感染后咳嗽辨治探析

孟繁东



感染后咳嗽辨治探析

孟繁东

感染后咳嗽属临床常见的亚急性咳嗽，大多症状顽固，时间迁延，难以治愈。本病虚实夹杂，外感与内伤并见，表证与里证共存。多见阴虚燥咳，治以养阴清肺，止咳化痰，慎用辛温之品，以防耗散肺阴。“咳”与“嗽”证，病机不同，咳为肺气上逆，治以降逆止咳；嗽为脾肾阳虚，治以温阳除湿化痰。治咳先治痰，治痰从肺脾肾及三焦着手。咳嗽牵涉多脏，诸脏莫忘调肝。久咳不愈，因劳欲伤肾所致者，治当节欲保肾。结合具体医案对该病的诊治及用药进行了探析。

咳嗽；感染后咳嗽；验案

咳嗽是指因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一种肺系病证，它既是肺系疾病中的一个症状，又是独立的一种疾病[1]。中医认为有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，临床上多痰声并见，故谓之咳嗽，相当于现代医学上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等[2]。现代医学认为，咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担[3]。目前，咳嗽的西医诊断与治疗指南[3]及中医诊疗专家共识[4]均将咳嗽按时间分为三类：急性咳嗽，时间在3周以内；亚急性咳嗽，时间3～8周；慢性咳嗽，时间8周以上。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。感染后咳嗽是指当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原体如细菌、支原体和衣原体等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最为常见，又称为“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持续3～8周，X线胸片检查无异常[3]408。感染后咳嗽是呼吸道感染以后继发的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽症状不缓解，临床上非常多见，症状顽固，迁延不愈，常伴有气道反应性增高，治疗不及时往往转变为慢性持续性咳嗽，严重影响患者的日常工作和生活[5]。笔者曾有幸师从北京中医药薪火传承“3+3”工程“李书义传承工作室”指导老师、北京市第四批名老中医药专家、1989年北京市50名知名中医专家之一李书义先生学习，获益匪浅，兹结合具体医案对感染后咳嗽的诊治进行探析，以供同道参考。

1　内外结合，表里兼治

临床上咳嗽尤其是感染后咳嗽病情复杂，证型多样，明代医家张景岳执简驭繁，将咳嗽分为外感与内伤两大类，张景岳指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”[6]清代医家程钟龄则形象指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙煿之火，自内攻之则亦鸣。医者不去其鸣钟之具，而日磨锉其钟，将钟损声嘶而鸣之者如故也，钟其能保乎？”[7]经过多年临床实践，体会到感染后咳嗽之所以时间迁延，症状顽固，难以治愈，是因为该病既有外感因素，又有内伤因素，既有外因，也有内因。卞玉凡等[8]亦认为感染后咳嗽在发病时间上较一般咳嗽稍久，甚至迁延日久，可发展为内伤咳嗽。从脏腑角度讲，肺为五脏六腑之华盖，其脏娇嫩，而咽喉为肺之门户，若外邪袭肺，肺失宣降，或因于内伤，耗损肺气，均可致咽喉痒痛，咳嗽等症，故治疗感染后咳嗽时，必须重视外邪在本病中的作用，若外邪未彻底清除则很难取效。用药常选玄参、拳参、蝉蜕与麦冬相配，其中玄参“清热养阴，解毒凉血，利咽消肿”，因其性寒质润，有“清热养阴”之功，可用于阴虚肺燥干咳[9]，蝉蜕疏风利咽；拳参清热解毒，用于热毒痈肿，咽喉肿痛，麦冬善滋补肺阴，清肺润燥，长于利咽喉，养胃生津且润肠通便，诸药相配，既清热解毒，又养阴生津，清热而不伤阴，养阴而不滋腻，治疗感染后咳嗽咽喉不利、咽痒即咳、痰不甚多、咽喉肿痛伴大便秘结者尤为适宜[10]。此外，治外感尤其是感染后咳嗽应慎用麻桂羌防等辛散温燥之品，以防伤阴。

