COPD合并营养不良状况的相关研究进展*

陆　梅　李泽庚,　朱　洁,2　童佳兵



COPD合并营养不良状况的相关研究进展*

陆梅1李泽庚1,3朱洁1,2童佳兵3

1.安徽中医药大学(合肥 230038)；2. 湖北中医药大学(武汉 430065)；3.安徽中医药大学第一附属医院(合肥 230031)

摘要：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球多发病，对患者的健康和生活质量有严重的危害。COPD存在多种并发症，营养不良是其临床常见并发症之一，对患者的生活质量及预后有很大的影响。现就慢性阻塞性肺疾病合并营养不良状况的临床评价、发生机制和影响等方面综述，以期为临床提供参考。

关键词：慢性阻塞性肺疾病(COPD)；营养不良；研究进展

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以持续的进行性发展的气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病[1]。据“全球疾病负担研究项(The Global Burden of Disease Study)”估计，2020年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。营养不良作为COPD常见的临床并发症之一，伴随COPD气道阻塞的严重程度，发病率逐步升高。本文就COPD合并营养不良状况的发病率、临床评价、发生机制和影响等方面综述。

1　COPD合并营养不良的发病率

营养不良是COPD最常见的并发症之一，早在20世纪80年代，COPD合并营养不良状况的高发生率就已经引起学者的关注，近年来，越来越多的学者开始投入研究营养状况在COPD的病程发展中所起到的作用。研究调查发现，COPD患者气道阻塞程度越严重，营养不良的发生率就越高[2]。周敏等研究发现，门诊患者中有1/4伴有营养不良，住院治疗的COPD患者中有一半存在营养不良状况，而在急性加重期并出现呼吸衰竭时，60%都存在机体营养不良[3]。Gupta等调查研究了106例住院治疗的COPD患者，数据显示存在营养不良状况的患者占83%的高比例，而COPD伴营养不良的患者中约有72%为中度营养不良，28%为重度营养不良[4]。近期研究显示，COPD患者营养不良的发生率为25%～50%，同时25%～30%合并中度至重度的其他疾病[5]。

2　COPD合并营养不良的评价

COPD 患者合并营养不良会影响机体的各个组织和系统，并最终影响到预后。因此COPD患者合并营养不良的评价指标对临床具有指导意义。

2.1体重指数(BMI)BMI是反映营养不良的重要指标，低BMI是COPD患者死亡率增加的危险因素。BMI=体重(kg)/身高(m)2，其数值很好的反映了人体的营养状况，并消除了不同人身高对体重的影响。根据亚洲人体质特征，现认为BMI值小于18.5 kg/m2为营养不良，BMI大于等于28.0 kg/m2为肥胖[6]。Lainscak 等回顾性调查了968名住院的COPD患者，并持续随访三年，期间共死亡426名，其中BMI在25.09～26.55kg/m2的患者死亡率最低，分析结果表明，BMI每增加1 kg/m2，相应的病死率下降5%[7]。

2.2理想体质量百分数(IBM%)近年研究表明，IBW%与COPD患者的营养不良状况呈明显正相关，是衡量COPD患者营养状况的较好指标，能有效地反映COPD患者的营养不良状况[8]。

2.3三大营养物质营养不良患者均伴有能量代谢紊乱，具体表现为糖代谢异常，脂肪氧化供能的增加和蛋白质供能的减少。①慢性阻塞性肺疾病患者随着年龄增长，糖代谢异常发病率增高，在急性加重期高达24.7%，多数慢性阻塞性肺疾病患者存在胰岛素抵抗[9,10]。②血清脂质包括胆固醇、甘油三酯、磷脂和游离脂肪酸，其检测除了可作为脂质代谢紊乱及有关疾病的诊断指标外，还可协助诊断营养不良；特别是甘油三酯，是机体恒定供能的来源，其减低可见于营养不良。COPD患者并发能量代谢紊乱，其严重程度分级与血糖血脂等相关指标的水平呈明显正相关，Pearson研究分析结果也表明，COPD严重程度分级与空腹/餐后2h血糖、甘油三酯及低密度脂蛋白均呈正相关[11]。③血清总蛋白主要包括白蛋白和球蛋白，血清白蛋白浓度是反映患者营养状态的一个敏感指标，可直接反映机体的营养状况，血清白蛋白显著降低表明患者的营养状况已经达到一定的严重程度。COPD患者机体能量消耗增多，代谢增加，而摄入量不增加反而减少，造成能量供不应求现象，长期如此易形成“蛋白-能量不足型”营养障碍，临床上患者出现内脏及血清蛋白降低，血清中的支链氨基酸是正常人的三分之二甚至二分之一，相应出现体重指数下降，皮下脂肪减少。

