从湿温论治不明原因发热

吴家顺 梁 伟



从湿温论治不明原因发热

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不明原因发热临床常见，且往往难以找到确切病因，西医对此无特别有效治疗方法。中医通过辨证论治，常常可以取得意想不到的疗效。不明原因发热，临床证候纷繁，阴虚证并不少见，气血亏虚者亦不少，但以湿温所致者最多见，病程较长，发热具有典型朝轻暮重特点，抗生素疗效欠佳。中医通过辨别其湿与热的权重，感受秽浊之邪的轻重，以及阴液的损伤程度，给予清热化湿，化浊解毒，兼以滋阴生津之法，疗效尚可。

不明原因发热；湿温；清热化湿；化浊解毒；滋阴生津

湿温是感受湿热病邪引起的急性外感热病[1]，以身热不扬、身重肢倦，舌苔腻为主要特征。由于湿为阴邪，其性重浊黏腻，难以速化，与热相合，蕴蒸胶着，往往缠绵难愈，病程较长。湿邪病变以中焦为中心，但湿邪有蒙上流下的特点，故易弥漫三焦，并波及其他脏腑。湿蒙于上，清窍壅塞，则神志昏蒙，湿热下注，则易导致腹泻或小便不利。

1 湿温源流浅探

湿温病名最早见于《难经》，《难经·五十八难》曰“伤寒有五，有伤寒、有中风、有湿温、有热病、有温病”，将湿温归属广义伤寒的范畴，病载其脉象为“阳濡而阴弱，阴小而急”。此后历代医家多有发挥，但总未脱离伤寒的束缚，直到清代温病学说的兴起，才在湿温治病方面取得了突破。如叶天士在《温热论》中对于湿热相合之邪提出了“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”的分利湿热的方法。薛生白在《湿热病篇》中提出了水湿三焦辨证。吴鞠通在《温病条辨》中立湿温专篇，并创立了三仁汤、薏苡竹叶散等众多治疗湿温的名方，至今仍广为临床所用。

2 湿温病治法

2.1 权衡湿热轻与重 湿温病以湿遏热伏为基本病机，热为湿邪所束，热邪难以泻越故见发热，下午酉时为阳明经气正旺之时，正气与邪气相争剧烈，此时发热最盛。湿与热相合，必渗湿泻热方为正治之法；若湿热夹毒，则须同时注重清热解毒方可奏效。湿热胶着，有湿重于热者，须利湿化浊为主，清热为辅；有湿热病重者，则须清热化湿并重；若热重于湿，则清热为主，化湿为辅。但清热药每多寒凉，用之过度，则反助湿；化湿药每多温燥，用之不当亦可助邪热。故去湿邪时，不可一味苦温燥湿，当多法合用，如芳香之藿香、佩兰、石菖蒲，淡渗之猪苓、泽泻，健脾之茯苓、薏苡仁，苦温之苍术、厚朴等相合为用。清热之法亦需讲究法度，若属中焦湿热，苦寒之黄连、黄芩、栀子当须急用，但湿邪缠绵难去，故用量不可过大过久，以免化燥伤阴。此时可配用甘寒之金银花、连翘、滑石。

2.2 利湿化浊兼解毒 湿邪与浊邪同类相求，每每相互“勾结”，难以截然分开，若见患者神识昏蒙、分泌物秽浊、舌苔白厚而垢腻，则须考虑浊邪的可能[2]。对于浊邪，一般化湿药恐难以奏效，且浊邪往往夹毒[3]，化浊之药人人皆知，但解毒之药往往为人所疏忽。治浊之法，当效法吴又可之达原饮，用槟榔、厚朴、草果苦温燥湿化浊，同时辅以黄芩、甘草清热解毒。从达原饮方药组成来看，燥湿化浊与清热解毒并举，但后人往往注重化浊，而忽视解毒，且历版方剂学教材也只是认为黄芩为化湿药，而非解毒药[4]，实为憾事。故余临床每遇湿浊病人，多用甘露消毒丹加减治疗，尤其注重清热解毒治疗，用药多金银花、连翘、黄芩、白花蛇舌草、浙贝母等清热解毒类，疗效尚可。浊邪致病，临床表现变化多端。浊邪每易蒙蔽心窍，故可用石菖蒲、远志、郁金开窍化痰，湿浊易困脾胃，可用芳香化浊之法，如藿香、佩兰、苍术等。湿温之邪每每流连气分不解，且浊邪易夹毒，故可用金银花、连翘、黄芩等气分药以解毒透热泄邪。若湿浊重者，可酌情加用苏合香丸、玉枢丹、至宝丹、紫金锭等化浊开窍解毒之药，则其疗效更佳，但现今临床已少见报道。

