郭立中从温潜论治血证验案3则

王珊珊 朱琳 吴其晶



郭立中从温潜论治血证验案3则

王珊珊 朱琳 吴其晶

对于火热引起的出血，辨证的关键在于辨识火热之真假。郭立中教授在长期的临床实践中发现辨别真寒假热性出血的要点，包括出血的色泽、寒热相矛盾的证候、舌脉、患者的体质状况、发病诱因、治疗经过等方面，治疗上皆以温肾潜阳为大法，取效甚捷，兹选介这方面验案3则。

温潜法； 出血； 真寒假热

对于出血的认识，历代医家都强调血证因于热者多，宋代严用和在《济生方·血病门》云“夫血之妄行也，未有不因热之所发”，《景岳全书·血证》有云“凡治血证，须知其要。而血动之，惟火惟气耳”。气有盛衰，“气有余便是火”，火有虚实，火也有真假，假火属于虚火范畴，乃阳虚火浮或称真寒假热，根据虚火浮越的部位又有上窍出血、皮肤出血、下部出血等不同。

郭立中教授系南京中医药大学中医内科急难症研究所所长，临床上常从温潜论治阳虚阴盛，或格阳上浮，或格阳外越，或格阳下陷诸证所导致的各种急慢性疾病。扶阳学派鼻祖郑钦安所著《医理真传·卷二》中提到：“阳气若伤，群阴即起，阴气过盛，即能逼出元阳，元阳上奔，即随人身之脏腑、经络虚处便发。”［1］阳虚生内寒，阴寒过盛至一定程度便会逼出肾中真火，又称“龙火”，浮越的龙火往往出现在脏腑、经络虚处，故有上浮、外越、下陷等不同见证，治疗上皆可以温肾散寒、潜龙归海为大法。兹选从温潜论治阳虚火浮所致的血证验案3则，以彰其验。

1 鼻衄案

患者，女，47岁，2013年8月23日初诊。主诉：鼻衄半月余。刻下：近半月来每天晨起鼻衄量多，始发于月经期生气发火。素体怕冷，小腹时有隐痛，汗常，口不干，喜温饮，纳寐可，二便调。末次月经：8月2日，量偏少，色常，经期多提前5～6日，痛经。舌淡红隐紫，边尖红，有齿印，苔白腻，脉细。诊断：鼻衄。证型：阳虚阴盛，格阳上浮。处方：制附片先煎2小时60 g、炮姜30 g、黄柏20 g、砂仁15 g、肉桂15 g、淫羊藿20 g、茜草15 g、生蒲黄包煎15 g、紫菀15 g、炙甘草5 g，7剂，水煎服，每天1剂，分2次温服，嘱下午3时和临睡前半小时服用。

2013年8月30日二诊：近2日鼻衄未作，昨日月经至，色可，量偏少，无痛经。舌淡红隐紫，边尖红，有齿印，苔白腻，脉细。上方改制附片先煎2小时75 g，加干姜30 g、木蝴蝶20 g，去茜草，14剂，服法同前。

药后随访三月患者鼻衄未再发作。

按 鼻衄在血证中较为常见，多为火热迫血妄行，一般多从肺热、胃热、肝火论治。此案患者鼻衄半月余，病程较短，属急性起病。病始于月经期生气动怒，平素月经多提前，舌边尖红，按常规辨证当属肝火上炎，木火刑金，灼伤鼻络，但细究之下，患者素体怕冷，口不干不欲饮，小腹时有隐痛，月经量少，痛经，舌淡红隐紫，边有齿印，苔白腻，脉细，似与肝火上炎相矛盾。仔细辨证属下焦寒盛，格阳上浮，伤及血络。患者年近七七，素体怕冷，小腹隐痛，月经量少，舌隐紫，乃肝肾阳虚，寒凝血滞之体，经期生气，激发龙雷之火上炎，遂形成上热下寒之势。郭师治以温肾散寒，导龙入海法。予四逆汤合封髓丹加减：四逆汤温肾散寒，改干姜为炮姜，炮姜入下焦散阴寒，又能止血；封髓丹潜阳归肾，肉桂引火归原，淫羊藿引阳入阴［2］；加生蒲黄、茜草化瘀止血，紫菀疏通肺络，兼有引药入经之妙［2］。诸药合用，除治疗鼻衄外，还可兼顾下次经潮，故二诊时鼻衄改善，痛经也有所好转。后随访三月，患者鼻衄未再发作，疗效巩固。

