临床常见的误诊实例分析

林尤直，陈奕君，姚震

(海南省司法医院内科，海南 海口 570110)

临床常见的误诊实例分析

林尤直，陈奕君，姚震

(海南省司法医院内科，海南 海口 570110)

误诊作为一种医疗过失，具有一定的不良后果。面对一个患者资料，临床医师要善于去伪存真地分析、综合和提炼，做出正确诊断。本文收集一些常见的临床误诊病例进行回顾性分析，认为误诊主要有责任性误诊和技术性误诊两大因素。在当今医学技术发展迅猛、专业细分化的情况下，临床医师应不断强化责任意识、加强专业技术学习，同时应具有协调、团结精神，主动联系专科会诊，最大限度减少误诊和漏诊的发生。

责任性误诊；技术性误诊；临床分析

误诊亦即对疾病错误的诊断，误诊在任何一个医生的临床生涯中都难以避免会发生。医学是经验医学，任何名医都是从不断总结失误的经验教训中成长起来的。我国当代伟大的医学家张孝骞教授曾说过：“疾病就像人的脸，没有哪两张是完全相同的。患者的性别、年龄、社会环境、心理素质等均不相同，疾病展示、自我表达和个体耐受等方式均不相同”[1]。因此，面对一个患者资料，如何去伪存真地分析、综合和提炼，做出正确诊断，是每一位临床医师所必须应对的严峻挑战，也是在当今医患关系高度紧张的状况下要反复修炼的课程。临床工作中任何医生都经历过大大小小的误诊事件，本文总结分析部分典型病例，以便减少误诊和漏诊，更好地提高医疗质量。

1 临床实例分析

1.1专业知识面窄，以生命为代价的误诊

1.1.1 病例简介 患者孙某某，男性，39岁，职业为某照像馆摄影师。因“突发性左肩部疼痛3 h余”于2001年某一天晚上11点30分到海口某三甲医院急诊科就诊。症状重，主要为肩部疼痛，以麻胀痛为主，不能活动，当晚值班急诊护士分诊将该患者分给骨科，一位骨科副主任医师检查了局部，让患者照了肩周部X光片，当时说无异常，随即按“肩周炎”给予一粒“舒尔芬”止痛处理，让家人护送回家。但在乘车回家路上患者又出现意识不清、抽搐不止等表现，遂从速掉头再去医院，并电话告知急诊科。再接诊时，见患者昏迷，面色苍白，血压测不清，脉搏、心音消失。接心电监护，提示为心室颤动，给予心脏电除颤等心肺复苏系列处理，至凌晨5点抢救无效死亡。次日上午，应患者家属要求进行了尸体解剖，证实了在心脏左心室前壁存在小灶性、非穿壁性心肌梗死。

1.1.2 经验教训 这是一例急性心肌梗死误诊为肩周炎的典型病例。发生误诊的主要原因有：①夜间急诊患者就诊时医务人员未查生命体征，包括血压、脉率、心率等变化未注意到，从而贻误病情；②接诊医师未询问其相关病史，包括既往史(高血压、糖尿病等)、个人史(吸烟、饮酒)等情况；③接诊护士、急诊骨科医师只片面注意到局部(肩部)情况，但未从局部看整体。可能知识欠全面，比如未曾想到心绞痛可以反射或反映在左肩部疼痛；④医生护士若能注意到血压、心率的一些变化，可以通过心电图检查可确诊，随即会给予正确处理。误诊是一种医疗过失，后果可轻可重，轻者延误治疗，重者导致患者残疾或死亡。判断误诊应从两个角度考虑：其一，医生在诊断过程中不负责任，如不认真采集病史、不全面进行查体等；其二，医生不钻研业务，技术水平较低，对应该而且可以认识的疾病没有认识。在当今医学技术发展迅猛、专业分的细的情况下，应具有协调、团结精神，主动联系专科会诊，最大限度减少误诊和漏诊的发生。