2.3 适当滋阴与补液 湿温治疗历来有“三禁”之说[5]，即禁发汗、禁滋阴、禁苦寒攻下。因湿温初起，湿与热合，滋阴反而助长湿邪，故不当行此治疗。但以上均为相对而言，人有体质差异，病程有长有短，不可一概而论。临床上，对于“湿温”病人，发热病程较长，津随汗泄，每易伤津耗液，查其舌，则可见苔白厚而干，中有裂纹等湿浊未化，津液已伤之象。查其电解质，往往高钠低钾血症，须补水并纠正电解质失衡。故此时，滋阴已是必然，但不可过于滋腻，熟地黄、阿胶、当归、石斛当为禁忌之品，当选用甘寒养阴不助湿之物，如沙参、生地黄、芦根、天花粉之品。此外，还需遵叶天士“滋润药中加甘草，令甘守津还”之法，取甘草扶助胃气，胃气得复则自能生津布液。当然，在此当须注意的是，笔者以为不可以滋阴之法替代西医的补液及纠正电解质失衡的治疗。正如叶天士所言“救阴不在血，而在津与汗”。湿温病人，每多发热与汗出，津液多从汗泄，易导致电解质失衡，此时加强静脉补液及纠正电解质平衡乃对因治疗，可以迅速改变体内水液失衡的病理状态，因而起效更快，可以弥补中医在此方面的不足。

3 病案举隅

黄某，男，70岁。2016年4月10日患者因“右侧肢体偏瘫4年，嗜睡1周”入院。患者2012年4月突发失语，在湖北省人民医院诊断为脑干梗死，后遗留右侧偏瘫、饮水呛咳、吐词不利，间断服用阿司匹林治疗。近一周睡眠增多，呼之可应，可以对答，无发热、咳嗽，精神差，食少，大便3日未解，小便正常。既往有高血压病史20年，高血脂病史。否认糖尿病、冠心病、慢性肾脏病病史。查体：BP：169/92 mmHg,HR：84次/分，指脉氧98%；嗜睡，不完全混合性失语，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，双侧眼球活动自如，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右；右侧上下肢肌力2级，左侧上下肢肌力5级，肌张力可，腱反射对称，双侧病理征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及干性啰音，心律齐，腹部软，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。

患者入院后第三天出现昏睡，发热，体温升高达38.5摄氏度，无呕吐、抽搐，无咳嗽咳痰，大便仍未解，小便未见异常。入院辅助检查：血常规：12×109/L；糖化血红蛋白10.5%；血脂分析8项：总胆固醇6.04 mmol/L，甘油三酯2.65 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.79 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.37 mmol/L；血清降钙素原<0.05ug/L。心电图：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变。肺部CT：双肺炎性病变，双侧少量胸腔积液。头部MRI：脑干、双侧基底节区、双侧额顶枕及双侧半卵圆中心多发脑梗死，右侧基底节区病灶呈急性期表现，左侧枕顶叶病灶软化。血清淀粉样蛋白A<5.0 mg/L；C反应蛋白19.01 mg/L。痰液培养、血液细菌培养、咽拭培养、真菌涂片阴性。抗自身抗体、ENA8项、巨细胞病毒抗体、呼吸九项细菌病毒感染抗体检测、肥达反应、链球菌溶血素O测定、血液疟原虫检查、寄生虫抗体、梅毒、艾滋抗体、体液免疫、真菌葡聚糖测定均阴性。

