桂枝去桂加茯苓白术汤方证辨析

秦高凤 赵琰 屈会化

桂枝去桂加茯苓白术汤方证辨析

秦高凤 赵琰 屈会化

桂枝去桂加茯苓白术汤是《伤寒论》中争议较多的方剂之一,对其争议观点众多,主要集中在桂枝和芍药这两个药上,即“去桂还是留桂,去芍还是留芍”。本文遵方有执之观点,即去桂留芍。刘渡舟将本方解读为苓芍术甘汤。为了更好地理解本方证,主要从桂枝去桂加茯苓白术汤的命名之意和方证要义两个方面对此方证进行辨析。

桂枝去桂加茯苓白术汤; 《伤寒论》; 桂枝汤

桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》[1]第28条:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,白术三两,茯苓三两,大枣(擘)十二枚。上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂,加茯苓,白术。”桂枝去桂加茯苓白术汤是《伤寒论》中争议较多的方剂之一,对其争议主要集中在桂枝和芍药这两味药上,其主要观点可以归纳为以下五个方面[2]。

(1)以方有执为代表,主张去桂留芍,即遵原文的主张“去桂”,许宏、柯韵伯、陈修园、唐容川等皆持此说,本文采用此观点。方有执认为无汗非桂枝证所以需去桂;在表里同病的情况下,本汤证以里证水饮为主,故先以苓术芍治里,后用桂枝汤治表[3]。

(2)以《医宗金鉴》为代表,主张留桂去芍,即“去桂”应是“去芍”之误,陆渊雷、李其高[3]等亦持此说。所据乃方中无去君药之理;桂枝外以散解,内以协助苓术化气行水;本方汤证与桂枝去芍药汤的心下满微痛证的症状相似。

(3)以成无己为代表,主张留桂留芍,即不应“去桂”也不应“去芍”,当用桂枝汤原方加苓术。成无己《注解伤寒论》云:“与桂枝汤以解外,加茯苓白术利小便留饮。”认为本方为表里双解之剂,即以桂枝汤解表,又加三两茯苓和三两白术来健脾利湿,使水邪从水道出。

(4)以吴考槃为代表,认为去桂乃减桂枝之量。因桂枝去桂加茯苓白术汤乃与桂枝加桂汤相对应,所以去桂是去桂枝二两即减少桂枝之量[4]。

(5)认为经文错简。如钱天来《伤寒溯源集》云“大约是历年久远,后人舛误所致。非仲景本来所系原方”,此说法不必深究[5]。

以上为众医家对桂枝去桂加茯苓白术汤中桂枝和芍药去留观点的主要论述,虽然各家看法不同,但均有各自的依据和道理。本文对于桂枝去桂加茯苓白术汤方证的理解和论述主要遵循方有执的观点,即去桂留芍,主要从桂枝去桂加茯苓白术汤命名之意的探讨和方证要义两个大的方面对本方方证进行辨析,试图对本方有更好的理解。

1 桂枝去桂加茯苓白术汤命名之意的探讨

《伤寒论》中以某汤加减进行命名的方证众多,与本方加减类似的方剂还有桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。三首汤证均是在桂枝汤的基础上进行加减的,或去芍药,或去桂枝。《伤寒论》第22条:“若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”第112条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”前者是胸阳受损,表邪不解之证,故去掉阴柔、有碍阳气宣通之芍药,同时加温经复阳之附子;后者是心阳虚证,复被痰扰,同样去掉阴柔之芍药,加镇静潜阳之龙骨牡蛎以及祛痰劫虐之常山。从这两条汤证的用药,可以看出,仲景的组方是随证加减,正如第16条所言:“观其脉症,知犯何逆,随证治之。”其方名也与这种组方原则密切相关,所以桂枝去桂加茯苓白术汤的命名也是与本汤证的症状及随证加减有关。

对于本方命名提出最具学术意义观点的,当属刘渡舟。刘渡舟在晚年研读《伤寒论》时,有惊喜的发现,认为本方其实是与苓桂术甘汤相对应的,将桂枝去桂加茯苓白术汤命名为苓芍术甘汤。刘渡舟云:“桂枝汤中的芍药和桂枝,有滋阴和阳之功,在临床上具二分法之意,即既有桂枝汤去芍药,又有桂枝汤去桂枝;既有桂枝汤加桂枝,又有桂枝汤加芍药。这种桂芍相互对用的规律,符合疾病变化的客观要求。”所

