张润民主任应用经方临证体会

高 珊 徐彩凤

(天津市北辰区中医医院中医内科，天津 300400)



张润民主任应用经方临证体会

高 珊 徐彩凤△

(天津市北辰区中医医院中医内科，天津 300400)

张润民主任承仲景真谛，恪守经典，全面继承，临证时又善于发挥，应用经方小柴胡汤治疗妊娠期发热、睡眠障碍，小青龙汤治疗慢性支气管炎，真武汤治疗慢性心力衰竭、慢性肾衰竭，古方今用，相济而能。

小柴胡汤证；《金匮要略》；《伤寒论》；汤剂；小青龙汤；真武汤

张润民主任，首届全国基层名老中医药专家，从医40余年，长期在基层工作，精通中医内科、男科各种疾病和疑难杂症。注重临证思维，重视辨证与辨病相结合，善用经方。张主任承仲景之真谛，既做到恪守经典，全面继承，临证时又善于发挥，古方今用，相济而能。我们在随师诊疗探究期间，对张主任应用经方治疗疾病经验进行总结，整理如下。

1 小柴胡汤证

《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”(264)该条为少阳病纲要。《伤寒论》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”(96)本条论述了小柴胡汤证的主证及病机。《伤寒论》曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。”(103)小柴胡汤作为“和法”的代表方，由柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、甘草7味药组成。方中柴胡苦平，解少阳之邪，疏气机之滞，为少阳证要药，为君；黄芩苦寒，清泄少阳之热，为臣；柴胡与黄芩相配，一升一泄，以达和解少阳之目的。半夏、生姜和胃降逆止呕，人参、甘草补正气而和中，使邪不得复传入里，为佐；邪在半里半表，则营卫争，故用大枣之辛甘以和营卫，为使。

例1 妊娠期发热 王某，女，30 岁。2016-04-05初诊。患者形体偏瘦，首次妊娠，现妊娠 13周+2 d，妊娠过程顺利。3 d前，受凉后出现发热，体温 37.6 ℃，头痛，以两侧太阳穴为主，无明显鼻塞流涕，偶咳嗽，无明显咯痰，因妊娠期未用药，休息未见好转，遂来我院就诊。刻诊：头痛，咳嗽，无咯痰，精神差，心烦，口苦，纳差，二便尚可，舌红，苔黄腻，脉弦数。体温(T)：37.5 ℃，听诊：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。西医诊断：妊娠期发热。中医诊断：外感发热。证属少阳失和。治宜和解少阳，清热解毒。方用小柴胡汤加减。药物组成：柴胡15 g，黄芩10 g，党参10 g，白芍药15 g，生姜3片，大枣4枚，桑寄生10 g，桔梗25 g，金银花20 g，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服 2剂后体温下降，诸症缓解，原方继服2剂，愈。

按：患者受凉后出现发热，未予干预，致邪入少阳，少阳经循头身两侧，故头痛以两侧太阳穴为主；邪在少阳，经气不利，郁而化热，胆火上炎，而致心烦、口苦。处方由小柴胡汤去人参、半夏，加党参、白芍药、桔梗、金银花、桑寄生组成。柴胡配黄芩苦寒，一散一清，和解少阳；患者无呃逆，且舌脉热象明显，故去半夏，用生姜和胃；党参、大枣、 甘草扶助正气以袪邪，补太阴脾气，防止少阳之邪内传太阴；白芍药养血柔肝，缓急止痛；桑寄生固冲安胎；桔梗宣肃肺气；金银花疏散风热，清热解毒；甘草调和诸药。张主任在小柴胡汤基础上，加用补肾安胎药，全方配伍严密，思路清楚，寒热并用，攻补兼施，共奏和解少阳、清热解毒之功。

例2 睡眠障碍 李某，女，42 岁。2016-04-24初诊。患者失眠2个月，既往体健，平素口服艾司唑仑片，效果尚可，因不想依赖西药，就诊于我院。刻诊：失眠，胸胁满闷，夜多烦躁，口苦舌干，盗汗，小便色黄，大便干，舌红，苔黄，脉弦。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：失眠。证属热瘀互结。治宜和解少阳，清热安神。方用小柴胡汤加减。药物组成：柴胡15 g，黄芩15 g，党参8 g，栀子10 g，淡豆豉10 g，生龙骨10 g，生牡蛎10 g，大枣3枚，甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5剂。2016-04-30复诊，患者睡眠明显好转，烦躁、盗汗减轻，继服原方5剂巩固疗效。