2.4甲状腺素甲状腺素可以加速生长、影响分化，还能增加机体的基础代谢率和耗氧量等，可以说对机体的所有细胞内反应均有影响。甲状腺主要分泌的是T3、T4，其中T4分泌量占90%以上，T3只占很少一部分，但是T3的生物活性却是T4的五到六倍，因此T3是甲状腺生理活性的主要发挥者。甲状腺素参与调节蛋白质的生物合成，目前研究认为T3进入细胞核后，与甲状腺素靶细胞核染色质非蛋白结合，进而活化基因，促进蛋白质转录。此外，T3可以促进蛋白质及各种酶的形成，因为它可以通过增加核糖核酸(RNA)聚合酶的活性来增加RNA的合成[12]。已有研究结果显示，COPD患者营养状况与机体甲状腺激素水平呈正相关相关[13]。COPD患者在严重缺氧和二氧化碳潴留及急性感染情况下，组织代谢环境受到影响，合成氨基酸的营养和能量缺乏，甲状腺素合成下降，蛋白质合成减少、消耗增加，甲状腺素结合球蛋白(TBG) 减低，致使血清 T3、T4的总含量下降[14]。

3　COPD合并营养不良的发生机制

3.1能量消耗增加正常情况下，通气功能越差，呼吸耗能越多，COPD患者因气道阻力增加，肺组织弹性降低，呼吸所消耗的能量也相应增多，临床上COPD患者每日的呼吸耗能是正常人的10倍左右。患者能量摄入不变时，呼吸耗能的增加，直接影响了机体其他方面的能量需要不足，造成能量负平衡，引起全身营养不良。多数研究均表明COPD患者的静息能量消耗(REE) 明显高于正常人。这可能是由于COPD患者肺脏过度充气，使得膈肌位置下移，收缩效率减低，另一方面因气道阻力增加，胸腔的有效顺应性降低，造成患者呼吸效率降低、呼吸负荷增大而呼吸做功增加，因此患者的静息能量消耗增加。COPD患者全天总能量消耗(TEE)也增加。

3.2机体分解代谢增加由于感染时机体处于高分解的应激状态，脂肪分解受到抑制，蛋白质不断分解，细胞内的葡萄糖利用率不高，引起机体内分泌紊乱,能量消耗和尿素氮排出量显著增加，负氮平衡加剧。另外，COPD患者急性加重期时体内存在多种炎症因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素6、白三烯等都可增加蛋白质分解，从而导致或加重营养不良状况。COPD患者生活中的咳嗽排痰现象也是导致其营养不良的一个因素。有研究显示，为COPD患者进行机械通气治疗，其排出痰液中的含氮量为(0.4±0.2) g/d，量多者可达0.7 g/d，痰液中丢失的蛋白质含量大约为4.3 g/d[15]。

3.3营养摄入减少COPD患者因肺心病、高碳酸血症及胃肠道淤血等因素的影响，使其食欲下降、消化功能减弱从而导致食物摄入减少；COPD患者由于呼吸气促等原因，吞咽咀嚼困难，进食时相对加重了缺氧，进而加重低氧血症，据观察了解，COPD患者进食10 min血氧饱和度下降10%-20%。此外，COPD患者因呼吸困难习惯张口呼吸或接受氧疗都会引起口咽干燥，也会影响患者食欲。还会因呼吸不畅导致活动不利，不能维持良好的进食姿势而影响食物摄入量。