1.2 基层机构设施有限，未能有效观察的误诊

1.2.1 病例简介 患者一：陈某某，男性，34岁，职业为农民。因“突发性上腹部疼痛半小时”于2015年5月29日在某单位卫生所就诊。发病无明显诱因，但以往有“胃溃疡”病史，反复发作。现发作为持续性上腹部不适，阵发性加重，有烧灼感，无伴恶心、呕吐，查体：血压120/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，痛苦面容，自动体位。上腹部压痛(+)，反跳痛(±)。当时怀疑“胃十二指肠穿孔？”，给予X线腹部照片，未发现游离气体，随即给予奥美拉唑静脉点滴、654-2肌注等处理，症状有好转。因基层医疗机构无超声仪，未做肝胆脾等器官检查，之后带药(奥美拉唑等)回宿舍继续服用。但在2015年6月17日又再次出现上腹部疼痛，遂再来诊。查体：血压116/80 mmHg，巩膜轻度黄染，体质消瘦，全身皮肤轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹部轻度膨隆，剑突下扪及肝肿大约5 cm，质韧，无触压痛，肋下未触及，移动性浊音(±)，双下肢无浮肿。遂收入院进一步诊治。入院后查肝功能：谷丙转氨酶213 U/L，谷草转氨酶168 U/L，总蛋白63.2 g/L，白蛋白30.1 g/L，球蛋白33.1 g/L，白球比值为0.91；总胆红素46.0 μmol/L，直接胆红素24.6 μmol/L，间接胆红素21.4 μmol/L。拟“肝脏占位性病变待查”，给予护肝药等处理，但黄疸渐进性加深，腹部膨隆愈发明显，胃纳差，2 d后转入海口某三甲医院进一步诊治。经详细检查，腹部B超发现肝脏左叶有一7.5 cm×6.6 cm肿块，并已破裂，因进行性肝功能衰竭以及家庭经济困难拒绝进一步救治，于6月24日入院3 d后死亡。患者二：李某某，男性，44岁。因“突发性意识障碍、全身抽搐10 min”被送入基层医院，既往有“高血压病”、“中耳炎”和“痛风”病史。当时查体：血压200/100 mmHg，四肢呈强直性痉挛，头部左转，眼球向左看且乱动，唤之和压眶上神经无反应，双肺无啰音，心率110次/min，律齐，无杂音，四肢肌张力增高，未引出病理神经反射。当时，给予硝酸甘油静脉滴注降压、安定静脉注射等处理，约半小时后血压降至160/86 mmHg，患者意识尚无复醒。即拟“脑血管意外合并癫痫”，送至外院速查CT，途中患者意识恢复，结果CT检查提示头颅未见异常。患者清醒后自由活动，对所发生的事件一概无知，只觉得头痛。最后诊断为“假性癫痫发作—癔症性发作”。以后继续给予抗高血压等治疗。

1.2.2 经验教训 患者一：这是一例“肝癌”误诊为“胃溃疡”的病例。发生原因为：①首次因腹痛就诊时，未能认真详细进行体格检查，因为肝癌的肿块，或者一些伴随的阳性体征，应该可以被发现；②问诊片面，未能得到患者以往的肝炎病史，以及喜饮酒的个人史，思考范围也局限；③医院设施简陋，无B超等设备，未能及时了解肝脏、胆囊和胰腺等器官的情况、及时跟踪病情变化；④经济情况差，造成患者就医条件受限；并且进一步的治疗措施也无法开展，也是患者短期内死亡的因素之一。患者二：这是“癔症样发作”误诊为“脑血管意外”的一个病例。发生原因主要为：①对本病例而言，“时间”是鉴别的关键！所幸的是，刚开始见持续性肢体抽搐、痉挛时间长，给予安定静注，乃正确的处理。若再多观察10 min，患者可能已清醒。但经验不足，未敢擅自稽留患者，生怕发生时间拖延而导致严重后果。②知识面窄，未能很好地掌握癫痫发作和假性癫痫发作的鉴别诊断，思考局限。比如，该患者的假性癫痫发作时，瞳孔正常、对光反射存在，眼睑紧闭、眼球乱动，发作时间长达1 h，无锥体束征。而若是真性癫痫，则患者会瞳孔散大、光反射消失，有摔伤、或舌咬伤等表现，1～2 min癫痫发作自行终止，Babinski征等锥体束征阳性。③医院设施简陋，缺乏CT等影像设备，未能及时了解脑部情况、及时跟踪病情变化。值得注意的是，诊断错误并不一定都是误诊，由于各种疾病均具有复杂的发展过程，在典型的症状和体征还没有表现出来的时候，再高明的医生也难以确诊，只有疾病充分发展后，各种支持诊断的表现才逐渐明朗化，此时确立的正确诊断并不能说明先前的不明诊断或错误诊断是误诊。但是，临床医师要善于抓住疾病的特征，善于透过现象看本质，不错漏过疾病诊断的一些线索，才能保证诊断的准确性。