以《伤寒论》中与苓桂术甘汤相对应,应当有苓芍术甘汤。“苓桂术甘汤是通阳之法,苓芍术甘汤是和阴之法,正如扶阳利水的真武汤与育阴利水的猪苓汤对应一样”。刘渡舟先生认为五苓散中桂枝之作用与苓桂术甘汤中桂枝之作用有异曲同工之妙。两方前者行太阳之气,后者利太阳之水,一气一水,相互对应[6]。

刘渡舟先生解释《伤寒论》不直接以苓芍术甘汤命名的原因有二:(1)突出桂枝和芍药两药的对应,突出28条桂枝去桂加茯苓白术汤与21条桂枝去芍药汤相对应。《伤寒论》第21条:“太阳病,下之后,脉促胸闷者,桂枝去芍药汤主之。”第28条:“服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”两条方证分别有“胸满”和“心下满微痛”两证,以此来区别“满”有在上在下之不同,用药则相对应有去芍留桂和去桂留芍之异。(2)起强调作用,强调去的是桂枝,留的是芍药。恐后人在“头项强痛,禽禽发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用,从而不能做到治病求本,于是在称谓方名时直接点明要“去桂”[6]。

2 桂枝去桂加茯苓白术汤之方证要义

2.1 桂枝去桂加茯苓白术汤证仍用桂枝汤方名

本方的方名是桂枝去桂加茯苓白术汤,方名中“桂枝去桂”即桂枝汤去掉桂枝,为何是在桂枝汤的基础上进行加减化裁呢?据第28条所述,条文中的一个“仍”字,后面紧跟的四组症状“头项强痛”“翕翕发热”“无汗”“心下满微痛”是在前文“服桂枝汤”“或下之”之前就一直存在的症状。但本方证“无汗”,何以选择在桂枝汤的基础上进行加减?当是仲景在综合考虑基础上的化裁,其对应患者体质较差,选用麻黄汤类方易发汗太过,所以最初治疗时仲景在“无汗”的情况下选用了桂枝汤来治疗以避免发汗太过。但是表证不解,正如桂枝汤调护方法中所云:“服一剂尽,病证犹在者,更作服。”故本方证当以桂枝汤为基治之[7]。而心下满的症状经下法后也无缓解,知心下满的症状为虚证,非实证,所以本条适应的患者是体虚加脾胃虚弱。所以,综合考虑后选择在桂枝汤的基础上进行加减化裁。

2.2 桂枝汤去桂枝之意

桂枝汤为仲景群方之冠,乃解肌发汗,调和营卫第一方也[1]。桂枝虽有发散表邪的作用,但是桂枝汤的解表作用不仅仅是通过桂枝来体现的,而是桂枝和芍药,生姜和大枣,辛甘化阳,酸甘化阴调和营卫的配伍,以及“啜粥”“温覆”的调护方法共同作用的结果。此处去桂的原因,更倾向于从表里同病的治则入手。如前所述,在“无汗”的情况下选用桂枝汤为基础方进行治疗,表证未解除,又因误下使原本脾胃状态不佳的患者进一步出现了表里同病的情况。正如《伤寒论》中第91条所云:“伤寒医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”即当表里同病,里证明显,正虚无以抗邪时,应先治里后解表。从这个角度理解第28条,仲景是选择先治里的方法。

桂枝去桂加茯苓白术汤证水饮内停的部位偏于中下焦,《素问·阴阳应象大论》云:“其下者引而竭之”,所以,去除水邪最快的办法是从水道走,因而去掉偏重走表之桂枝,同时加茯苓、白术以有利于水邪下走利水。《伤寒论》中第96条小柴胡汤证加减法中“若心下悸,小便不利者,去黄芩加茯苓四两”,即因枢机不利导致的水液停滞小便不利,不仅加利水之茯苓,而且减少苦寒以碍气化的黄芩,即不仅加利水之药且同时减少有碍利水之品[8]。而本方虽去桂枝,但其方证之意仍在,如徐灵胎云:“凡方中有加减者,省佐使之药,若去其君药,则另立方名。今去桂枝,仍以桂枝为名,所不可解。殆以此方虽去桂枝,而意仍不离乎桂枝。”即桂枝去桂加茯苓白术汤,去偏重走表的桂枝,减少其有碍利水之功,但桂枝汤之调和阴阳之意仍在。

