经皮膀胱穿刺弹道碎石与经尿道膀胱碎石治疗小儿膀胱结石临床对照研究

冯勋强

(山东省菏泽市立医院小儿外科， 山东 菏泽 274000)



经皮膀胱穿刺弹道碎石与经尿道膀胱碎石治疗小儿膀胱结石临床对照研究

冯勋强

(山东省菏泽市立医院小儿外科， 山东 菏泽 274000)

【摘 要】目的:探讨小儿膀胱结石治疗中经皮膀胱穿刺造瘘弹道碎石术与经尿道膀胱碎石取石术治疗的临床疗效与安全性。方法:选取2013年至2015年我院收治的膀胱结石患儿40例，随机分为两组，研究组选择经皮膀胱穿刺弹道碎石术，对照组选择经尿道膀胱碎石术。结果:研究组患儿一次手术清除率明显高于对照组，手术时间相比对照组明显缩短，术后并发症发生率明显低于对照组。结论:经皮膀胱穿刺弹道碎石术具有良好的临床效果，结石清除率高且无明显并发症，微创性较好，是小儿膀胱结石治疗的有效治疗术式。

【关键词】经皮膀胱穿刺弹道碎石； 经尿道膀胱碎石； 小儿膀胱结石

膀胱结石是泌尿外科最为常见的疾病，体积较小的结石可能引发剧烈疼痛、尿血，体积较大的结石可能导致患者排尿困难，甚至导致肾脏积水影响肾功能[1]。当前膀胱结石的最常见治疗方法为经尿道膀胱碎石取石术，但是由于小儿膀胱结石患者的尿道直径较小，经尿道术式容易引发尿道损伤[2]。在现代医疗技术的支持下，经皮膀胱穿刺弹道碎石术的技术逐渐成熟，已经有替代传统术式的趋势。本次临床研究以经皮膀胱穿刺弹道碎石术与经尿道膀胱碎石取石术对照研究，探讨小儿膀胱结石的最佳术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2013年1月至2015年8月住院治疗的膀胱结石患儿40例，均为男性，主要临床主诉包括排尿中断、排尿费力、尿血、尿痛、小儿哭闹不止、躁动不安、以手扯阴茎等。所有患儿均在入院后行X射线腹部平片扫描、B型超声等检查确诊为膀胱结石，排除存在尿道狭窄、尿道憩室、膀胱急性感染等合并症的患儿。所有患儿家长均签署知情同意书。将选取患儿以随机数字表法平均分为两组，研究组患儿选择经皮膀胱穿刺弹道碎石术，对照组患儿选择经尿道膀胱碎石取石术治疗。研究组患儿20例，年龄2~12岁，平均(7.51±2.67)岁，结石直径0.7 ~ 3.8cm，平均(1.96±0.21)cm，其中多发结石患儿8例，合并包茎患儿9例。对照组患儿20例，年龄3~13岁，平均(8.17 ±2.71)岁，结石直径0.6~3.6cm，平均(1.88±0.23)cm，其中多发结石患儿9例，合并包茎患儿7例。两组患儿一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法:两组患儿均在手术治疗前进行预防性抗炎症治疗3~4d。两组患儿均根据具体病情以及年龄，选择基础麻醉联合局部麻醉或者静脉复合麻醉。

1.2.1 经尿道膀胱碎石取石术:体位选择为膀胱截石位。首先以膀胱镜插入尿道，确定结石的具体位置、数量以及尺寸，同时观察是否存在膀胱粘连以及膀胱肿瘤，确定膀胱结构、输尿管开口以及尿道状况，如果患儿为后尿道结石，先将结石推入膀胱之后再完成探查。以F8~F14号碎石钳，在膀胱充盈的状况下，在膀胱镜引导下夹住结石，将其夹碎后以灌注泵冲洗。在碎石冲洗后对碎石情况进行复查，通过经尿道膀胱镜确定是否存在结石残余，留置尿管25d，术后持续抗菌药物7~14d。