1.3 患者主观意识扭曲，掩盖真实病情造成的误诊 现实生活中，某些特定环境、或是特殊“患者”，造成在患者就医时不真实地反映其病情，而是虚构病情或夸大自己的病情，造成医生的误判、误诊。

1.3.1 病例简介 患者一：符某某，男，30岁，某监狱服刑人员。反复发作性抽搐、意识障碍2年多于2014年1月就诊，既往因犯杀人抢劫罪于2011年被判刑15年。患者就诊前两年多以来反复出现以抽搐为主的意识障碍的症状发作，伴有记忆力改变、计算力障碍、定向力也有问题等现象。从2012年始，经过精神病专科医师诊治，鉴定为“癫痫性精神分裂症”，开始了长达两年余的奋乃静等抗精神病药物治疗。直至2014年初，有人发现其有未服或未服完药物之嫌疑，举报后收入监狱医院观察，经过观察、追踪，该患者最终承认了“欺骗医生”、“伪装精神病症状”的行为，目的是逃避监管的劳动改造。患者二：张某某，男，27岁，监狱服刑人员。因突发性上腹部疼痛1 h就诊于晨间7点就诊。症状无伴恶心呕吐，无腹泻，无畏寒发热。体查时：心肺无异常体征，腹部平坦，肝上界在右侧第五肋间，肋下未触及，墨菲氏征(-)，剑突下明显压痛(++)，但腹肌软，无反跳痛，未扪及异常包块，肠鸣音正常，阑尾点无压痛，腹水征(-)。初拟为“胃炎”，给予奥美拉唑、654-2口服，但患者仍述腹痛，仍以上腹部痛为主，表情似很痛苦，而且体位多呈卷曲侧弓位，经观察腹部一直平软，无腹肌紧张，表情与腹部体征不成正比，给予腹部透视也未见膈下游离气体，血、尿淀粉酶也正常。基本排除了胃十二指肠穿孔、胆囊炎、阑尾炎和胰腺炎等急腹症的可能，再详细了解情况，并从心理调节角度做了思想工作。患者终于承认是上腹部是有点不舒服，但是自己“夸张”了病情，目的是想休息，不想工作。之后，连续口服奥美拉唑、吗丁啉，症状明显好转。