2 肌衄案

患者，女，23岁，2013年5月2日初诊。主诉：皮下反复出现紫癜5年余。现病史：5年前开始反复出现皮下出血点，现代医学诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，曾服激素治疗，现已停用。刻下：皮下反复出现出血点，近来前臂见小出血点，平素容易扁桃体发炎，口唇红赤，手心烫热，性急，口干，饮水多，喜热饮，饮不解渴，疲倦、乏力，易感冒，怕冷，经常熬夜。查血常规：血小板计数35×109/L。舌红苔薄白，尺脉虚浮。诊断：肌衄。证型：阳虚阴盛，格阳外浮。处方：制附片先煎2小时60 g、生姜50 g、炮姜15 g、炙甘草5 g、砂仁15 g、黄柏15 g、知母20 g、肉桂15 g、木蝴蝶20 g、淫羊藿20 g、紫菀15 g，14剂，水煎服，每天1剂，分2次温服，嘱下午3时和临睡前半小时服用。

2013年6月17日二诊：药后病情稳定，近来周身未见明显出血点，扁桃体未发炎，末次月经6月13日，经行时腹痛较前明显减轻，口干，饮水多，手心烫热，喜温饮，头昏易饥，时有胃胀，多梦。黯红苔薄舌，右寸关滑、左尺虚浮。上方改制附片先煎2小时75 g，加天麻15 g、杜仲20 g、生姜60 g、生黄柏20 g，14剂，服法同前。

2013年7月18日三诊：劳累后出现出血点1处，口干，饮水多，喜热饮，咽中有异物感，咯痰色黄，纳可，梦多，手心烫，易乏力，末次月经7月15日，腹痛症减。2013年7月17日，查血常规血小板计数62×109/L。舌红苔薄白，脉细滑。于初诊方加茯神15 g、浙贝母15 g，14剂，服法同前。

2014年11月3日再诊：前后共服药1年，2014年以来皮肤出血点几乎未出现，劳累后亦不出现，自觉稍有疲倦，舌红苔薄白，脉细。近日查血常规：血小板计数109×109/L。患者病情趋于稳定，改为温肾补血，养心安神法巩固治疗。处方：制附片先煎2小时75 g、生白术15 g、砂仁15 g、党参30 g、生黄芪30 g、当归15 g、茯神15 g、柏子仁15 g、炒酸枣仁15 g、淫羊藿20 g、干姜60 g、炙甘草5 g，14剂，服法同前。