3.4胃肠道功能受损①COPD患者因长期进行性发展的肺气肿导致肺残气量过大，引起肺过度充气挤压两侧膈肌迫使膈肌位置下移，导致胃部体积变小，相应胃容量减小；②长期慢性缺氧引起低氧血症、二氧化碳潴留及肺动脉高压，引发胃肠道淤血、肿胀，从而影响了胃肠道消化、吸收功能[16]；③COPD 患者常发生感染和胸闷气短，需要反复使用光谱抗生素、茶碱类药物及支气管扩张剂缓解症状，长期使用这些药物容易引起胃肠道黏膜屏障的受损伤、肠道菌群失调，从而使胃肠道消化吸收功能降低。

3.5血清瘦素水平的影响瘦素是一种由ob基因编码翻译的产物，它可以促进糖和脂肪的代谢，同时将体内脂肪含量告知大脑，以这种方式来控制能量摄入和增加消耗，其在血中浓度代表机体脂肪所含比例[17]。研究显示，血清瘦素水平与COPD患者的感染炎症的程度及日常饮食有关[18]。COPD患者急性加重期的血清瘦素水平明显高于稳定期，其可能原因是急性加重期患者炎症感染的发生或加重，导致感染菌释放炎症因子和内毒素等促使瘦素mRNA上调，瘦素的分泌量增多，以及加重期患者饮食摄入减少，影响了血清瘦素的水平。一方面，瘦素能与COPD患者下丘脑瘦素受体结合，从而抑制神经肽Y，降低患者食欲并抑制脂肪的合成；另一方面，瘦素还能加快交感性兴奋向脂肪组织、肌肉和去甲肾上腺素等产热组织的传递，使机体代谢加快，产热增加[19]。COPD合并营养不良时，低水平的血清瘦素又会加大患者肺部的感染率，反复如此也会降低患者体质量。

4　总结

COPD患者因气道阻力增加、膈肌下移而致呼吸效率降低，呼吸做功耗能增加，而饮食摄入减少、体内能量物质利用率降低，导致能量负平衡，引起机体出现营养不良现象。反之，营养不良也会导致呼吸肌肉蛋白合成障碍，呼吸肌结构和功能都会受损，导致呼吸肌储备能力下降，加重呼吸衰竭。研究表明，COPD合并营养不良患者肺功能显著低于COPD非营养不良患者[20]。另外，营养不良会降低机体免疫系统功能，防御及自身修复能力下降，容易诱发或加重感染，加重COPD患者病情。营养不良与COPD病情进展相互影响，互为因果，形成恶性循环[21]。大多研究证明，合理的营养支持可以增强COPD患者呼吸肌耐力等生理功能，从而改善患者的肺通气状况，缓解临床症状，还能加强自身免疫力，减少肺脏感染率。有研究者在给营养不良的COPD患者的营养支持治疗中加入谷氨酰胺和精氨酸后显著减轻了其炎症反应，COPD患者的营养状况也得到改善[22]。对于长期营养不良的COPD患者在常规治疗的同时给予营养支持治疗，不仅可以增加体质量，升高血清白蛋白，提高机体抵抗力，还能增强呼吸肌能力，改善患者肺功能，减少急性住院次数，提高生活质量[23]。

综上所述，营养不良是COPD患者常见的临床症状之一，也是影响其预后的一个独立性危险因素。COPD患者合并营养不良状况最显著的特征就是体重下降、血液营养指标下降及免疫力下降加重感染。目前认为机体的过度能量消耗、高代谢以及患者本身摄入不足是COPD合并营养不良的主要原因，新近研究表明甲状腺素、血清瘦素以及炎症因子可能是患者营养状况下降的另一原因。因此，对COPD合并营养不良状况做深入的研究，明确其评价指标，探索其互为影响的机制，不仅可以改善患者的营养状况，提高患者的生活质量，对改善COPD患者的预后及指导临床治疗工作也有重大意义。

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*基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.81373598，81403308)

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.071

文章编号：1003-8914(2016)-02-0296-03

收稿日期：(本文校对：刘言言2014-01-19)