患者发热临床考虑肺部感染可能性大，给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗3日，体温升高达39摄氏度。呼吸专科指导下先后使用莫西沙星、美罗培南、热毒宁、大扶康等抗感染治疗10日，患者持续发热，且发热呈朝轻暮重的特点。请临床药学部会诊，建议美罗培南1.0 g，静脉滴注，每日3次，氟康唑胶囊200 mg，口服，每日1次，联合替考拉宁0.2 g，静脉滴注，每日1次，连续治疗5日，患者仍持续发热。

患者发热不能用肺部感染解释，临床考虑发热待查。运用中医药治疗。现主要症状为发热，神昏嗜睡，大便稀溏，小便清，纳差。舌红苔白厚稍干，苔中黄有裂纹，脉滑数。中医辨证属湿热蕴结，热盛津伤。处以利湿化浊，滋阴生津，清热解毒的中药方：藿香10 g，豆蔻9 g，薏苡仁30 g，茵陈15 g，滑石20 g，石菖蒲12 g，酒黄芩10 g，连翘10 g，浙贝母10 g，南沙参20 g，麦冬10 g，生地黄10 g，白花蛇舌草30 g，金银花20 g，陈皮6 g，甘草6 g，泽泻10 g，茯苓20 g。颗粒剂，3剂，每日1剂，分3次服用。

服中药后患者体温开始呈下降趋势，结合舌脉，守4月26日中药处方，去白花蛇舌草，加苍术苦温燥湿，党参补虚扶正。颗粒剂，4剂，日1剂，分3次服用。

5月3日，患者热退，精神好转，神清，无咳嗽、咳痰，饮食增加，大便通畅，小便调。继观3天，5月6日患者病情好转出院。

按：患者因再发脑梗死入院，入院后第3天出现发热，结合血常规及肺部CT，考虑肺部感染，给予抗感染治疗，先后用头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、美罗培南抗感染治疗，抗生素逐步升级，患者持续发热不退。痰细菌培养及血液培养均阴性。风湿、自身免疫、结核、寄生虫、肿瘤及EB病毒检查阴性，临床未找到确切原因。为排除药物性发热，停用抗生素一天，体温反而升高，在呼吸科及药学部会诊指导下联合美罗培南、替考拉宁、大扶康抗感染，患者发热仍然没有控制。

临床考虑为不明原因发热，予以中药调理。患者持续发热近半月，且朝轻暮重，病程缠绵不愈。查其舌见白厚腻苔稍干，中部稍黄，且有裂纹；切其脉数略滑。中医可以将其归属“湿温”。舌苔白多黄少，系湿重于热；苔干伴有裂纹，示其湿浊未化，胃津已伤。湿浊下注，则大便稀溏；湿热上蒙心窍，则嗜睡昏蒙；脉滑数亦为湿热之征。故方用甘露消毒丹合增液汤加减治疗，治以利湿化浊，滋阴生津，并加强清热解毒作用。3剂之后，热退神清，说明方已中的。查其舌象，舌淡苔白厚，中部黄苔渐清，热象渐减，寒湿之象趋于明显；切其脉，左脉由滑数转为细数，此其体虚显现之象。故守上方，去寒凉之白花蛇舌草，加苦温之苍术，并加党参扶助正气。服药期间，热邪未复，神志渐清，食欲转佳，大便渐正常，舌苔渐薄，以上均为湿浊渐去之象，病情趋于稳定。本案患者为脑梗死再发，必有血瘀，但西药已予抗血小板聚集、改善循环治疗(类似中药活血化瘀)，故处方中未加活血化瘀药。

[1] 王震河.浅论中医湿温证治[J].现代医药卫生，2003，19(3):315-316.

[2] 赵进喜，庞博.中医学“浊”的涵义及其临床意义[J].中医杂志，2009，50(7)：581-584.

[3] 徐伟超，贾蕊，李欣，等.浊毒病机理论探微[J].新中医，2015，47(9)：1-3.

[4] 谢鸣，周然.方剂学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012:106.

[5] 杨宇，马健.温病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014:230.

1.湖北省武汉市第一医院神经内科(武汉 430022)；2.湖北中医药大学中医临学院(武汉 430061)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.008

1003-8914(2016)-24-3554-03

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