一定要把“坏胆固醇”管起来

顾东风

据国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2012》显示，我国心脑血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）人数约为2.9亿。也就是说，每10个成年人中就有2人罹患心脑血管病。估计我国每天心脑血管病死亡近万人，每10秒就有1人死于心脑血管病。

心脑血管疾病的高发与庞大的血脂异常人群关系极为密切。“坏胆固醇”升高是冠心病等心脑血管疾病死亡率上升的最重要的危险因素之一。因此，控制“坏胆固醇”是降低心脑血管病死亡的关键因素。胆固醇控制管理问题已经成为我国积极应对慢病负担、积极有效进行我国心脑血管病防治的重要支点。

然而与发达国家相比，我国血脂异常的诊断率和规范治疗率依旧偏低。据一组中美两国数据对比显示，我国人口血脂异常的诊断率只有11%，比美国低了近40%，治疗率低了20%。此外，我国患者治疗依从性也处于较低水平，使用他汀类药物干预并长期治疗的比率很低，高水平的“坏胆固醇”对公众健康的危害还在持续。

“坏胆固醇”是导致心脑血管病的重要因素

首先，对于胆固醇的认知，大众甚至一些医务工作者还存在误区，其中最重要的两个误区是：误认为“高血脂”就是“高甘油三酯”，还有就是认为所有人胆固醇控制目标都是一样的。其实，胆固醇是血液中一种类似脂肪的物质，胆固醇也分“好坏”。胆固醇主要分为高密度脂蛋白胆固醇（HDL—C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL—C）两种。前者对心血管有保护作用，是“好胆固醇”；后者会附着在血管壁上，一旦过量，就会导致动脉粥样硬化，因而被称为“坏胆固醇”。

“坏胆固醇”危害极大。它增多时，会使血液变稠，在血管壁上形成斑块，斑块会逐渐长大，逐渐堵塞血管，使血流减少，引发冠心病和脑卒中等心脑血管疾病。更危险的是，不稳定的斑块还会破裂或脱落，掉下来的小斑块会在短时间内迅速堵塞血管，导致急性心肌梗死或脑中风，危及生命。有研究显示，冠心病死亡病例中，77%归因于胆固醇水平的增高。这一比例远远高于高血压、糖尿病、吸烟、BMI（体脂健康指数）等其他多个与冠心病发生相关的危险因素。

我国人群的胆固醇水平正不断攀升，成为造成国人冠心病等心脑血管疾病发病和死亡的主要原因。以北京为例，1984～1999年冠心病死亡病例的增加，其中77%归因于胆固醇水平的增高。虽然控制胆固醇，长期以来一直是医疗工作者所关注的，但是却最易被大众所忽视。

控制胆固醇的关键是要提高防治意识，改变“三低”现状。所谓“三低”是指大众对胆固醇这一心脑血管疾病高风险因素的知晓率低，血脂异常和高血压的诊断率和规范治疗率低，以及冠心病和脑卒中、他汀类二级预防药物使用率低。这些都是我国心脑血管疾病领域日益凸显的问题，因此要重视“坏胆固醇”的管理和控制，其中的关键是要提高公众对“坏胆固醇”危害的知晓率及接受干预治疗的依从性。一旦发现“坏胆固醇”偏高，一定要到医院进行进一步检查和治疗。

他汀类药物是降低“坏胆固醇”的首选

早在二十世纪六七十年代，美国心脑血管疾病死亡率就出现了“由升转降”的拐点，美国从1980年开始，冠心病死亡率呈下降趋势。进一步定量分析表明，在1980～2000年减少的316100例死亡人数中，79%归因于一级预防，其中胆固醇控制的贡献率为43%、降压的贡献率为39%、戒烟的贡献率为18%。因此，改变传统的“重治疗、轻预防”的理念，将心脑血管疾病防治的战线前移，提高医生及大众对心脑血管疾病一级预防的重视是降低心脑血管疾病发病率的有效方式。

胆固醇的管理对我国冠心病死亡率的下降同样十分重要。国内外的血脂防治指南均提出低密度脂蛋白胆固醇是首要的治疗目标。大量研究证实，降低“坏胆固醇”能显著降低心血管疾病风险。而他汀类药物是降低“坏胆固醇”的首选药物。其在动脉粥样硬化的处理方面，能够减少主要血管事件，例如在预防死亡、心肌梗死和中风方面的疗效已超越所有其他类调脂药物。遗憾的是，与其他国家相比，我国他汀药物的使用率很低，仅有1.7%。因此，心血管科医生应该充分评估患者的心脑血管病风险，对尚未发生冠心病的高血压、糖尿病这些高危人群，加强胆固醇管理，积极进行他汀类药物治疗，使“坏胆固醇”达到管控目标。

并非所有人胆固醇的控制目标都一样

需要指出的是，并非所有人的胆固醇控制目标都是一样的。我国目前大部分医院的血脂化验报告单上，只有血总胆固醇高于6.2毫摩尔/升才标明为异常。其实，这个数值所标明的是健康人胆固醇的理想范围。由于胆固醇在不同危险人群中引发心血管事件的危害程度不同，因此，“坏胆固醇”水平要控制在什么范围需要因人而异。用红色（极高危）、橙色（高危）、黄色（中危）和绿色（低危）分别代表未来10年发生心脑血管事件的危险程度，则不同危险程度的人群有着不同的“坏胆固醇”管控目标。整体危险性水平越高的人群，其“坏胆固醇”的水平必须控制得越低。

不同人群胆固醇控制目标

极高危人群（红色）曾患有急性心肌梗死、不稳定心绞痛等急性冠脉综合征，或是冠心病、缺血性脑血管病、短暂性脑缺血发作合并糖尿病的患者都属于极高危人群。此人群中每2～3人中有1人将在未来10年发生心肌梗死。在治疗血脂异常时，以降低“坏胆固醇”作为首要目标进行调脂治疗，应尽早服用他汀类药物，剂量可以较大，并应将“坏胆固醇”降到 2.07毫摩尔/升以下。

高危人群（橙色）患有冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中、周围动脉疾病、短暂性脑缺血发作、慢性肾脏疾病（2～5期），或者高血压加3个其他危险因素患者（其他危险因素包括：年龄，男性大于45岁，女性大于55岁；吸烟；高密度脂蛋白指标低；肥胖和早发缺血性心血管病家族史）属于高危人群。此类人群每6～7人中有1人将在未来l0年发生心肌梗死，在治疗血脂异常时应积极进行他汀类药物降脂治疗，以降低“坏胆固醇”作为首要目标进行调脂治疗并应将“坏胆固醇”降到 2.59毫摩尔/升以下。

中危人群（黄色） 患有高血压加任何1个其他危险因素，或者同时具有3个以上其他危险因素的患者属于中危人群，在治疗血脂异常时应将“坏胆固醇”降到 3.3毫摩尔/升以下。

低危人群（绿色） 无高血压并且其他危险因素小于3个的患者属于低危人群，应控制“坏胆固醇”到 4.1毫摩尔/升以下。