2.3 桂枝汤留芍药之意

留芍争议处之一,在于伤寒论中有“胸满去芍药”之说。因胸满去芍药乃阴寒之邪入胸中,应当去敛阴之芍药,与本条的脾胃虚弱致“心下满微痛”病机不相符。且《神农本草经》云:“芍药,味苦平,主邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热,疝瘕止痛,利小便,益气。”上文已论述本汤证解决水饮内停的最快方法就是从水道走利小便之法,所以留芍加茯苓白术配以利水。对于留芍的观点:刘渡舟先生[6]将苓桂术甘汤与苓芍术甘汤相对举:“苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸,苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛,小便不利”,苓术必须得芍药才能发挥去水气利小便之功。陈明[9]从《黄帝内经》所论述的“肾藏精,肝藏血,肺藏气,心藏脉,脾藏营”及“营出中焦,卫出下焦”的角度出发来论述,即营气出于中焦是脾所藏,所以脾阴就是营阴。而苓桂术甘汤是脾阳虚水停,苓芍术甘汤是脾阴虚水停,芍药有养营阴的作用所以留芍。

留芍争议处之二,在于《医宗金鉴》云“芍药之酸收,避无汗心下满”,受其影响后世医家指出桂枝去桂加茯苓白术汤乃传抄错误所致,即所谓的去桂乃去芍传抄之误。但细品《伤寒论》条文及用药原则,并非如《医宗金鉴》所言。如《伤寒论》第40条之小青龙汤证“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满或喘者,小青龙汤主之”。方中仍以芍药佐桂枝以调和营卫;第279条桂枝加芍药汤证“本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之”,反在桂枝汤的基础上加芍药三两。缘腹部乃至阴之处,则不必过虑芍药之酸寒[2]。本证“心下满微痛、小便不利”,属于脾失健运的水郁心下之证,治当健脾利水,这是保留芍药加白术、茯苓的原因所在[10]。

综上所述,仲景之桂枝去桂加茯苓白术汤,在桂枝汤基础上进行加减化裁,是考虑到患者的体质因素;去桂是在表里同病里证较重的情况下先治里,去掉偏重走表之桂枝;留芍是因芍药与茯苓白术共同发挥利水的作用。正如刘渡舟先生[6]云:“桂枝去桂加茯苓白术汤,是太阳之水不

下行,故去桂枝重加茯苓白术,以行太阳之水,水行则气自外达,而头痛发热之症自解。”28条桂枝去桂加茯苓白术汤是仲景在深思熟虑、斟酌拿捏的情况下组方而成,方中每味药的取舍都值得慢慢体会,这也是临床辨证论治疾病的借鉴之处。

[1] 王庆国.伤寒论讲义[M].北京:高等教育出版社,2012: 88-89.

[2] 彭思菡.小辨桂枝去桂加茯苓白术汤[J].光明中医,2006,21 (6):9-10.

[3] 李其高.对于“桂枝去桂加茯苓白术汤”的几点商榷[J].上海中医药杂志,1958,(6):6-7.

[4] 鲍艳举,花宝金.桂枝去桂加茯苓白术汤探微[J].国医论坛,2007,22(3):3-4.

[5] 吴考槃.对伤寒论“桂枝去桂加茯苓白术汤”之研讨[J].上海中医药杂志,1957,(6):42.

[6] 刘渡舟.谈谈苓芍术甘汤的发现及其治疗意义[J].国医论坛,1987,(4):11.

[7] 徐珊,杨季国.“桂枝去桂加茯苓白术汤”之浅见[J].中医药文化,1989,(4):40-41.

[8] 李宇铭,姜良铎.论桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之意[J].中华中医药杂志,2011,26(7):1578-1580.

[9] 陈明.伤寒论讲堂实录[M].北京:人民卫生出版社,2014: 94-95.

[10] 杨基建.“去桂”乃因阳郁热—桂枝去桂加茯苓白术汤之我见[J].中医药通报,2007,6(5):30-31.

R289.1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.045

2016-02-17)

(本文编辑:禹佳)

北京中医药大学新奥基金(2015-XAJLJJ-009)

100029 北京中医药大学基础医学院[秦高凤(硕士研究生)、赵琰];北京中医药研究院(屈会化)

秦高凤(1988-),女,2014级在读硕士研究生。研究方向:经典方剂的配伍与应用。E-mail:1206279030@qq.com

赵琰(1973-),女,博士,博士生导师。研究方向:经典方剂的配伍与应用。E-mail:zhaoyandr@gmail.com