1.2.2 经皮膀胱穿刺弹道碎石术:体位选择均为平卧位。首先经尿道插入导尿管，型号选择为F8~F14，留置导尿管，以适量的生理盐水注入确保膀胱处在充盈状态。在耻骨上方约1~2cm的位置，以穿刺针进行穿刺，在进入空腔之后将针芯拔出，可以看到尿液流出，之后将探路的导丝穿入膀胱，在皮肤上做1cm左右的切口，以型号为F6~8的筋膜扩张器进行扩张，逐渐扩张至F16或F18号，留置塑料薄鞘，建立碎石通道。之后以肾镜经过通道进入膀胱，以灌注泵冲洗确保术野清晰，以后以薄鞘将结石压住。以气压弹道碎石机从结石边缘将其击碎，之后以灌注泵通过高压水流冲出碎石，反复碎石并冲洗，直至将碎石排净。术后留置膀胱造瘘管。在术后1 ~ 3d后如果导尿管引流较为顺畅，尿液颜色变清，可拔出膀胱造瘘管。在术后4~6d病情稳定之后，拔出导尿管。

1.3 观察指标[3]:统计两组患者一次手术治疗的结石清除率，记录手术时间以及术后并发症情况。

1.4 统计学方法:本组数据采用SPSS15.0软件包进行处理，一次结石清除率与术后并发症发生率比较采用Fisher精确概率法，手术持续时间采用±s表示，组间比较进行两独立样本t检验，均以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 一次结石清除比较:研究组患儿选择经皮膀胱穿刺造瘘弹道碎石术，一次结石清除率为100% (20/ 20)，对照组患儿选择经尿道输尿管镜下碎石取石术，一次结石清除率为75%(15/20)。研究组患儿一次结石清除率明显高于对照组(P<0.05)。

2.2 手术时间比较:研究组患儿手术时间为30 ~ 50min，平均(39.45±11.27)min，对照组患儿手术时间为70~110min，平均(77.28±10.46)min。研究组患儿手术时间相比对照组患儿显著缩短(t= 12.2151，P<0. 05)。

2.3 并发症比较:研究组患儿不存在术中出血以及肠道损伤等并发症，术后也不存在感染、发热、尿血的病例，复查结石取净，并发症发生率为0%(0/20)，对照组患儿5例复查存在残余结石，4例患儿术后存在一定程度的尿道损伤以及尿血状况，并发症发生率为20%(4/20)。研究组患儿并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

膀胱结石是泌尿系统常见的疾病，而小儿膀胱结石也是多发性疾病，在男性儿童中更为常见。有临床研究报道，小儿膀胱结石在整体泌尿系统结石中所占的比例高达5%[4]。而小儿膀胱结石的发病原因可能为饮食结构中蛋白含量较低或者营养不良。也存在部分患儿是由于上尿路结石中较为细碎的经尿液引导向下排出进入膀胱，逐渐增大而形成。还存在少量患儿的膀胱结石时由于下尿路梗阻而引发，致病因素包括膀胱内存在异物、包茎引发排尿不畅等[5]。当前临床治疗中，小儿膀胱结石的主要治疗方法为经皮膀胱穿刺造瘘碎石或者经尿道膀胱碎石两种。由于男童的尿道较为窄小而性状细长，较大的结石无法直接经由尿道排出，在经尿道术式击碎结石并排出的过程中，操作时间较长同时也需要反复操作。这样过多的尿道侵入性操作可能导致尿道损伤、尿道水肿以及尿道狭窄等并发症的发生。而同时手术治疗过程中需要经尿道向膀胱内灌注生理盐水，由于手术操作的路线较长，而膀胱内压力控制较为困难，手术视野清晰度较低，可能对膀胱造成严重的损伤甚至导致膀胱破裂。在碎石完成后结石排出较为困难，容易导致结石排出不净或者结石复发。