1.3.2 经验教训 患者一：这是一例假性“癫痫性精神分裂症”的误诊。其发生的主要原因为：①由于该患者主观上想逃避监狱监管和劳动改造，故而以装病、诈病的形式来达到目的。未能被医师所发现；②对该患者的疾病监测，观察的不够仔细，或者说未能采取措施以跟踪服药、鉴别动态监测疾病的真伪性；③缺乏专业医生的疾病跟踪。因为该患者在面对精神病专科医师的过程中，仅为一个短暂的时间，并非长期观测；④精神病是可以“装”的，尤其是“急性、短暂性精神障碍”，这种突然发病又能快速自愈的精神疾病，基本是靠口述来推断、诊断的，所以医生易被误导、误诊。所以，对精神患者的鉴定除要求三个以上专科医师进行诊断外，反复核实，做到主观判断中的万无一失，从而避免误治，甚至给假“精神病”罪犯开了一份“犯罪执照”。患者二：这是一例假装的“急腹症”的误诊。其主要原因为：①由于该患者主观上想逃避劳动改造，故而夸大自己的病情欲达到目的。只要善于从症状和体征上详细辨识，才能避免误诊。②注意动态监测疾病的真伪性。作为临床医生，除了问病史、准确体格检查的基本技能外，仍需善于察言观色、揣摩患者的心理，以动态变化的眼光和思维来分析病情。③医生要提高自己的专业水平外，还应该具有强烈的工作责任心，对自己负责，对患者负责，更对国家的培养负责。司法或监管单位的医疗机构面对的患者是犯罪嫌疑人或罪犯，与社会上其他医院的患者不同。他们因为犯罪，从主观愿望上想逃避或减轻对自己的处罚，所以在医院就医时会虚构、夸大自己的疾病。因此，要求医师在面对这些患者时，一定要善于识别真伪，既不会错过疾病的诊断，也不会错诊。

1.4 不规范的体格检查也是误诊的主要原因之一

1.4.1 病例简介 患者一：马某某，男，46岁，公司职员。因“渐进性腹痛、腹胀，伴呕吐半天”于20多年前的某一天入某医院急诊科。患者起病突然，主要症状是腹痛、腹胀、恶心呕吐、不排气和便。既往无类似病史。当时值班医生在进行体格检查时只让患者把裤子退到下腹部，随便在腹部视、触、叩、听诊检查，未进行全身性全面查体，便做出了诊断“急性完全性肠梗肠”，并通知手术室准备手术。术中才发现患者患的是右侧腹股沟斜疝，小肠已进入疝囊不能还纳，形成绞窄。由于原来按肠梗阻的诊断将切口取在左及脐旁，距疝囊较远，只得重新再开一刀，进行了疝气的修补手术，给患者造成了不应有的损害。患者二：胡某某，男，56岁，监狱服刑犯人，因“突发头痛、肢体麻木伴左侧肢体活动不便10 min”于晚间12时30分呼叫医生诊视。既往有高血压病史，并有早期肝硬化、脾外伤切除术史。近一周有感冒低热、咳嗽，服药后无好转曾要求医生给予输液治疗，未得到满足。当时体查：体温38.2℃，血压180/116 mmHg，神志清晰，查体合作，但烦躁紧张面容，咽部充血，双扁桃体无肿大，双肺无啰音，心率100次/min，律齐，肢端呈角弓反张状态，但详细检查四肢肌力、肌张力正常，未引出病理神经反射。考虑患者主要问题仍是脑血管意外发生，以上呼吸道感染为诱发因素，加上高血压病3级、极高危为基础。因咳嗽、血压高，夜间未能入睡，可能造成大脑皮质功能紊乱，造成精神高度紧张，自己怀疑脑血管意外、脑梗死等严重问题，有恐惧感。当时的医生拟“脑血栓形成、高血压病3级极高危、上呼吸道感染”先给予100 mg的阿司匹林口服，一片25 mg的卡托普利含服和退热处理，一边观察病情变化，一边给予心理疏导、暗示疗法，约半小时后血压降至160/ 100 mmHg，情绪逐渐稳定，手脚能自行活动，自我感觉好转。经过调整抗感染药物和降压剂治疗，病情得以稳定。

