的发生。为总结护理经验，对我导管室近3年来432例CTO患者行介入治疗的术中护理进行回顾性分析，现报道如下。

1　临床资料

2011年3月～2014年2月432例CTO患者在我院进行介入治疗，男289例，女143例。年龄39～83岁。冠脉造影显示前降支病变171例，左旋支病变78例，左主干病变6例，右冠病变162例，双支血管病变15例。

2　手术方法

265例常规穿刺桡动脉，置入6F动脉鞘，以5F泰尔茂多功能造影管行常规左右冠脉造影，发现CTO病变，送入指引导管后，使用由软到硬各型钢丝及特殊导管正向开通血管。167例经桡动脉造影后，根据CTO病变难度，穿刺一侧或双侧股动脉，置入6F或7F动脉鞘，送入6F或7F指引导管，行双侧动脉对照造影，其中桡动脉、股动脉132例，双侧股动脉35例。由逆向经侧支循环，采取导丝对吻技术、双腔微导管等技术开通闭塞血管68例。术中根据患者血管病变使用冠脉血管内超声确定真腔，钙化严重患者给予血管内旋磨，病情较重者给予临时起搏及主动脉球囊反搏保障手术安全。

3　术中风险预测及护理

3.1冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔多见于血管钙化、闭塞时间久、闭塞段长、闭塞病变处无鼠尾状残端、伴有桥侧支血管形成等病变中，及术中使用超强硬度导引钢丝，容易进入血管假腔或者薄壁滋养血管而导致穿孔。X线下影像显示血管腔外局限性造影剂滞留或造影剂外渗，心包或心肌内染色，造影剂喷射性外渗。单纯导丝穿孔很少引起心包填塞，多为球囊或其他器械损伤所致[1]。穿孔较小，术者可将球囊置于穿孔处长时间压迫；穿孔较大应迅速将球囊送至穿孔部位，以2～6 atm压力持续扩张以封堵破口，根据患者的耐受情况决定扩张时间10～30 min[2]；小血管末端漏可用弹簧圈栓堵或乙醇消融；球囊封堵无效的大血管近端穿孔，需植入带膜支架；穿孔通向心腔可不予处理。高龄、合并有糖尿病患者，冠状动脉造影显示血管钙化严重，无残端，闭塞段长的病变，在术中术者使用高强度导引钢丝时，应高度警惕冠状动脉穿孔，术中密切监测生命体征及影像学变化，可借助血管内超声(IVUS)寻找真腔。术中应重视患者主诉，如有烦躁、面色苍白、胸闷、气短、大汗、心律失常，血压进行性下降立即报告医师，备好鱼精蛋白、明胶海绵、带膜支架、除颤仪、胸穿包等急救措施，联系急诊床旁心脏超声检查，一旦明确诊断，立即行心包穿刺引流。我导管室发生冠脉穿孔5例，经球囊低压力长时间扩张压迫穿孔处及靶血管内注射鱼精蛋白中和肝素，造影显示无造影剂外渗后，终止手术，其中3例择期再次手术成功，1例出现心包填塞，行心包穿刺引流及对症处理后，择期行外科搭桥，其他患者均未出现严重后果。

3.1冠状动脉夹层在CTO介入术中往往使用高强度导引钢丝通过钙化、扭曲病变，且在无法判断闭塞远端血管走行情况下，极易将导丝送入血管内膜下造成冠状动脉夹层。轻度冠状动脉内膜撕裂无任何临床症状，仅在冠脉造影时发现冠状动脉内侧壁毛絮状突起，或两个平行的管腔，中重度冠状动脉夹层可有心绞痛甚至急性冠脉综合征的表现，造影可见撕裂处远端血流减慢或受阻[3]。IVUS的实时观察可以精确地了解CTO行PCI过程中血管腔和血管壁的形态学特点，可用于识别闭塞病变的起始部位、判断真假腔、测量血管直径及指导支架的选择、评价PCI效果及识别并发症的发生等[4]。对于轻度的冠状动脉内膜撕裂，无临床症状，无心电图改变患者，其预后相对较好，一般不需特殊处理；对于中重度冠状动脉夹层患者应及时植入支架以覆盖内膜撕裂片，稳定血管腔，防止夹层扩展；对于夹层位于大血管口部、近端夹层导致大面积心梗或缺血，特别是合并低血压、休克而球囊扩张或支架植入不成功时，立即行急诊冠状动脉旁路移植术。此类患者行介入治疗应高度警惕冠状动脉夹层，尤其是术者使用高强度钢丝时，应密切观察影像、心电监测、临床表现，发现异常及时报告术者。作为一名优秀的配台护士，还应了解术者意图，各环节需要配合使用的器械及材料，并在出现意外情况时，迅速做出反应的能力。我导管室32例CTO患者，在IVUS指导下找到真腔，成功开通闭塞血管，包括冠状动脉夹层15例，其中1例为左主干夹层，因及时植入支架，未造成严重后果。