按：失眠而兼有胆热之证者，张主任常用小柴胡汤加减。脉弦、口苦、口干、便干、烦躁可视为临床选用小柴胡汤治疗失眠的常见症状。本证为胆失疏泄，郁而化热而致睡眠障碍。胸胁满闷，夜多烦躁，口苦舌干，舌脉皆为少阳证表现。方中柴胡、黄芩和里解外，栀子清上、中、下三焦之火，清心而利小便，以加强本方清热除烦作用；加淡豆豉，有与栀子豉汤合用之义，栀子、淡豆豉相合，宣降调中，清热除烦之力更强；生龙骨、生牡蛎重镇安神，以治烦躁；党参、大枣益气养营，扶正祛邪。全方共奏和解清热、镇惊安神之功。

2 小青龙汤证

《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”( 40 )《伤寒论》曰：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已， 渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”( 41 )方剂组成：麻黄三两(去节)、芍药三两、干姜三两、细辛三两、甘草三两(炙)、桂枝三两(去皮)、五味子半升、半夏半升。方中麻黄、桂枝发汗散寒解表邪，麻黄又能宣肺平喘，桂枝化气行水以利里饮之化，为君药。干姜、细辛温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表祛邪，为臣药。五味子与白芍药配伍，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，三药共为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既益气和中，又能调和辛散酸收之品。在临床诊病中，张主任把小青龙汤作为治疗咳喘疾患的代表方剂，认为小青龙汤主治外寒内饮证，临证之时表证可有可无，然饮证必俱。有表证时解表药麻黄、桂枝用量可加大，可酌加荆芥、防风等解表之品。若无表证，临证具有寒饮特点，也可选用小青龙汤温肺化饮，不必以有无表证为拘。

例3 慢性支气管炎 赵某，男，65 岁。2016-01-17初诊。患者慢性支气管炎7余年。2 d前受凉后出现喘促、咯痰加重前来诊治。刻诊：咳嗽，喘促，咯白色稀痰，胸闷，倦怠乏力，不思饮食，脘闷恶心，大便稀，无汗，恶寒，舌淡红，苔白滑，脉浮弱证。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：喘证。证属外寒内饮。治宜温肺化饮，降逆平喘。方用小青龙汤加减。药物组成：麻黄10 g，桂枝12 g，白芍药10 g，细辛6 g，干姜10 g，半夏12 g，茯苓15 g，白术12 g，党参10 g，五味子10 g，炙甘草10 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5剂。2016- 01-23复诊，患者咳嗽、喘息、咯痰减轻，继服原方5剂，诸症悉除。

按：患者慢性支气管炎多年，根据咳嗽、喘促、咯白色稀痰辨为外寒内饮证。倦怠乏力，不思饮食，脘闷恶心，大便稀，为脾虚之象。因脾为肺之母，肺病日久，子盗母气，致脾虚；脾虚无力运化水湿，水湿凝聚成水饮。痰饮为阴邪，得温则散，脾健则水湿自消。方中麻黄宣肺平喘咳，桂枝温肺化饮，细辛、干姜温肺化饮兼助麻黄解表祛邪，且干姜振奋脾阳，故干姜用量大，半夏降气化痰燥湿，茯苓益气健脾，白术健脾益气燥湿，党参补益肺气，五味子味酸收敛肺气，白芍药益阴血，制约温燥药伤阴，炙甘草益气和中。本方在温肺化饮基础上，加用健脾益气药，应用中医“培土生金”理论，补脾益肺，方药相互为用，疗效较好。