按 特发性血小板减少性紫癜临床以皮肤紫斑、血小板低为主要临床表现，中医称之为“肌衄”“葡萄疫”，治疗多从血热妄行、阴虚火旺、气不摄血等方面下手。此患者症见反复出血、扁桃体炎症、口干、唇红、舌红，颇似一派肺胃热盛或血热之象，手心烫热、口干、脉虚又似阴虚火旺之征，但细察之，患者虽有口干却喜热饮，反复出血，手心烫热，却又怕冷、疲倦乏力，左尺脉虚浮等看似矛盾的症状，故当辨为肾阳下虚，阴寒内盛，逼阳外浮，迫血妄行。患者虽正值青年，但经常熬夜，暗伤肾阳，复加性急，易动龙雷之火，阳伤后阴寒内起，龙雷之火即易被逼上浮。肾阳下虚水液失于蒸腾出现口干但欲饮热水，阳虚生内寒则患者出现怕冷、经行腹痛，阳虚气弱又会出现疲倦乏力，肾阳虚卫外不固则易感冒，龙雷之火上浮，灼于咽喉，会出现咽喉肿痛、扁桃体发炎，炼液为痰，出现咯痰色黄，龙雷火外越肌肤，迫血妄行，出现反复皮下出血，每于劳累后发作，“阳气者，烦劳则张”，劳累是加重虚阳浮越的因素之一，尺脉虚浮，均是龙雷火浮越不潜的表现。治以温肾潜阳，纳气归肾，导龙入海法。予四逆汤合封髓丹加减，方中用四逆汤温补肾中之真阳，改干姜为生姜、炮姜同用，用生姜兼顾其卫表不和及中焦不适之证，为潜阳打通道路，炮姜止血，封髓丹潜阳归肾，导龙入海；更加知母滋阴降火、润燥止渴，肉桂引火归原，淫羊藿引阳入阴，茯神镇心安神，木蝴蝶利咽清肝润肺，紫菀活血疏络、润肺化痰，共奏火潜血安之功，不专止血而血止。患者本阳虚气弱之体，阴血化源不足；加之长期虚火浮越，耗伤精血津液，故后期以温肾补血法巩固疗效，经过1年的治疗，患者血小板上升至正常水平。

3 尿血案

患者，女，49岁，2013年3月28日初诊。主诉：肉眼血尿2月，镜下血尿3月余。既往史：去年9月出现肉眼血尿，在淮安人民医院诊断为“泌尿系结核”，予抗结核治疗后肉眼血尿消失，复查尿常规持续呈隐血阳性，在军区总院及省人民医院进一步诊治，考虑泌尿系感染，予抗生素、清热利湿中药治疗乏效。刻下：尿黄，尿灼热涩痛，尿频急，尿深黄，口干，饮水多，喜热饮，时发口疮，腰膝酸痛，局部怕冷，肢乏体倦。近查尿常规：隐血++，白细胞+，维生素C+，白细胞计数28/μL，鳞状上皮细胞21/μL，细菌++，黏液稀少。舌淡黯苔白腻水滑，脉虚浮。现代医学诊断：泌尿系感染。中医诊断：血尿。证型：阳虚阴盛，格阳下陷。处方：制附片先煎2小时60 g、干姜30 g、炙甘草5 g、砂仁15 g、黄柏15 g、知母20 g、肉桂15 g、淫羊藿20 g、木蝴蝶20 g、杜仲20 g、油松节20 g，14剂，水煎服，每天1剂，分2次温服，嘱下午3时和临睡前半小时服用。

2013年4月25日二诊：药后尿频好转，尿灼热感减缓，口干改善，口疮未发，腰酸痛减轻，仍显疲倦，四肢乏力，膝盖时痛，胃口欠佳，手足肿胀。2013年4月25日查尿常规：隐血阴性，尿胆原弱阳性，余无异常。舌淡黯苔白腻水滑，脉虚浮。上方加生姜30 g、怀牛膝15 g、天仙藤20 g，14剂，服法同前。