3.3边支血管闭塞指在CTO介入治疗过程中，由于球囊扩张或植入支架，使冠状动脉病变处的分支血管血流消失的现象。X线影像表现为治疗部位的分支血管无造影剂充盈。小分支闭塞患者可无明显症状，若大的分支血管闭塞，患者可出现胸闷、胸痛、气短等缺血症状，甚至急性心肌梗塞表现，心电监测显示ST段突然抬高或压低或出现Q波。术中密切观察患者生命体征变化及影像变化，有异常时及早提醒术者，备好急救药品、器材，及时处理，避免严重后果。对于较大分支，还可采用导丝预留，防止血管闭塞。我导管室发生边支血管闭塞11例，6例为小血管闭塞，患者无明显症状，未做特殊处理，5例为较大分支闭塞，及时用导丝找到闭塞血管，球囊扩张后，血流恢复，因处理及时，手术效果均满意。

3.4介入器械嵌顿由于闭塞病变纤维钙化程度严重，一些介入器械难以通过，若术者动作粗暴，用力推送器械，有可能导致介入器械嵌顿在闭塞病变中，其中以旋磨导管和TORNUS导管最为多见。对于严重钙化、迂曲、细小血管，应选择直径较小介入器械，循序渐进，避免动作粗暴。1例旋磨导管嵌顿病例，患者胸痛，大汗，给予冠脉内推注硝酸甘油，充分镇静止痛后，旋磨导管顺利退出，患者症状缓解，并植入支架，结果较好。

3.5慢血流、无复流CTO病变开通后，TIMI血流仍为0～1级的状况，其原因与介入器材通过闭塞病变时，导致组织碎片或者斑块组织脱落有关。影像学显示造影剂或2～3个心动周期，血流才可到达远端。一旦出现慢血流或无复流，患者可无症状或有轻微心前区不适，可给予硝酸甘油、钙拮抗剂、腺苷、硝普钠、血小板糖蛋白受体拮抗剂冠脉内推注。术中行冠脉血管内旋磨术患者应高度重视旋磨后，斑块颗粒阻塞远端血管，据统计，我导管室发生慢血流及无复流共23例，其中术中行血管内旋磨患者3例，经给予硝酸甘油等药物，除2例术中未恢复外，其他均恢复正常血流，此2例患者3～6个月复查，显示血流恢复。

3.6对比剂肾病(CIN)目前，对比剂肾病已发展成为继肾灌注不足及肾毒性药物后医源性急性肾功能衰竭的第三位原因[5]。我导管室术前充分评估患者发生CIN危险因素，积极控制血压、血糖，改善心肾功能。采取术中持续静脉水化，使用等渗对比剂，对于术中需双侧造影患者，更应提醒术者减少对比剂用量。我导管室早期开展CTO介入治疗时，对比剂使用使用量较多，曾出现9例CIN,随CTO介入技术日趋成熟，近1年来无患者发生对CIN。

3.7放射性损伤皮肤对放射性较为敏感，背部是常见损伤部位，主要表现为红斑、永久性脱发、迟发型皮肤坏死等多种形式。同非闭塞性病变的治疗相比，CTO的介入治疗通常需要更长的透视时间，摄像次数也明显增加，因此患者所接受的放射剂量也明显增加。我导管室早期曾发生1例，术后1个月患者背部出现5×7 cm黑色皮损，表面粗糙，发硬，迁延不愈。虽然放射性损伤发生较少，但仍应引起临床医师的足够重视。术中控制曝光持续时间，将损害降到最低，CTO术中术者应注意改变透视的投射角度，改变光束的入射位置，减少在皮肤同一部位反复照射。术中及时提醒术者将影像放大器尽量靠近患者，以减少X线的散射量；合理利用滤过设备，调节好照射野，以便把X线束控制在临床实际需要的最小范围。

4　结　果

成功开通CTO靶病变379例，行PTCA者21例，其余32例导丝未通过病变，术中出现慢血流17例，无复流6例，冠状动脉穿孔5例，心包填塞1例，血管夹层15例，边支血管闭塞11例，肾功能损害9例，严重心律失常4例，放射性损伤1例，旋磨导管嵌顿1例，无死亡病例。

5　讨　论

慢性闭塞性病变介入治疗不仅要关注手术的成功与否，更应注重保证患者安全，减轻患者的痛苦。导管室护士丰富的术中配合经验、介入知识，对慢性闭塞性病变的介入治疗手术策略、过程，术中并发症表现、影像学特点的熟悉程度，对介入器械特点、功能及使用的了解及急救措施的熟练程度，能帮助我们对术中可能出现的并发症有护理预见性，做到早预防，早发现，早处理，才能预防并减少并发症的发生，使手术结果更为圆满。

[1]马丽贤，杨省利，郭文怡，等.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗并发症的预防及护理[J].解放军护理杂志,2010,27(11):1708-1710.

[2]陈进业，刘发俊，沈桂东．慢性完全性闭塞冠状动脉病变介入治疗的并发症及其处理措施[J].齐齐哈尔医学院学报，2012,33(19):2619-2620.

[3]梁善福，刘全.继发性冠状动脉夹层的诊断与治疗[J].吉林医学,2011,32(4):751-753.

[4]陆浩，葛均波.血管内超声在冠状动脉慢性完全闭塞病变行经皮冠状动脉介入治疗中的再评价[J].中国介入心脏病学杂志,2015,23(9):531-534.

[5]胡玉芳，王琳，李春坚，等.逆向导丝技术介入治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变的术中护理.[J].护士进修杂志,2015,30(4):340-342.

(本文编辑冯晓倩)

050000石家庄市中国人民解放军白求恩国际和平医院

席爱雪：女，本科，主管护师

2015-10-20)