2　咳与嗽异，治当有别

虽然当今“咳嗽”作为一个整体疾病对待，但“咳”与“嗽”是有区别的。对于感染后咳嗽的治疗，临床上当分清“咳”与“嗽”孰轻孰重，治疗应有所侧重，不能混为一谈。笔者体会：咳为有声无痰，必伴外感；嗽为有痰无声，必见内伤；咳为肺气上逆，嗽为脾肾阳虚；治咳当以祛邪为主，治在肺与肝；止嗽当以健脾益肾为重，治在脾与肾。以上对于感染后咳嗽的论治颇具指导意义。刘河间指出：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也”[11]。刘河间并有“咳嗽者，治痰为先；治痰者，下气为上”的治咳名言，当代医家武维屏对这一治咳名言颇为推崇[12]。明代医家龚廷贤有“痰嗽者，嗽动便有痰声，痰出嗽止是也。嗽而痰多者，是脾虚也”[13]的论述，清·沈金鳌“咳与嗽异，不可不辨。有声无痰曰咳，非无痰，痰不易出也，病在肺，肺主声，故声先而痰后。有痰无声曰嗽，非无声，痰随嗽出，声不甚响也，病在脾，脾藏痰，故痰出而嗽止”[14]，清代医家陈复正亦指出：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。……五脏六腑皆令人咳。然必脏腑各受其邪而与之，要终不离乎肺也。但因痰而嗽者，痰为重，主治在脾；因咳而动痰者，咳为重，主治在肺。……大抵咳嗽属脾肺者居多，以肺主气，脾主痰故也。”[15]

3　治咳先治痰，治痰肺脾肾

“咳嗽虽为肺之主病，五脏六腑皆有之。盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚”[14]。咳嗽的病机为肺失宣肃，肺气上逆所致，故咳嗽的病位在肺。而肺为五脏六腑之华盖，其气贯通百脉而通五脏，若脾失健运，痰浊内生，上干于肺可致咳嗽。中医学认为[16]痰的形成与肺、脾、肾及三焦的机能失常有关。肺失宣降，津液不布，水道不利，则聚液生痰；脾主运化，即消化和运送营养物质至各脏器。如果湿邪侵犯人体，或思虑过度、劳倦内伤及饮食不节而使脾失健运，不能运化水湿，水液停滞，则聚而生痰，从而影响肺的宣发和肃降功能，出现咳嗽痰多，腹满纳差等临床表现，清代医家李用粹概括为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。从五行角度讲，脾与肺是母子相生的关系，脾为肺之母，肺为脾之子。久咳肺虚，食少便溏，按“虚则补其母”治疗，因肺得谷气的滋养，久咳痰多等症便可减轻或痊愈，此即“培土生金法”[17]。用药方面，常用生薏苡仁与山药相配，生薏苡仁具有“清利湿热，健脾补肺”之功；山药甘、平，归脾、肺、肾经，既能补脾气又能养脾阴，适于脾之气阴两虚；本品还能补肺气，养肺阴，又能补土以生金，还能补肾气，滋肾阴，用治咳嗽，不论肺虚所致，还是肺脾两虚、肺肾两虚均可用之[18]；还常用杏仁、紫菀、全瓜蒌相配，杏仁归肺与大肠经，既能下气止咳平喘，又善滋润肠燥；紫菀润肺下气，消痰止咳，理气除湿而化痰；全瓜蒌清热化痰，理气宽胸散结，三药相配，对于咳嗽痰多伴有大便秘结者尤为适宜。