3 真武汤证

《伤寒论》曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”(82)本条讲述太阳病发汗之后阳虚水泛的一种变证。《伤寒论》曰：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”(316)本条所述的是少阴病中阳虚水泛的真武汤证。方剂组成：茯苓、白芍药、生姜、白术、炮附子。真武汤是温阳利水代表方。张主任认为，见证虽多，但总因肾阳虚衰，不能制水，水气泛溢所致。临证时慢性病中出现水气停留，无论停留在何部，只要伴见脾肾阳虚者都可用真武汤。心力衰竭水肿，高血压性心脏病水肿，消化系统出现阳虚水泛者，慢性肾小球肾炎水肿，呼吸系统咳嗽痰白而稀，阳虚眩晕，带下等病症，皆可应用真武汤。方中炮附子温振肾阳，以散寒水，茯苓淡水利水健脾，白术燥湿健脾，补土制水，生姜宣散水气，白芍药活血脉，利小便，既能和阴，又可制约附子、生姜刚燥之性。

例4 慢性心力衰竭 张某，女，68岁。2015- 12-18初诊。间断胸闷、憋气20 余年。既往风湿性心脏病病史20余年，长期服用强心剂、利尿剂。1周前，因受凉再次出现胸闷、憋气，无明显胸痛，喘息不得卧。刻诊：神清，胸闷，心悸，不能自主，腹满纳差，尿少，水肿，形寒怕冷，手足不温，舌质淡，苔白腻而润，脉沉细而弱。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：水肿。证属脾肾阳虚，水湿内停。治宜益气温阳，渗利水湿。方用真武汤加减。药物组成：制附子12 g，白术15 g，黄芪30 g，茯苓30 g，党参20 g，丹参20 g，白芍药15 g，泽泻15 g，泽兰12 g，川芎15 g，干姜9 g，三七粉(冲服)3 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服5剂。2015- 12-24复诊，患者胸闷、憋气明显缓解，尿量大增，腹胀缓解，水肿减轻，纳食可。嘱服用济生肾气丸9 g，每日3次服，服用7 d后症状基本消除。

按：制附子合干姜温肾脾阳，白术、茯苓健脾利湿，黄芪、党参益气利水，丹参、白芍药、三七活血化瘀，泽泻、泽兰利尿消肿。患者为心力衰竭表现，但心力衰竭表现为标，脾肾阳虚为本，张主任在温肾健脾基础上，加用活血化瘀药，标本兼顾，后期又服用益肾阳药物，疗效颇佳。

例5 慢性肾衰竭 强某，男，65岁。2016-01-10初诊。既往原发性高血压病史。近1个月来，无明显诱因出现双下肢水肿。查：血压(BP)：150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血肌酐166 μmol/L，尿素氮12.1 mmol/L，24 h尿蛋白定量1 300 mg，血常规正常。刻诊：面色白，眼睑水肿，双下肢水肿，按之凹陷不起，腰部痠重，畏寒肢冷，纳呆，口淡不渴，尿量减少，舌淡胖、有齿痕，脉沉无力。西医诊断：慢性肾衰竭；原发性高血压。中医诊断：水肿。证属脾肾阳虚，水湿内蕴。治宜温阳利水。方用真武汤加减。药物组成：制附子12 g，茯苓 25 g，白术25 g，泽泻15 g，泽兰15 g，桂枝12 g，牛膝10 g，白芍药6 g，干姜9 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7剂。2016-01-18复诊，水肿减轻，畏寒肢冷好转，腰腿痠痛减轻。原方继服20剂，诸症基本消除。复查血肌酐115 μmol/L。嘱控制血压，预防感染，饮食清淡，保持大便通畅。

按：患者多年原发性高血压病史，继发肾功能受损。肾主水，肾脏损伤，运化不利，则水湿内蕴，导致眼睑水肿，双下肢水肿，按之凹陷不起，腰部痠重，口淡不渴；患者年事已高，命门火衰，则畏寒肢冷，纳呆，舌淡胖、有齿痕为脾阳虚表现。故其根本为肾阳虚损，脾阳不足，水气不化，治宜温阳利水。张主任在真武汤基础上，加桂枝、泽泻、泽兰以助膀胱气化利水行，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝，干姜振奋脾阳。诸药合用，临床症状基本消除，实验室指标也有所改善。嘱患者去除慢性肾衰竭诱因，延缓肾衰竭进展，提高生活质量。

(指导老师：张润民)

(本文编辑：习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.002

高珊(1980—)，女，住院医师，学士。从事中医内科临床研究工作。

R256.19；R289.5

A

1002-2619(2016)09-1289-03

2016-07-11)

△通讯作者：天津市北辰区中医医院急诊科，天津 300400