1.4.2 经验教训 患者一：这是一例体检操作不规范造成的误诊。其发生原因和教训为：①接诊医生的工作马虎，未能“透过现象看本质”。虽然明确了是完全性肠梗阻，但是梗阻的具体原因和位置未进一步深查，未做好术前准备，仅以简单的手术剖腹探查来明确、解决问题，造成工作上的被动局面。②作为临床医生，问病史、准确体格检查的基本技能不可不规范。如果本例接诊医生能认真负责，按规定进行全面查体，这起误诊过失是可以避免的。③作为医者应该具有强烈的工作责任心，对自己负责，对患者负责，更对国家的培养负责。认真行事，才能降低临床误诊率。患者二：这是一例高血压病合并呼吸道感染、差点误诊为“脑血栓形成“的病例。其经验教训为：①作为医生，通过询问病史和体格检查获取诊断的依据资料。但是切不可完全受这些线索所控制，需要谨慎、全面分析，动态观察，甚至治疗性观测，才能得出正确诊断。②该患者的左侧肢体麻木，有可能为发热、精神紧张等情况为诱因，发生短暂性脑缺血发作，也可能为脑血栓形成先兆。但准确的体检，未发现有锥体束病征。所以，先给予降压、抗血小板和退热等处理，继续观察未见脑卒中进一步发生发展的表现。③患者的左侧肢体麻木、活动不便，也有可能是精神高度紧张的癔症性表现，要注意区别、鉴别。此时，心理疗法、暗示安抚治疗就显得很重要。

2 讨论

误诊是指由于医务人员工作不负责任或者专业技术水平没有达到应该达到的标准而导致的诊断错误[1]。众所周知，诊断是治疗的前提和基础，只有诊断正确，才能实施有针对性的行之有效的治疗措施，否则不仅不能达到治疗目的，甚至会给患者造成不同程度的损害。

在临床工作中，我们所遇见的误诊形形色色，形式多样化，除了以上一些有代表性的以外，还有许多如病变部位的判断错误、书写错误等，造成临床上的误治，甚至致残、致死等严重不良后果。

这些误诊归类起来，主要是两大方面原因：一是主观方面因素，包括临床经验、学术水平及工作责任心；二是客观方面因素，包括就诊时间早晚、症状表现典型与否、是罕见病还是常见病、医院条件设备等。临床医学是一门实践性很强的学科。临床诊断水平的高低，不仅取决于医生的理论学术水平，更重要的是取决于诊断之经验[1]。临床医学诊断确有其困难、复杂、间接的一面。但要求医务工作者进行诊断时必须严谨细心、切忌主观臆断，真正做到态度端正、作风踏实、诊断准确。

要避免医生马虎从事、疏忽大意、对工作不负责任造成的责任性误诊。在临床工作中，各科均有各自的一套采集病史和检查检验程序，医生必须遵照执行，结合各病例的特点，认真完成诊断工作，否则就有可能造成误诊。常见的责任性误诊错误有下列几种：采集病史草率，不详细问病史，不重视患者或家属提供的情况；忽视其他医疗单位或其他科的资料，不重视陪送医务人员的意见；不认真分析病示；对疑难问题不驻时请示或会诊，擅自鲁莽行事。

要避免由于医生的专业技术水平低下造成的技术性误诊。医学各学科均有自身的一整套科学规律，各级医生必须达到技术水平的要求才能胜任医疗工作。否则，尽管医生使出浑身解术，也仍然不可避免误诊的发生。为了提高医生的专业技术水平，卫生行政部门设立了各种考试制度和一系列专业教育的规定，并且在临床工作中，建立了查房、会诊、病例讨论等规章制度，努力减低技术性误诊的发生率。但是，个别医务人员仍然不注意提高自己的业务能力，对于某些疾病，基于医生应该达到的专业水平，依据当时的临床表现和检查结果，如果应该确诊而没有确诊或错诊，则属于误诊。

在当今医学技术发展迅猛、专业细分的情况下，临床医师应不断强化责任意识、加强专业技术学习，同时应具有协调和团结精神，主动联系专科会诊，最大限度减少误诊和漏诊的发生。

[1]万学红,卢雪峰.全国高等学校教材《诊断学》[M].8版.北京:人民卫生出版社,2015:1-5,579-586.

R44

B

1003—6350（2016）17—2886—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.048

2016-02-22)

陈奕君。E-mail：337993221@qq.com