经皮膀胱造口术造瘘碎石术需要通过皮肤及膀胱黏膜穿刺，但术后1~3d后输尿管引流顺畅之后即可拔出，不存在长期的影响。而在膀胱碎石操作中，由于经由输尿管留置注水充盈膀胱，在膀胱穿刺过程中操作较为容易，同时碎石通道建立难度也较低。经皮穿刺方式的手术路线较短，能够以垂直的角度完成碎石取石，操作较为简单，还不会存在残留结石，在有效缩短手术时间的基础上提高了结石的一次手术清除率[6]。本次临床研究中，研究组患儿一次手术清除率为100%，手术时间平均不足40min，相比对照组均具有明显的优势。碎石操作中，灌注液经由内镜的一侧泵注输入，之后经由内镜的另外一侧流出，同时冲出击碎后的结石，能够在确保术野清晰的同时简化操作方式，缩短手术时间也减少了对膀胱造成过多的损害。本次临床研究中研究组患儿未发生任何术中或术后并发症，发生率相比对照组明显降低。可以说经皮光管穿刺气压弹道碎石术具有明显的优势，首先，经皮输尿管镜气压弹道碎石术是上世纪90年代开始出现的新型腔内碎石术，仅对皮肤以及黏膜造成轻微的短时间损害，可能存在水肿或轻度出血，但不会造成长期的影响。其次，小儿膀胱的位置相对较高，在充盈膀胱之后，腹膜位置上次，降低穿刺难度的同时还能够确保腹腔不被刺穿。再次，在输尿管镜引导下以薄鞘固定结石，能够确保结石位置为膀胱底部，通过垂直碎石的方式，简化术式并提高碎石的可靠度。

【参考文献】

[1] 胡青林，刘松，刁磊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗复杂性肾结石疗效分析[J].中华全科医学，2011，9(10):1562 ~1563.

[2] 李文辉，张伟，马文强，等.经尿道输尿管镜下第三代碎石清石系统治疗婴儿膀胱结石及尿道结石合并急性尿潴留[J].中华泌尿外科杂志，2008，23(11):733~735.

[3] 康厚彬，何秉勋，朱智虎，等.微创经皮膀胱穿刺气压弹道碎石治疗小儿膀胱结石的临床分析[J].海南医学，2012，23(2):69~70.

[4] 方亮，李炯明，刘建和，等.微通道经皮膀胱取石术治疗小儿膀胱结石(附16例报告)[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版)，2010，4(2):119~121.

[5] 李柏均.经皮膀胱输尿管镜弹道碎石治疗男性小儿尿道膀胱结石的疗效观察[J].医学综述，2011，17(8):1272~ 1273.

[6] 秦菊芳，吴雅荣.腹腔镜胆囊切除胆道探查术和传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].河北医学，2015，21(12):2004~2006.

Clinical Study of Percutaneous Bladder Puncture Ballistic Lithotripsy and Transurethral Bladder Lithotipsy for Treatment of Children with Bladder Calculi

FENG Xunqiang
(Heze Municipal Hospital Pediatric Surgery，Heze Shandong 274000，China)

Abstract :Objective:To observe the clinical efficacy and safety of percutaneous bladder puncture colostomy ballistic lithotripsy and transurethral bladder lithotripsy for the treatment of children with blader caluli. Methods:40 cases with bladder stones in our hospital from 2013 to 2015 were selected and randomly divided into two groups: reaserch group and control group. The patients in research group adoptes percutaneous bladder puncture ballistic lithotripsy，while those in the control group used transurethral bladder lithotripsy. Results:The clearance rate in research group was significantly higher than that in control group，the operation time was obviously shorter，and the incidence of postoperative complications was lower.Conclusion:Percutaneous bladder puncture ballistic lithotripsy showed good clinical effect，high clearance rate of stone without obvious complications，and minimal invasion. It is an effective treatment of clildren with bladder calculi.

【Key words】Percutaneous bladder puncture ballistic lithotripsy； Transurethral bladder lithotripsy；book=373,ebook=25Children with bladder calculi

【基金项目】山东省科技攻关课题，(编号:2013GG2342031)

【文章编号】1006-6233(2016)03-0372-03

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.008