按 患者曾有泌尿系结核病史，结核病多属于正虚感邪所致的疾病，一般从阴虚考虑者多。患者尿灼热涩痛，尿频急，尿深黄，口干，按常规辨证当属下焦湿热，损伤阴络导致的血尿。但舌淡黯、苔白腻水润、脉虚浮，腰膝酸痛怕冷，肢乏体倦，乃属脾肾阳虚、寒湿内盛之体，故而辨证属真阳下虚，阴寒内盛，格阳下陷，灼伤血络。患者处七七之年，有泌尿系结核病史，本为正虚之体，又先后经抗结核、抗生素、清热利湿中药等克伐、寒凉的治疗，损伤脾肾阳气，形成阳虚阴盛、格阳下陷之势，致膀胱气化不行，因而出现尿频、尿急的临床表现。格阳下陷便会出现尿灼热涩痛、尿深黄等，膀胱气化不利，水湿内阻，津不上承，故口干多饮，但欲饮热。“阳气者，精则养神”，虚则养神不精，故精神倦怠、四肢乏力，郭师仍予四逆汤和封髓丹加减，温肾纳气，收敛下陷之虚火；知母、肉桂、黄柏相合为滋肾通关丸，能滋肾化气，助膀胱气化之功。患者腰膝酸痛，加用杜仲、油松节平补肝肾，祛湿通络，兼顾它症，《神农本草经》提到杜仲能“除阴下痒湿，小便余沥”，发挥一药多用之功。二诊时尿隐血转阴，临床表现减轻。笔者认为患者所患痼疾及治疗经过不容忽视，这些都会促成患者的体质状态，临床上务必要结合患者体质辨证用药，阳虚体质者，出现热证就需要辨别热之真假。

4 结语

此三例出血病案虽均为阳虚阴盛，逼阳外出，伤及血络引起的出血，都可以温肾潜阳为大法，但逼阳外出有格阳于上、格阳于外、格阳下陷的差异，具体而言有病位、相关的病变脏腑、兼夹病理因素等不同，如上部出血与肝、肺、胃关系较密切，肝经气火上逆，肺胃下降不及都会成为诱发和加重因素，上部出血与风、燥等病理因素也相关，临床上还需针对这些特点选用药物，如木蝴蝶、紫苑降肺润燥，茜草凉血清肝，在治疗上部出血时常常配合使用，皮肤出血与上部出血类似，下部出血还需考虑脾失统摄、肾失封藏和湿邪等因素。故即使病机相似，用药也同中有异，体现了中医学“异病同治，同病异治”的特点。

对于出血因于火者，辨证的关键在于辨别火之虚实，火之真假，如何甄别假火，郑钦安在《医理真传》中提到“无论一切上中下部诸病，不问男妇、老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛、目肿口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中”［1］。具体而言，假火引起的出血血色多为黯红或不鲜或色多娇嫩，出血同时也可见其他火热征象，但必出现与之矛盾的阴证证候，阴证证候以口不渴或口喜热饮、恶寒二症最为特异，热证中如出现口喜热饮或口不渴，喜温怕冷，其热必为假热；除症状外，舌质淡胖、舌苔水润，以及左尺脉虚浮或弱或沉细或无根，均是阳虚阴寒的特异性舌脉；假火引起的出血使用清热泻火、凉血止血之品往往会出现病情加重或暂时血止，移时反复等情况；假火引起的出血通常在劳累、受凉、情绪激动后加重；此类患者本身多为阳虚体质或长期有损阳而不自知的因素，或有伤阳耗气的慢性疾病等。

治疗上使用大剂量制附子，郭师遵吴鞠通“治下焦如权，非重不沉”之意，附子如不用大剂量则无法直达下焦破除阴寒，扭转阴盛格阳之势，且制附子久煎至少达两小时，其毒性成分乌头碱已被破坏，经临床长期使用观察未发现任何毒副反应，在辨证准确的前提下可以放心使用。

［1］ 清·郑钦安.中医火神派三书—医理真传［M］.北京：学苑出版社，2007：44，115.

［2］ 卢崇汉.卢氏药物配合阐述［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2012：13，44.

（本文编辑：董历华）

R255.7

A doi：10.3969/j.issn.1674-1749.2016.08.027

国家“十二五”科技支撑计划（2013BAI02B08）

210029 南京中医药大学第一临床医学院［王珊珊（博士研究生）、吴其晶（硕士研究生）］；苏州市中西医结合医院（朱琳）

王珊珊（1989-），女，2014级在读博士研究生。研究方向：名老中医经验传承及疑难杂症规律研究。E-mail：shanney820 @163.com

（2015-12-26）