4　久咳顽痰，莫忘调肝

治咳牵及多脏，诸脏莫忘调肝。武维屏指出“咳嗽其病理机制终究由乎气病—肺气上逆所致，而诸脏之中，在气机调节方面与肺关系最为密切者莫过于肝”[19]，龚廷贤亦有“从来咳嗽十八般，只因邪气入于肝”之名言[13]121。《素问·刺禁论》“肝生于左，肺藏于右”，王冰注云：“肝象木，王(音‘旺’，后‘王于秋’之‘王’音义同—笔者注)于春，春阳发生，故生于左也；肺象金，王于秋，秋阴收杀，故藏于右也”[20]。叶天士《临证指南医案·卷二·咳嗽》亦指出“人身气机合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降日迟，肝横司升日速，咳呛未已，乃肝胆木反刑金之兆。……此肝阳化风，旋扰不息，致呛无平期……至于内因为病，不可不逐一分之。有刚亢之威，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络”[21]。林素财等[22]指出“肺气以肃降为顺，肝气以升发为平，肝气之升需赖肺气肃降为辅，肺气肃降当以肝气升发为助，两脏互动，金木互制，则出入均衡”。若情志失调，肝失条达，气火循经上逆，则犯肺而作咳；若肝阳上亢，肝气升发太过，则肺失肃降，可致呛咳不愈，咳重痰轻，伴咽喉刺痒，急躁易怒，两胁胀痛，失眠多梦，大便秘结甚至胸痛、咯血等“肝火犯肺”证，阴阳学说称之为“左升太过，右降不及”，五行学说称之为“木火刑金”(或“木旺侮金”)[16]137。治疗此类病证，常用白前配前胡以疏肝理气，止咳化痰。其中白前辛开苦降，既能降气又能祛痰止咳，为肺家咳喘之要药，尤以肺气失降者为宜；前胡辛散苦降，功专降气化痰，又善疏散风热，宣发肺气，两药相须，一宣一降，共奏宣肺散邪，降气化痰之功[23]。针对肝火犯肺时常伴有肝脾不调即木旺克土的情况，常用白豆蔻、木香及砂仁相配。其中白豆蔻辛散温通，芳香理气，偏行中上二焦气滞，尤善行脾肺气滞，有行气温中，化湿消痞，开胃消食之功；木香长于疏通气机，用于补药之中，有“补而不滞”之功；砂仁辛散温通，芳香理气，善理脾胃之气滞，为醒脾和胃之良药[24]。还常用黄芩与贝母相配治疗肝火犯肺咳嗽，二药均可清热化痰，开郁散结，用于木火刑金之咳收到了很好的效果。此外，还常用橘红配枇杷叶，其中橘红辛苦温，归脾、肺经，长于燥湿发表，善治咽喉刺痒而兼痰多，具有“理气燥湿，健脾化痰”之功，与补虚药(如山药)配伍，使补虚而不滋腻[25]。枇杷叶入肺、胃经，具有“清肺下气，消痰止咳，降逆止呕”之功，如此配伍及应用，起到了健脾益气，化痰止咳之功。

5　肾虚久咳，节欲保肾

强调内伤咳嗽，久咳不愈要想到劳欲伤肾所致，尤其注意在一些中青年人中，如房劳房事过度，长期纵欲或熬夜，这是感染后咳嗽长期不愈的一个重要原因。龚廷贤指出：“大抵久嗽者，多属肾气亏损”[13]122。又指出“午后至夜嗽多者，属阴虚也；火嗽者，有声痰少，面赤身热，脉数，干咳无痰；劳嗽，盗汗痰多，脉数大无力，以上皆是劳力、酒色内伤，……俱宜滋阴降火汤”[13]120。清代医家林佩琴指出“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”[26]。焦树德指出：“房事过度而伤肾，肾为肺之子，子病累母可致咳嗽，不治子病，母病难愈。”[27]“外感咳嗽难愈势必迁延及肾，尤其是老年人或体虚久病之人，若起居不慎，感染外邪后，更易致咳嗽难愈”[8]936。肾虚不能纳气归元，从而出现气逆喘促，咳嗽痰多，久治不愈，所谓“肾为生痰之本”，因脾阳根于肾阳，肾阳充足则脾阳健旺；脾阳健旺则正气充足，正气充足则邪不可干，故临床上益气健脾的同时，常考虑肾阳不足而适当配入温补肾阳之品，如山药、五味子、山茱萸、肉桂、诃子。

6　验案举隅

患者，男，41岁。2007年4月10日初诊：阴历二月廿三，节气：清明后5天，天气晴。主诉：咳嗽11天，伴痰中带血7天。现病史：患者于3月31日因劳累后出现咳嗽，咳痰，大量稀白泡沫痰，至夜间22时突然出现寒战高热(39.8℃)，伴咽痛、头痛、左耳发胀、烦躁、胸痛、乏力、胃脘不适、打嗝始舒、大便秘结。于次日去某医院，查全血细胞分析：白细胞16.1×109/L，中性粒细胞百分比88.7%；胸片示“右下肺炎”。给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g兑入0.9%的生理盐水250 mL静脉滴注，每天2次；注射用双黄连3 g兑入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，每天1次；临时给予注射用赖氨匹林0.9 g兑入0.9%的生理盐水100 mL静脉滴注。4月3日始，出现痰中带血；4月5日，咳嗽较深，咳吐黄痰，咳时胸痛，痰中带血明显，颜色鲜红。胸部CT：(1)右下肺炎；(2)右上肺结核不除外。4月6日，仍咳嗽，痰中带血，去某医院呼吸科就诊，查体：血压105/60 mmHg，神清，咽红，咽后壁充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无渗出。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音。舌红，苔黄腻，脉浮数。既往体健，否认肝炎、结核等传染病史。后陆续辅助检查结果报告：痰查结核杆菌(-)；结核菌素试验(-)；癌胚抗原(-)。现代医学诊断：右下肺炎。治疗方面，抗生素改为(青霉素皮试阴性)：安灭菌(注射用阿莫西林钠克拉维酸钾)2.4 g兑入0.9%的生理盐水100 mL中静脉滴注，每天2次。患者感染得到控制，但因咳嗽剧烈，且痰中带血，故求诊于中医。根据病史及症、舌脉，辨证为“痰热郁肺，肺失清肃，热伤肺络，兼有湿邪”。治法：清热化痰，肃肺止咳，佐以祛湿。处方：玄参12 g、蚤休10 g、橘红12 g、生薏苡仁15 g、川贝母6 g、浙贝母6 g、小蓟10 g、藕节炭12 g、白茅根15 g、芦根12 g、茯苓12 g、扁豆12 g、白豆蔻10 g、焦三仙各10 g、夏枯草12 g、炙枇杷叶10 g、阿胶珠12 g。7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。

2007年4月17日二诊：阴历三月初一，节气：谷雨前3天，天气阴。服上药后，症状明显改善，已无咳痰带血，唯觉咽痛明显，伴鼻塞流涕，稀白泡沫痰，舌红苔黄，脉浮数。根据其临床表现，结合症舌脉，辨证为“痰湿蕴肺，热伤肺络”，治疗以“清热化痰除湿”为法，处方：玄参12 g、蚤休10 g、白前10 g、夏枯草15 g、藕节炭12 g、菊花10 g、蝉蜕6 g、天竺黄6 g、川贝母10 g、橘红12 g、生薏苡仁15 g、桑白皮12 g、鱼腥草6 g。7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。

2007年4月24日三诊：阴历三月初八，节气：谷雨后4天，天气晴。服药后咽痛消失，不咳，唯鼻咽部不适，嗽黄痰，流涕，胃脘不适，舌质淡，苔白微腻，脉浮数。治疗以“清热化痰除湿兼治外感”为法，处方：玄参12 g、连翘15 g、蝉蜕6 g、蚤休10 g、夏枯草15 g、胆南星6 g、败酱草12 g、苍耳子10 g、卷柏10 g、白前10 g、橘红12 g、黄芩6 g、辛夷10 g、白芥子6 g。7剂，水煎服，每天1剂，早晚温服。

按三诊均用玄参及蚤休清热解毒利咽，其中蚤休是常用的清热解毒药，对于肺胃有热的咽喉肿痛，单、双侧扁桃体红肿疗效甚佳[28]。初诊方中茯苓、扁豆、薏苡仁、橘红、白豆蔻、焦三仙健脾化痰除湿，脾运得健，肺气得降；诸药配合，脾之运化功能恢复，肺之宣发肃降职能得司，则痰液消，咳嗽止，诸证结。因辨证准确，用药得当，终致痊愈。

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(本文编辑： 董历华)

北京中医药薪火传承“3+3”工程“李书义基层老中医传承工作室”建设项目(2009-JC-12)

100020北京市朝阳区中医医院内科

孟繁东(1965- )，硕士，副主任医师。研究方向：咳嗽及痰证的治疗。E-mail：mfdmoon_2008@163.com

R256.11

Adoi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.10.012

2016-02-17)